趙金波 盛青松

項(xiàng)城市中醫(yī)院，河南 項(xiàng)城 466200

腦出血指腦動脈破裂而引發(fā)的周圍組織局限性出血，是高發(fā)于中老年人群體的腦部疾?。?］，急性期腦出血具有較高的致殘率和致死率，對患者生命安全威脅較大。目前臨床多采用依達(dá)拉奉靜脈滴注治療，該藥物是一種腦保護(hù)劑，能夠清除游離自由基，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而改善患者腦部出血狀態(tài)，但臨床數(shù)據(jù)顯示單純應(yīng)用依達(dá)拉奉治療效果欠佳［2］。近年來，針對急性期腦出血患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療逐漸受到關(guān)注，腦出血屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，主要由氣血瘀阻、風(fēng)火相煽、痰濁蘊(yùn)內(nèi)等因素導(dǎo)致氣血逆亂于腦，進(jìn)而發(fā)病，治療應(yīng)以清熱利濕、祛瘀活血為主［3］。自擬清熱化瘀利水方是臨床經(jīng)驗(yàn)方，具有調(diào)理氣血、泄熱安神的功效。本研究采用自擬清熱化瘀利水方輔助治療急性期腦出血患者，并分析兩組患者腦血腫量、血液學(xué)指標(biāo)和神經(jīng)功能的變化，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年8月至2020年10月期間95例急性期腦出血患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。對照組47例，其中男/女為32/12；年齡52～70歲，平均（61.33±3.41）歲；發(fā)病至入院時(shí)間3～30h，平均（15.09±4.47）h；出血量38～110mL，平均（74.23±9.25）mL；出血部位：腦葉出血12例，丘腦出血9例，小腦出血6例，基底節(jié)出血20例。觀察組48例，其中男/女為32/13；年齡51～71歲，平均（61.42±3.31）歲；發(fā)病至入院時(shí)間2～32h，平均（15.39±4.43）h；出血量40～113mL，平均（75.03±9.06）mL；出血部位：腦葉出血11例，丘腦出血11例，小腦出血5例，基底節(jié)出血21例。兩組患者基線資料差異不明顯（P＞0.05），具有可比性。此項(xiàng)研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性期腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②經(jīng)CT或MRI檢查后確診；③均成功完成手術(shù)；④首次發(fā)??；⑤患者家屬簽定知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾??；②對所用藥物過敏；③存在硬膜下出血或腦疝者；④合并繼發(fā)性腦血管疾病；⑤中途退出研究。

1.2 方法 兩組患者均于入院后1h內(nèi)完成第1次顱腦CT、血常規(guī)、凝血分析等常規(guī)檢查，及時(shí)給予臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧、止血、降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡、保護(hù)腦神經(jīng)等基礎(chǔ)治療，積極預(yù)防感染，全病程進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，對患者血壓進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。對照組給予依達(dá)拉奉（南京長澳制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110010，規(guī)格：10mg：5mL）30mg溶于100mL生理鹽水，混合均勻后靜脈滴注，2次/d。觀察組聯(lián)合自擬清熱化瘀利水方治療。組方包括水牛角25g，三七、黃芩、牡丹皮、澤瀉、石菖蒲各15g，赤芍、天竺黃各12g，生牡蠣、川穹各10g，地龍、甘草各6g。以上藥物取清水500mL煎煮至300mL，1劑/d，早晚兩次分服，對于喪失自主吞咽能力的患者以鼻飼法灌注藥液。14d為1個(gè)療程，兩組患者均連續(xù)治療2個(gè)療程。于治療前1d和治療28d后，采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下肘前靜脈血，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）水平，經(jīng)硫代巴比妥酸法檢測患者體內(nèi)過氧化脂質(zhì)（LPO）水平。

1.3 評價(jià)指標(biāo)（1）神經(jīng)功能：于治療前1d和治療2個(gè)療程后，采用神經(jīng)功能缺損程度評分（NIHSS）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估患者神經(jīng)功能。NIHSS量表分值范圍0～42分，分值越低提示神經(jīng)功能越好；GCS量表分值范圍0～15分，分值越高患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好。（2）腦血腫量：于治療前1d和療程結(jié)束后，依據(jù)CT檢查結(jié)果對患者周圍水腫帶體積、血腫體積進(jìn)行精確計(jì)算。（3）血液學(xué)指標(biāo)：治療前1d和治療28d后的TNF-α、IL-6、CRP、NSE水平，LPO水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，數(shù)據(jù)分析采用t校驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能 觀察組治療后GCS評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者神經(jīng)功能對比（分，±s）

表1 兩組患者神經(jīng)功能對比（分，±s）

注：組內(nèi)治療前后比較，a P＜0.05

組別 n NIHSS GCS治療前 治療后 治療前 治療后對照組 47 31.05±5.23 19.68±4.22a 5.41±1.02 9.22±2.55a觀察組 48 30.95±5.16 11.26±3.23a 5.38±1.04 13.45±2.71a t 0.0938 10.9346 0.1419 7.8316 P 0.9255 0.0000 0.8875 0.0000

2.2 腦血腫量 觀察組治療后血腫體積、周圍水腫帶體積均低于對照組，差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腦血腫量對比（mL，±s）

表2 兩組患者腦血腫量對比（mL，±s）

注：組內(nèi)治療前后比較，b P＜0.05

組別 n 血腫體積 周圍水腫帶體積治療前 治療后 治療前 治療后對照組 47 21.15±3.23 14.68±2.22b 6.71±1.12 4.33±1.00b觀察組 48 21.10±3.16 10.26±2.23b 6.68±1.14 2.45±0.99b t 0.0763 9.6803 0.1294 9.2079 P 0.9394 0.0000 0.8974 0.0000

2.3 血液學(xué)指標(biāo) 觀察組治療后TNF-α、IL-6、CRP、NSE、LPO水平均低于對照組，差異顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血液學(xué)指標(biāo)對比（±s）

表3 兩組患者血液學(xué)指標(biāo)對比（±s）

注：組內(nèi)治療前后比較，c P＜0.05

組別 n TNF-α（pg/mL） IL-6（pg/mL） CRP（mg/L） NSE（μg/L） LPO(nmol/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 47 166.59±30.25 115.22±10.42c 36.59±6.85 23.15±4.10c 28.44±4.52 17.68±3.24c 7.88±1.54 6.01±0.94c 5.70±0.98 3.82±0.63c觀察組 48 168.25±31.44 98.25±9.65c 36.28±6.44 18.63±3.22c 28.58±4.32 10.55±2.96c 7.62±1.50 4.25±0.88c 5.67±0.95 2.58±0.59c t 0.2622 8.2382 0.2273 5.9828 0.1544 11.2022 0.8336 9.4232 0.1515 9.9042 P 0.7938 0.0000 0.8207 0.0000 0.8777 0.0000 0.4066 0.0000 0.8799 0.0000

3 討論

急性腦出血是臨床常見的危急重癥，其主要病理機(jī)制在于血液系統(tǒng)疾病、顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形等各種因素誘發(fā)的腦部血管病變，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病與氣血逆亂、痰濕壅盛、絡(luò)破血溢關(guān)系密切［5］。該病發(fā)病較急，病情進(jìn)展迅速，患者可出現(xiàn)惡心嘔吐、意識障礙、四肢癱瘓等癥狀，嚴(yán)重者可迅速昏迷，甚至死亡。目前臨床主要以西醫(yī)治療為主，其中依達(dá)拉奉的應(yīng)用能夠降低腦部血管損傷、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，控制患者病情進(jìn)展。單純應(yīng)用西藥治療雖有一定效果，但整體療效并不理想［6］。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療在醫(yī)學(xué)工作者和廣大患者群體中逐漸受到認(rèn)可，自擬清熱化瘀利水方具有撫逆亂、祛血瘀、消腫脹、調(diào)經(jīng)絡(luò)的作用，能夠保護(hù)腦部血管，改善患者腦部血液運(yùn)行狀態(tài)，降低患者腦部缺血性損傷，促進(jìn)血腫消除和壞死腦組織吸收，改善患者癥狀。

中醫(yī)學(xué)將腦出血?dú)w類為“中風(fēng)”“卒中”范疇，病機(jī)為臟腑失調(diào)、氣血逆亂、上犯于腦，導(dǎo)致腦部血液瘀阻，進(jìn)而引發(fā)腦出血［7］，故應(yīng)以化瘀活血為原則治療該病。腦出血后繼發(fā)水腫可壓迫周圍神經(jīng)，并誘發(fā)神經(jīng)炎癥反應(yīng)，由此可見消除腦部血腫有利于恢復(fù)患者神經(jīng)功能。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后GCS評分高于對照組，NIHSS評分、血腫體積、周圍水腫帶體積均低于對照組，提示自擬清熱化瘀利水方可有效消除腦部血腫，改善患者神經(jīng)功能。依達(dá)拉奉具有親脂性，可穿透血腦屏障清除對神經(jīng)細(xì)胞具有損傷作用的自由基［8］，改善腦部代謝狀態(tài)，減輕腦部血腫，保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。但單純使用依達(dá)拉奉效果難以達(dá)到預(yù)期水平。而自擬清熱化瘀利水方中以三七、水牛角、黃芩共為君藥，三七可活血化瘀，消除瘀滯，水牛角、黃芩可清熱、涼血，避免加重出血；川穹、赤芍、地龍、澤瀉、牡丹皮共為臣藥，川穹、地龍可活血通絡(luò)，赤芍、牡丹皮可清熱散瘀，澤瀉可利水泄熱；石菖蒲、天竺黃、生牡蠣共為佐藥，石菖蒲可安神醒竅，天竺黃可清新定驚，生牡蠣能益陰潛陽；甘草為使藥，可調(diào)和諸藥。諸藥配伍可達(dá)活血、消腫、清熱、散瘀之效，恢復(fù)腦部循環(huán)，改善腦組織血氧供應(yīng)水平，從而提高神經(jīng)功能。

患者血液中IL-6、CRP、TNF-α水平與炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)，NSE主要存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)，可隨腦出血進(jìn)入外周循環(huán)，LPO為自由基反應(yīng)的主要產(chǎn)物［9］。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后TNF-α、IL-6、CRP、NSE、LPO水平均低于對照組，提示依達(dá)拉奉聯(lián)合自擬清熱化瘀利水方可有效改善患者血液學(xué)指標(biāo)。依達(dá)拉奉可清除腦部活性氧和自由基，從而降低LPO水平，避免腦組織出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，防止NSE大量釋放，同時(shí)抑制炎癥因子聚集，從而降低IL-6、CRP、TNF-α水平?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表示，牡丹皮、川穹、甘草等中藥材具有良好的抗氧化作用［10］，能夠減輕過量自由基對機(jī)體細(xì)胞的非特異性氧化損傷，從而降低LPO水平；黃芩、水牛角可瀉火解毒，抑制炎性因子釋放，減輕由IL-6、CRP、TNF-α等因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，避免腦組織損傷導(dǎo)致的NSE釋放量過高，從而進(jìn)一步改善血液學(xué)指標(biāo)。

綜上所述，針對急性期腦出血患者，依達(dá)拉奉聯(lián)合自擬清熱化瘀利水方療效確切，能夠消除腦部血腫，提高神經(jīng)功能，改善血液學(xué)指標(biāo)，值得臨床推廣應(yīng)用。不足之處是本研究樣本量不足，觀察時(shí)間較短，將于今后擴(kuò)大樣本量繼續(xù)深入研究。