譚春玉（湖南省衡陽(yáng)市中心醫(yī)院,湖南 衡陽(yáng) 421001）

AIS導(dǎo)致的梗死灶中心四周的缺血邊緣區(qū)即為所謂的缺血半暗帶，其神經(jīng)元處于電衰竭的狀態(tài)。唯有及早將閉塞血管打開，才能夠?qū)Υ诉M(jìn)行挽救，從而使梗死面積有所減小。因此，此疾病患者的急診血管內(nèi)取栓要盡可能在黃金時(shí)間窗里將血管再通順利完成，將救治期間的時(shí)間延誤減至最少[1]。指南建議要把患者從入院到血管穿刺時(shí)間、入院到血管再通時(shí)間分別控制在90min、120min以內(nèi)[2]。由于接診、檢查、各種手續(xù)辦理等必然會(huì)有院內(nèi)延誤出現(xiàn)，因而上述的兩個(gè)時(shí)間就變得十分重要。為了使這兩個(gè)時(shí)間盡可能縮短，我科設(shè)立護(hù)理專案小組，對(duì)相應(yīng)的改善活動(dòng)進(jìn)行了落實(shí)，并且所收獲的成效較佳。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 挑選144例于2020年9月-2021年6月入住我院的AIS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分為8-80分，發(fā)病時(shí)間在24h內(nèi)；術(shù)中運(yùn)用的是局部麻醉和鎮(zhèn)靜的麻醉方法；MR或者CT檢查未見大面積腦梗死或顱內(nèi)出血征象；家屬知曉且自愿加入此次研究，并在知情同意書上簽寫姓名。排除標(biāo)準(zhǔn)：2個(gè)月內(nèi)有過(guò)外傷或者做過(guò)顱腦手術(shù)；凝血功能異常；存在其他關(guān)鍵臟器衰竭或者功能異常。此次研究上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)后得到批準(zhǔn)。按入院時(shí)間將其分成兩個(gè)小組，其中對(duì)照組62例（入院時(shí)間為2020年9月-2021年1月），觀察組82例（入院時(shí)間為2021年2-6月）。兩個(gè)小組的一般資料比較，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值（均P＞0.05），詳細(xì)數(shù)值見表1。

表1 兩個(gè)小組患者的一般資料對(duì)比(例)

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 本組入院完成神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診之后，向介入手術(shù)室通知開啟急診取栓手術(shù)。并由1名介入手術(shù)護(hù)士及1名技術(shù)工作者對(duì)手術(shù)予以配合。手術(shù)之前借助介入手術(shù)床自帶的扣式約束帶對(duì)患者進(jìn)行制約，并由神經(jīng)介入醫(yī)生對(duì)其鎮(zhèn)靜狀態(tài)、需求進(jìn)行評(píng)估，沒(méi)有對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分工具加以運(yùn)用。術(shù)中的耗材均統(tǒng)一調(diào)取自1號(hào)手術(shù)間的神經(jīng)介入耗材柜當(dāng)中，關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)均以手工方式予以記錄。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 設(shè)立護(hù)理專案小組 小組共有15位成員，其中介入手術(shù)護(hù)士10位，主要是完成收集資料、統(tǒng)計(jì)整理數(shù)據(jù)、分析原因、設(shè)立措施等工作；介入手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)1位，作為組長(zhǎng)，主要是完成組織協(xié)調(diào)、活動(dòng)規(guī)劃等工作；神經(jīng)介入醫(yī)生4位，主要是在技術(shù)方面給予指導(dǎo)。

1.2.2.2 調(diào)查現(xiàn)狀 小組中1位專職護(hù)士按照血管內(nèi)取栓關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄，對(duì)對(duì)照組入室到再通的平均時(shí)間進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，為80.2min，其中入室到穿刺、穿刺到再通的平均時(shí)間分別是18.6min、61.5min。

1.2.2.3 探究原因 小組基于頭腦風(fēng)暴方式分析了環(huán)、法、物、人的相關(guān)原因[3-5]，并將具體的魚骨圖畫出，從而展開探討，總結(jié)出下述幾點(diǎn)：①耗材方面。取栓介入耗材數(shù)目比較大，管理比較分散，而且其類型多、更新的速度快，在手術(shù)配合上有著極其嚴(yán)苛的要求，再加上急診手術(shù)間的手術(shù)難以預(yù)見，對(duì)耗材的調(diào)取需要不少的時(shí)間等。②非手術(shù)工作方面的延誤。下班時(shí)間里沒(méi)有及時(shí)回到醫(yī)院或者上班時(shí)間里沒(méi)有及時(shí)做好對(duì)手術(shù)間的協(xié)調(diào)規(guī)劃；入室之后才對(duì)影像資料進(jìn)行登記；術(shù)中記錄時(shí)間節(jié)點(diǎn)的科學(xué)性不足；科室間互動(dòng)不暢等因素導(dǎo)致時(shí)間被延誤。③人力資源方面的欠缺。因?yàn)榧痹\手術(shù)時(shí)間都比較急，工作強(qiáng)度以及量都很大，護(hù)理工作者人數(shù)太少；相關(guān)的針對(duì)性培訓(xùn)未做到位。④護(hù)理工作者業(yè)務(wù)能力方面。同醫(yī)生的配合不足，效率不高；鎮(zhèn)靜及約束延誤了過(guò)長(zhǎng)的時(shí)間；處理術(shù)中并發(fā)癥的水平不高等。

1.2.2.4 設(shè)立專案改善目標(biāo) 在對(duì)大量相關(guān)資料進(jìn)行查詢閱覽之后，完成了此次目標(biāo)的設(shè)立，即入室到穿刺的平均時(shí)間保持在50min以內(nèi)。詳細(xì)來(lái)說(shuō)，也就是把入室到穿刺的平均時(shí)間、穿刺到再通平均時(shí)間分別壓縮到15min以內(nèi)、35min以內(nèi)。

1.2.2.5 設(shè)定策略并予以落實(shí) 小組結(jié)合上述的原因分析，在文獻(xiàn)查閱和調(diào)查研究探討的基礎(chǔ)上，完成了改善策略的設(shè)立，并將其落到實(shí)處。

1.2.2.5.1 將開展術(shù)前溝通互動(dòng)作為常規(guī) 我院借助自身的優(yōu)勢(shì)建立了AIS急救網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，與本地多個(gè)醫(yī)院間達(dá)成聯(lián)動(dòng)，可24h/7d任意時(shí)刻開展院間網(wǎng)絡(luò)會(huì)診，開啟卒中綠色通道，對(duì)AIS患者進(jìn)行接收與診治[6]。綠色通道職責(zé)要求其整個(gè)過(guò)程的協(xié)調(diào)和溝通互動(dòng)工作由我院神經(jīng)內(nèi)科卒中值班醫(yī)生來(lái)完成，因此相應(yīng)的醫(yī)生要對(duì)患者的院前信息有所了解。在這樣的前提之下，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和介入手術(shù)室借助微信群開展院前、術(shù)前溝通互動(dòng)，并將此作為一項(xiàng)常規(guī)性工作，具體如下：①神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)患者的具體狀況進(jìn)行及時(shí)的更新，提早將其相關(guān)信息、轉(zhuǎn)運(yùn)情況、救治所需比較特別的耗材等發(fā)布。②護(hù)理工作者得到這些信息之后，將相關(guān)的準(zhǔn)備工作做好。③神經(jīng)介入醫(yī)生在掌握患者的影像資料以及專科評(píng)分后，同護(hù)理工作者一起對(duì)鎮(zhèn)靜方式以及術(shù)中將要用到的耗材等進(jìn)行明確。

1.2.2.5.2 合理安排工作者 專案小組優(yōu)化了我科的人力資源，安排了1位技術(shù)指導(dǎo)員，主要是培訓(xùn)護(hù)理工作者的設(shè)備操作能力、參與相關(guān)的考核、保養(yǎng)設(shè)備等，另外還要對(duì)全部的手術(shù)間進(jìn)行日常巡回，并在高級(jí)影像技術(shù)方面予以支持。護(hù)理工作者會(huì)運(yùn)用到大多數(shù)的設(shè)備。而AIS急診的值班模式則改成了2位護(hù)理工作者彼此配合。

1.2.2.5.3 培訓(xùn)相關(guān)工作者的業(yè)務(wù)能力 依照AIS急診介入手術(shù)的切實(shí)需求，設(shè)立2位卒中專職護(hù)士，專門完成AIS急診配合工作，而且在固定的時(shí)間匯總經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)學(xué)科最新的發(fā)展?fàn)顩r、手術(shù)期間的配合關(guān)鍵點(diǎn)以及耗材特點(diǎn)等進(jìn)行整理，擬定相應(yīng)培訓(xùn)內(nèi)容（詳見表2）。待培訓(xùn)體系具有一定的成熟度之后，卒中專職護(hù)士以全科護(hù)理工作者為對(duì)象展開培訓(xùn)活動(dòng)，并一起就提升配合率的可行途徑進(jìn)行探討，除此以外，將護(hù)理工作者們分成多批，到ICU等科室進(jìn)行輪科學(xué)習(xí)，從而讓四期急重癥護(hù)理和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理等方面的能力得到切實(shí)的提升。

表2 AIS急診介入配合業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)的詳細(xì)內(nèi)容

1.2.2.5.4 在約束鎮(zhèn)靜方面具有一定的程序性 多同神經(jīng)介入醫(yī)生進(jìn)行溝通互動(dòng)，依照手術(shù)所需來(lái)完成對(duì)患者入室后程序性的約束及鎮(zhèn)靜策略，具體如下：①以AIS急診手術(shù)的特點(diǎn)和交接班的需要，對(duì)于患者的動(dòng)態(tài)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評(píng)估選用COPT重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具、SAS鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分表，患者入室之后在盡可能短的時(shí)間里將評(píng)估完成，而且向醫(yī)生告知結(jié)果，從而選用相應(yīng)的最優(yōu)用藥方法。術(shù)中對(duì)患者做動(dòng)態(tài)評(píng)估，按醫(yī)囑對(duì)用藥策略進(jìn)行完善。②參考CT約束帶來(lái)改進(jìn)我科介入手術(shù)床的約束工具，將一種能夠移動(dòng)、涉及面大、能夠更有效和快速進(jìn)行制約的約束帶設(shè)計(jì)出來(lái)，而且還要確保不會(huì)把患者勒傷。在患者入室之后，對(duì)其兩側(cè)手腕、膝關(guān)節(jié)、胸部進(jìn)行約束，從而避免其出現(xiàn)躁動(dòng)不安的情況，保證手術(shù)得以順利完成，并避免出現(xiàn)一些意外事件。③鎮(zhèn)靜藥選用的是右美托咪定聯(lián)合芬太尼、咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼，將藥品都配為50mL的注射液之后再加以運(yùn)用，不但能夠更加精準(zhǔn)地對(duì)藥液泵入量進(jìn)行控制，而且能夠使呼吸抑制情況的出現(xiàn)幾率明顯減小。④在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理的培訓(xùn)方面進(jìn)行強(qiáng)化，以使相關(guān)的護(hù)理工作能夠更高效的完成，以防并發(fā)癥的出現(xiàn)致使手術(shù)難以及時(shí)完成。

1.2.2.5.5 在耗材管理方面突出專業(yè)性 運(yùn)用機(jī)動(dòng)化的AIS介入耗材專用車，將取栓所必須用到的耗材放入其中，安排專門的工作者進(jìn)行管理，而且放在固定的地方，每一天都要進(jìn)行清點(diǎn)，以確保無(wú)遺漏?？梢栽谌魏螘r(shí)間、地點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行接診，這就使得工作效率大為提升。除此以外，還開展了諸多的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)，以便對(duì)新耗材的臨床運(yùn)用、發(fā)展?fàn)顩r、特點(diǎn)及配合關(guān)鍵點(diǎn)等加以及時(shí)掌握。

1.2.2.5.6 規(guī)范地記錄所有的時(shí)間 客觀電子時(shí)間記錄[6]：首次取栓等與影像有關(guān)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，記錄全部通過(guò)影像歸檔及通信系統(tǒng)（PACE）方式完成，生成圖像的同時(shí)，時(shí)間亦會(huì)自動(dòng)出現(xiàn)；完成穿刺等與影像無(wú)關(guān)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)的記錄是護(hù)理工作者借助錄音筆來(lái)完成的，錄音筆自帶時(shí)間戳功能，在對(duì)錄音進(jìn)行播放的時(shí)候，能夠?qū)?dāng)時(shí)的時(shí)間展現(xiàn)出來(lái)；手術(shù)結(jié)束1d內(nèi)由卒中專職護(hù)士對(duì)PACE系統(tǒng)及錄音進(jìn)行回顧，把有關(guān)時(shí)間添上，每個(gè)月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 護(hù)士按照血管內(nèi)取栓關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)做好記錄工作，并對(duì)患者的入室到穿刺時(shí)間、穿刺到再通時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析選用的是SPSS23.0軟件，運(yùn)用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

對(duì)比兩組患者入室到穿刺的時(shí)間以及穿刺到再通的時(shí)間，觀察組均比對(duì)照組少，組間數(shù)據(jù)差異顯著（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)值見表3。

表3 兩組患者入室到穿刺時(shí)間和穿刺到再通時(shí)間對(duì)比(±s,min)

表3 兩組患者入室到穿刺時(shí)間和穿刺到再通時(shí)間對(duì)比(±s,min)

組別 例數(shù) 入室到穿刺時(shí)間 穿刺到再通時(shí)間觀察組 82 12.4±2.7 32.9±17.8對(duì)照組 62 18.7±3.5 61.6±13.4 t 8.355 7.460 P 0.000 0.000

3 討論

在美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）所制定的指南里確切建議醫(yī)院設(shè)立卒中質(zhì)量改進(jìn)小組，從而使護(hù)理工作的質(zhì)量得到確保，而且要著力于干預(yù)護(hù)理質(zhì)量參差不齊的情況[7]。護(hù)理專案活動(dòng)具體指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)當(dāng)中特別設(shè)定的主題，基于系統(tǒng)化的分析及控制，使得特定目標(biāo)得以達(dá)成的活動(dòng)[8-9]。在此次研究中，護(hù)理專案小組組員借助文獻(xiàn)查閱、調(diào)查現(xiàn)狀、原因分析等，逐項(xiàng)完善了AIS血管內(nèi)取栓患者入室到穿刺再到再通的工作步驟，并使護(hù)理干預(yù)策略具有規(guī)范性，在全科工作者的能力及業(yè)務(wù)培訓(xùn)方面進(jìn)行了強(qiáng)化，使得患者血管內(nèi)取栓的重要時(shí)間有所減少。在開展護(hù)理專案活動(dòng)期間，介入手術(shù)護(hù)士從細(xì)節(jié)入手，把治療的所有步驟都牢牢抓住，及時(shí)將問(wèn)題尋出并予以有效的處理，提升了其業(yè)務(wù)水準(zhǔn)。同時(shí)，與醫(yī)生及其他部門彼此間的互動(dòng)溝通效率也更高，在反饋的過(guò)程中做深度反思并有所收獲。傳統(tǒng)介入手術(shù)室的值班模式為“護(hù)士（1位）＋技術(shù)員（1位）”，清晰地劃分了二者的職責(zé)，一些醫(yī)院僅有技術(shù)員能夠開關(guān)DSA，而護(hù)理工作僅有1位護(hù)士獨(dú)自完成。這樣的模式弊端有很多，譬如效率低、合理性不足等，甚至還會(huì)引發(fā)一些人員之間矛盾。在AIS患者的院內(nèi)救治中，護(hù)理所起到的作用是不容小覷的[10]。有研究指出，優(yōu)化護(hù)理工作，能夠使此類患者的溶栓、取栓救治時(shí)間大為減少，成功率大大提升[11-13]。完成護(hù)理專案活動(dòng)之后，團(tuán)隊(duì)的工作成效、默契度都會(huì)有所提高，主要集中在下述方面：①全面的術(shù)前溝通，能夠使術(shù)前準(zhǔn)備更加充分，以防交接被延誤。②能夠緊緊跟隨手術(shù)進(jìn)程予以配合，并提早備好或許會(huì)用到的設(shè)備、耗材，這些都會(huì)使手術(shù)進(jìn)行的速度加快。③專業(yè)性的鎮(zhèn)靜約束護(hù)理，能夠使患者由于躁動(dòng)不安所造成的干擾有所減少，不但能夠使工作效率得到大幅度的提升，而且可以使手術(shù)的安全性得到確保[14]。④能夠熟練地預(yù)防并發(fā)癥，并做好相關(guān)的處理工作，從而使由此引發(fā)的手術(shù)耽誤有所減少，治療時(shí)間得以減少。⑤優(yōu)化介入手術(shù)床約束工具和運(yùn)用機(jī)動(dòng)化耗材車，可以使護(hù)理配合的耽誤最小化。⑥對(duì)客觀電子時(shí)間記錄方式加以運(yùn)用，能夠在任何地方和時(shí)間進(jìn)行記錄，使得看表、找東西的時(shí)間都得以被節(jié)約，從而使工作效率大為提升，不但能夠讓護(hù)理工作者在監(jiān)護(hù)患者、配合手術(shù)方面投入更多的精力，而且也使得漏記、錯(cuò)記的情況大為減少，為護(hù)理專案改善的不斷開展提供最真實(shí)的數(shù)據(jù)支持[15]。從AIS患者的血管內(nèi)取栓可以充分地展現(xiàn)出醫(yī)護(hù)一體化工作的開展?fàn)顩r，神經(jīng)介入醫(yī)生不放過(guò)一分一秒地對(duì)患者進(jìn)行搶救，將治療進(jìn)程作為精力匯聚的關(guān)鍵所在，而這個(gè)時(shí)候護(hù)理工作者就要對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的監(jiān)護(hù)，以確保治療能夠順利完成。從此次研究的結(jié)果可以看出，相較于對(duì)照組而言，在入室到穿刺時(shí)間、穿刺到再通時(shí)間方面，觀察組均相對(duì)比較短，兩個(gè)小組對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值（均P＜0.01），而且護(hù)理專案活動(dòng)過(guò)程中的入室到再通時(shí)間不斷減小。在此次研究當(dāng)中，一些病例因特殊緣由所造成的耽誤而不得不對(duì)替代產(chǎn)品加以運(yùn)用。對(duì)此，要同技術(shù)員、神經(jīng)介入醫(yī)生做深度探討，完成對(duì)快速反應(yīng)策略的設(shè)立，使耽誤的時(shí)間盡可能少。除此以外，現(xiàn)如今，我國(guó)在取栓配合的臨床方法上還沒(méi)有一致性的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是在患者的生命支持以及適度鎮(zhèn)靜方面還缺少統(tǒng)一性的工作指南。受制于多項(xiàng)因素，此次研究所選的樣本量比較小，所獲結(jié)果或許有一定的局限性。因此，在以后的研究中要加大樣本的數(shù)量，以使所獲結(jié)果更全面。

總而言之，對(duì)AIS患者應(yīng)用護(hù)理專案，不但能夠優(yōu)化相應(yīng)的入室到穿刺到再通的工作流程，使其更加詳盡，而且還能夠使護(hù)理干預(yù)策略更具規(guī)范性，使血管內(nèi)取栓時(shí)間得以縮短。