袁鯤 朱云曉 黃羽君 王松娟 林冬梅 劉龍 郝軼

女性盆腔腫塊大多數(shù)來源于女性生殖系統(tǒng)，以卵巢腫瘤居多。2008 年國際卵巢腫瘤分析（IOTA）小組提出了鑒別診斷卵巢腫瘤良惡性的10 條標準，稱簡易準則（SR）。也有學(xué)者將SR應(yīng)用到附件區(qū)其他來源腫瘤的鑒別診斷。SR 由5項惡性包塊超聲特征（M 特征）和5 項良性包塊超聲特征（B 特征）共同構(gòu)成，1 個包塊如果有至少1 項惡性特征且沒有良性特征，則被劃分為惡性，反之亦然。如果包塊同時沒有或同時兼具這兩類特征，則劃分為不確定性包塊，需結(jié)合其他方法協(xié)助診斷。目前，此類腫塊多采用MRI 檢查明確性質(zhì)。眾所周知，MRI 具有多種成像模式，軟組織分辨率高，其增強掃描更有助于判斷腫塊內(nèi)部的血流供應(yīng)，因而在超聲檢查發(fā)現(xiàn)不確定性附件腫塊的診斷中具有較高臨床價值。近年研究顯示，超聲造影（CEUS）技術(shù)可對病灶內(nèi)微循環(huán)進行評估，為獲得灌注相關(guān)的組織病理學(xué)信息提供了一種無創(chuàng)的檢查方法，因而能在不確定性附件腫塊中獲得比普通超聲更多的診斷信息。本研究旨在比較CEUS 和MRI 增強掃描在結(jié)合病史和（或）腫瘤標志物前后對不確定性盆腔腫塊的診斷價值，同時比較結(jié)合病史和（或）腫瘤標志物后CEUS 對盆腔腫塊的診斷準確度有無提升，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象

本研究為回顧性分析，研究對象為2019 年2月至2021 年2 月在中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院就診時經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的46 例不確定性盆腔腫塊患者，均為女性，年齡14～68 歲。納入標準：①依據(jù)SR常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)的難以定性的盆腔腫塊，準備在本院住院或行手術(shù)治療；②尿妊娠試驗人絨毛膜促性腺激素（HCG）陰性；③同時接受CEUS 和MRI增強掃描檢查；④有手術(shù)病理結(jié)果或臨床治療后的最終隨訪診斷結(jié)果；⑤所有患者行CEUS 前均簽署知情同意書。排除標準：精神疾病患者。本研究方案經(jīng)中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院倫理委員會批準（批件號：KY-2020-061-01）。

二、儀 器

二維超聲及CEUS 采用日立公司Arietta 70 彩色多普勒超聲儀，腹部探頭型號C251，頻率1～5 MHz；腔內(nèi)探頭型號C41V1，頻率2～10 MHz。采用Bracco 公司SonoVue 造影劑，使用劑量為每次2.4 mL。 MRI 檢查采用GE 1.5 T Signa 超導(dǎo)型MRI儀，采用拜耳公司扎噴酸葡胺對比劑，使用劑量為0.2 mL/kg 體質(zhì)量。

三、檢查方法

超聲檢查時患者取仰臥位，行常規(guī)婦科經(jīng)腹部或經(jīng)陰道超聲檢查，CEUS 前掃查并記錄子宮及附件的一般情況，選擇最清晰的切面顯示病變并轉(zhuǎn)換至造影成像模式。將2.4 mL 的造影劑SonoVue團注至肘靜脈，隨后使用5 mL 生理鹽水推注沖管。同時啟動計時器，觀察圖像并實時存儲至少3 min。在注射造影劑后的1 min 內(nèi)，探頭保持穩(wěn)定不動。MRI 掃描采用體部8 通道相控陣線圈，平掃序列為T加權(quán)像（軸位）、T加權(quán)像（軸位、冠狀位和矢狀位）及彌散成像（軸位），層厚6 mm，層間距1 mm，掃描視野250 mm×250 mm，隨后行MRI 增強掃描，在注射對比劑后18 s T壓脂序列增強（軸位）掃描。

四、圖像分析

由2 名超聲科醫(yī)師（均有7 年超聲工作經(jīng)驗）在不知道任何臨床資料及病理結(jié)果的情況下，獨立閱讀CEUS 圖像。盆腔腫塊CEUS 表現(xiàn)為快速增強、增強水平呈高或等增強的病灶歸類于惡性病灶，而增強較慢、增強水平為低或造影顯示病灶內(nèi)部無實性增強成分歸類于良性病灶。MRI 圖像分析由2 名放射科醫(yī)師（分別有6 年及10 年放射科工作經(jīng)驗）協(xié)商進行，醫(yī)師通過T、T加權(quán)像分析病灶內(nèi)部成分，囊性及含有脂肪成分的病灶歸于良性病灶，含有實性成分且MRI 增強掃描顯示病灶內(nèi)實性成分明顯增強的病灶歸于惡性病灶。再分別給出患者的病史（包括年齡、月經(jīng)史、主訴和?？企w格檢查）、患者血清腫瘤標志物［包括癌抗原125（CA125）、糖鏈抗原199（CA199）、人附睪蛋白4（HE4）和甲胎蛋白（AFP）］及病史+血清腫瘤標志物，其間隔時間均＞1 周，各醫(yī)師再次讀圖，綜合病史信息以及造影圖像對病灶的良惡性重新判定。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0 處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例（%）表示，采用配對檢驗。以術(shù)后病理結(jié)果或臨床治療后的最終隨訪診斷結(jié)果作為金標準，分別比較結(jié)合患者病史和腫瘤標志物前后CEUS 與MRI增強掃描對盆腔腫塊定性診斷的準確度，同時，比較結(jié)合患者病史和腫瘤標志物前后CEUS 對盆腔腫塊定性診斷的準確度。P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、總體情況

共納入46 例不確定性盆腔腫塊患者，其中3例因臨床病史及多種檢查資料懷疑是輸卵管炎癥，臨床采取保守抗炎治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)或消失，出院后6 個月內(nèi)復(fù)查超聲顯示包塊明顯縮小或消失；其余43 例行手術(shù)切除后均取得術(shù)后病理。良性病灶共24 例，患者年齡（44.5±13.2）歲；惡性病灶共22 例，患者年齡（53.6±11.0）歲，見表1。1 例典型病例的CEUS 及MRI 增強掃描圖像資料如圖1 所示。

圖1 一例盆腔腫塊患者的CEUS 和MRI 增強掃描檢查結(jié)果

表1 46 例盆腔腫塊的病理類型

二、2 種方法診斷不確定性盆腔腫瘤良惡性的準確度比較

在未結(jié)合病史及腫瘤標志物的情況下，MRI增強掃描對不確定性盆腔腫塊的診斷準確度高于CEUS（P ＜ 0.05），見表2。結(jié)合病史及腫瘤標志物后，2 種影像學(xué)方法診斷不確定性盆腔腫瘤良惡性的準確度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表3～5。

表2 單用CEUS 或MRI 增強掃描對盆腔腫塊定性診斷能力的比較［例（%）］

表3 結(jié)合病史后CEUS 與MRI 增強掃描對盆腔腫塊定性診斷能力的比較［例（%）］

三、結(jié)合病史及腫瘤標志物前后CEUS 診斷不確定性盆腔腫塊良惡性的準確度比較

CEUS 在結(jié)合病史和腫瘤標志物的情況下對不確定性盆腔腫塊的診斷準確度高于不結(jié)合任何病史資料，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表6～8。

表6 結(jié)合病史前后CEUS 對盆腔腫塊定性診斷能力的比較［例（%）］

表4 結(jié)合腫瘤標志物后CEUS 與MRI 增強掃描對盆腔腫塊定性診斷能力的比較［例（%）］

表5 結(jié)合病史及腫瘤標志物后CEUS 與MRI 增強掃描對盆腔腫塊定性診斷能力的比較［例（%）］

討 論

超聲檢查在盆腔腫塊的診斷與鑒別診斷中起著非常重要的作用。IOTA 的超聲SR 通過使用標準化的術(shù)語和定義描述卵巢腫瘤的良性征象和惡性征象，將卵巢腫瘤分為良性、惡性和不確定性3 類。在現(xiàn)有的影像檢查方法中，MRI 因其成像優(yōu)勢被認為是不確定性盆腔腫塊診斷效能較佳的影像學(xué)檢查方法。CEUS 在普通超聲的基礎(chǔ)上實時動態(tài)觀察病灶的微循環(huán)灌注，提高腫瘤血管形態(tài)學(xué)方面的顯示，豐富了腫瘤良惡性術(shù)前評估的內(nèi)容，提高盆腔腫塊的診斷準確度。

表7 結(jié)合腫瘤標志物前后CEUS 對盆腔腫塊定性診斷能力的比較［例（%）］

表8 結(jié)合病史及腫瘤標志物CEUS 對盆腔腫塊定性診斷能力的比較［例（%）］

目前研究顯示，CEUS 能較好地分辨盆腔囊實性腫塊內(nèi)的實性成分是有活性（有血供）的組織還是囊內(nèi)出血、機化而形成的“類實性”的假象，且盆腔惡性病變CEUS 主要表現(xiàn)為快速增強、增強水平呈高或等增強，而盆腔良性病變則表現(xiàn)為增強較慢、增強水平多為低或等信號。惡性病灶的灌注特征可能與腫塊內(nèi)部大量新生血管生成并引起血液灌注量、血流速度等改變有關(guān)。上述CEUS的典型表現(xiàn)可為定性盆腔腫塊提供依據(jù)。本研究基于上述良惡性腫塊的血供特點，在未結(jié)合患者病史和腫瘤標志物的情況下，單用CEUS 對不確定性盆腔腫塊診斷準確度為67%，低于單用MRI增強掃描的80%，分析原因可能是讀取超聲圖片獲得的信息不如超聲動態(tài)掃查時獲取病灶內(nèi)部及周圍結(jié)構(gòu)的信息多，而MRI 檢查對軟組織對比度及分辨率比超聲更具優(yōu)勢，可以多切面觀察病灶的解剖結(jié)構(gòu)和位置，多種成像參數(shù)優(yōu)勢辨別病灶內(nèi)部的組織成分，再加上MRI 增強掃描能評估腫塊內(nèi)部的血供，在未結(jié)合病史資料及腫瘤標志物的情況下較CEUS 能獲取更多的診斷信息。

結(jié)合患者病史后，CEUS 診斷不確定性盆腔腫塊的準確度高于未結(jié)合病史的準確度，而與同樣結(jié)合患者病史的MRI 增強掃描比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，應(yīng)重視病史信息對腫塊良惡性判斷的指向作用，如炎性包塊。本研究中的3 例輸卵管炎性包塊CEUS 均表現(xiàn)為早期快速且不均勻的高增強。此時若未能結(jié)合患者漸進性盆腔疼痛伴發(fā)熱等病史信息，往往會誤診為惡性腫塊。此外，患者的年齡、月經(jīng)史、主訴、?？企w格檢查等病史信息均可能幫助判斷腫塊的性質(zhì)。本研究中的1 例輸卵管癌，內(nèi)部實性成分的CEUS 表現(xiàn)為增強時間與強度同步于正常子宮肌層，此時單純通過CEUS 難以做出判斷，而患者有絕經(jīng)后陰道流液的病史，CEUS 與病史相結(jié)合能增強超聲醫(yī)師對附件腫塊良惡性的診斷信心。

CEUS 結(jié)合腫瘤標志物的診斷準確度高于未結(jié)合腫瘤標志物的準確度，與MRI 增強掃描結(jié)合腫瘤標志物診斷準確度相近。盆腔惡性腫瘤患者腫瘤標志物CA125、CA199 或HE4 多有明顯升高，但有時盆腔惡性腫瘤（如肉瘤）內(nèi)部組織伴有較多壞死時，其CEUS 可能會表現(xiàn)為低增強。若脫離血清腫瘤標志物的提示，僅根據(jù)CEUS 特征判斷容易造成誤判。雖然本研究中也有2 例子宮內(nèi)膜異位囊腫和2 例成熟畸胎瘤腫瘤標志物CA125或CA199 輕度升高，但結(jié)合其CEUS 囊內(nèi)實性成分呈現(xiàn)無增強的特征，不難做出正確的判斷。

CEUS 聯(lián)合患者病史和腫瘤標志物后，其診斷準確度明顯提高，本研究中其與MRI 增強掃描聯(lián)合患者病史和腫瘤標志物的診斷準確度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示CEUS 聯(lián)合患者病史和腫瘤標志物的診斷能力足以媲美MRI 增強掃描。臨床病史和血清腫瘤標志物能豐富診斷的信息量，從而提高操作者診斷信心，這種診斷效能的提升對于CEUS 更加明顯。

本研究的局限性在于病例病種分布較分散，未就CEUS 與MRI 增強掃描對某一種疾病的診斷效能進行比較。另外，本研究的超聲受試者工作經(jīng)驗均為7 年，沒有與從事婦科超聲檢查的高年資醫(yī)師進行一致性檢驗。目前，關(guān)于CEUS 與MRI增強掃描對盆腔不確性腫塊的定性診斷及診斷效能評估等研究工作已在本單位常規(guī)展開，有望在不久的將來積累更多的病例，對本結(jié)果進行更加客觀合理的分析、總結(jié)。

綜上所述，不確定性盆腔腫塊良惡性的判斷需要緊密結(jié)合臨床資料，這對于提高超聲診斷效能很有幫助。相比于MRI 增強掃描，CEUS 具有操作簡單、靈活、經(jīng)濟、實時動態(tài)觀察、無輻射、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢。CEUS 結(jié)合患者病史及血清腫瘤標志物，對不確定性盆腔腫塊的診斷準確度可與MRI 增強掃描相媲美。