婁宇軒 華楊 唐愿 孫勁禹 史倞 張海鋒

左心疾病相關肺動脈高壓(pulmonary hypertension due to left heart disease，PH-LHD)是一類由左心疾病所致肺血管結構或功能改變，引起肺血管阻力和肺動脈壓力升高的臨床綜合征[1]。根據(jù)血流動力學特點，PH-LHD屬于毛細血管后性肺高血壓，而毛細血管后性肺高血壓又包括單純毛細血管后性肺高血壓(isolated post-capillary pulmonary hypertension，IPC-PH)和混合性毛細血管后性肺高血壓(combined post- and pre-capillary pulmonary hypertension，CPC-PH)。Swan-Ganz漂浮導管檢查是肺動脈高壓(pulmonary hypertension，PH)診斷的金標準，雖屬于有創(chuàng)檢查，但操作簡單，并可直接測定血流動力學指標，對PH的分類診斷及治療有重要作用。

本研究通過對臨床資料的回顧分析，探討IPC-PH和CPC-PH患者的臨床特征，旨在加深臨床醫(yī)生對這類患者的認識，為毛細血管后性肺高血壓的臨床管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 對象

本研究為單中心回顧性研究，共納入我院2014年4月至2020年9月經(jīng)Swan-Ganz漂浮導管確診為毛細血管后性肺高血壓患者163例，根據(jù)血流動力學特征將其分為IPC-PH和CPC-PH兩組。診斷標準及分類標準根據(jù)中華醫(yī)學會心血管病學分會《中國肺高血壓診斷和治療指南2018》[2]。排除標準：患有腫瘤，有重大手術史、懷孕、哺乳和Ⅱ類以外其他原因引發(fā)的PH患者。本研究已獲我院臨床試驗倫理委員會批準，所有患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 臨床數(shù)據(jù)收集

記錄患者的年齡、性別、身高、體重、血壓、心率等一般資料。記錄禁食狀態(tài)下靜脈血液檢測的生化指標：B型鈉尿肽、血尿酸、血肌酐、尿素等。收集所有患者術前3 d內超聲心動圖檢查結果和Swan-Ganz漂浮導管檢查結果。

1.3 Swan-Ganz漂浮導管檢查

患者取平臥位，常規(guī)消毒術野后用利多卡因進行局部麻醉，穿刺右側股靜脈，并置入靜脈鞘管，然后沿鞘管送入J形導絲，在數(shù)字平板血管造影機的引導下將導絲送入下腔靜脈、右心房、右心室、主肺動脈。再放入Swan-Ganz漂浮導管并接上壓力套件，記錄壓力曲線并讀取肺動脈平均壓。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結果

163例毛細血管后性肺高血壓患者中，IPC-PH組72例(44.17%)，CPC-PH組91例(55.83%)。

2.1 兩組患者的一般資料比較

與CPC-PH組比較，IPC-PH組體重和三酰甘油均明顯增高(P均<0.05)，而血尿酸顯著降低(P<0.05)。兩組其余指標間的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

續(xù)表

2.2 兩組患者的超聲心動圖參數(shù)比較

與CPC-PH組比較，IPC-PH組主動脈根內徑增大更為明顯(P<0.05)，其余超聲心動圖指標間的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的超聲心動圖參數(shù)比較

2.3 兩組患者的Swan-Ganz漂浮導管參數(shù)比較

除心率、肺動脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure,PAWP)外，IPC-PH組患者肺動脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure,PAPs)、肺動脈舒張壓(pulmonary artery diastolic pressure,PAPd)、肺動脈平均壓(mean pulmonary artery pressure,PAPm)、肺血管阻力和跨肺壓差均明顯低于CPC-PH組(P均<0.01)，而心輸出量、每搏輸出量、心指數(shù)均顯著高于CPC-PH組(P均<0.01)。見表3。

表3 兩組患者的Swan-Ganz漂浮導管參數(shù)比較

3 討論

毛細血管后性肺高血壓診斷標準為PAWP>15 mmHg，PAPm≥25 mmHg，根據(jù)肺動脈舒張壓差(diastolic pressure gradient，DPG)和(或)肺血管阻力又可以分為IPC-PH和CPC-PH，其中IPC-PH診斷標準為PAWP>15 mmHg，PAPm>20 mmHg，DPG<7 mmHg和(或)肺血管阻力<3 Wood；CPC-PH診斷標準為PAWP>15 mmHg，PAPm>20 mmHg，DPG≥7 mmHg和(或)肺血管阻力≥3 Wood[3]。目前普遍認為各種類型的PH發(fā)病機制基本相似：包括肺血管收縮、肺血管內皮細胞功能受損和低氧致肺血管重構、原位血栓形成等，其中肺血管重構是PH的基本特征[4]。研究顯示，毛細血管后性肺高血壓患者由于左心收縮、舒張功能障礙和(或)左心瓣膜疾病引起左心充盈壓升高，肺靜脈回流受阻，肺靜脈壓力升高，從而繼發(fā)肺動脈壓力升高。在毛細血管后性肺高血壓早期，肺動脈壓升高僅與左心房壓升高有關，而跨肺壓差和肺血管阻力則處于正常或輕度升高水平。此時肺血管結構和功能基本正常，此階段或許可逆；當發(fā)生肺血管重構時，跨肺壓差和肺血管阻力會出現(xiàn)不可逆性持續(xù)升高[5]。肺血管重構貫穿于肺高壓疾病的發(fā)生發(fā)展過程，即使沒有明顯的臨床惡化跡象，肺血管和右心室重構仍然可能發(fā)生[6]，但目前尚缺乏有效的臨床預測指標來評估肺血管重構的發(fā)生發(fā)展過程[7]。

CARAVITA等[8]對2 513例毛細血管后性肺高血壓患者進行的一項Meta分析提示，DPG與肺血管阻力和患者生存率相關；隨著DPG和肺血管阻力的升高，患者的預后會越來越差。TAMPAKAKIS等[9]對約翰·霍普金斯醫(yī)院1 236例不明原因心肌病患者進行回顧性隊列研究，所有患者均行右心導管檢查，隨訪至患者死亡、心臟移植或研究結束(平均4.4年)，結果顯示肺血管阻力升高可預測患者的死亡(HR=1.11，P=0.002)。此外，當毛細血管后性肺高血壓患者發(fā)生急性左心衰竭時，CPC-PH和IPC-PH患者6個月病死率分別為48.3%和21.8%[10]，因此及時鑒別CPC-PH和IPC-PH至關重要。

Swan-Ganz漂浮導管檢查是診斷PH的金標準，肺血管阻力、肺動脈平均壓及心指數(shù)可反映右心血流動力學狀態(tài)及右心功能情況，是評估PH病情及預后的重要指標，并且肺高血壓患者進行Swan-Ganz漂浮導管檢查安全性好，據(jù)研究統(tǒng)計，并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.1%，死亡率僅為0.055%[11]。本研究共選取經(jīng)Swan-Ganz漂浮導管確診為毛細血管后性肺高血壓患者163例，根據(jù)血流動力學特征將其分為IPC-PH組(72例，44.17%)和CPC-PH組(91例，55.83%)。結果顯示兩組患者的超聲心動圖檢查僅主動脈根內徑間的差異有統(tǒng)計學意義；Swan-Ganz漂浮導管檢查結果提示，IPC-PH組與CPC-PH組患者的多種參數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步證實了Swan-Ganz漂浮導管對毛細血管后性肺高血壓的診斷價值。但鑒于單純血流動力學定義的局限性，未來的研究應著眼于開發(fā)生物標記物和其他非血流動力學診斷方法，以更準確地鑒別IPC-PH和CPC-PH。

本研究中Swan-Ganz漂浮導管檢查結果顯示，CPC-PH組的心輸出量、每搏輸出量、心指數(shù)明顯低于IPC-PH組，PAPm明顯高于IPC-PH組。這表明隨著肺血管病變程度不斷加重，肺動脈壓力也在逐漸增加，右心功能逐漸下降。毛細血管后性肺高血壓患者隨著肺動脈壓力的升高，右心室后負荷也逐漸加重，影響右心功能，甚至出現(xiàn)右心衰竭[12]。右心室功能是心力衰竭預后的一個眾所周知的預測指標，因此從另一角度也可以說明CPC-PH組患者的預后要差于IPC-PH組患者。右心輸出量及肺靜脈回流量減少，會造成左心室前負荷降低，影響左心室充盈，繼而造成左心室結構及功能的改變。本研究中二維超聲心動圖檢查結果顯示兩組患者左心結構及射血分數(shù)間的差異無統(tǒng)計學意義，考慮CPC-PH組左心結構及功能仍處于代償階段，后期需予以定期監(jiān)測。

國內王曉彤等[13]研究發(fā)現(xiàn)，伴有射血分數(shù)保留的心力衰竭CPC-PH患者，血尿酸升高為其獨立危險因素(HR=1.322，95%CI1.008～1.727，P=0.043)。對于PH患者而言，炎癥、缺氧和內皮損傷、肺血管重構和纖維化等過程致使血尿酸水平升高，進而通過直接損傷或間接作用進一步加重PH[14]。因此CPC-PH患者血尿酸水平可明顯高于IPC-PH患者，這與本研究結果相符。本研究亦發(fā)現(xiàn)IPC-PH組患者的主動脈根內徑、體重、三酰甘油等指標顯著高于CPC-PH組，國內外暫無此方面的報道，因此其是否可以作為指標用于CPC-PH和IPC-PH的鑒別評估尚待進一步探究。

本研究采集的數(shù)據(jù)來源于每個樣本的單個時間點，因隨訪時間較短、患者依從性的限制等原因，缺少兩組患者長期隨訪結果及預后分析，同時本研究為單中心研究，納入病例數(shù)偏少，未來仍需要增加樣本量及進行多中心研究以進一步比較IPC-PH和CPC-PH患者的差異。