朱婷 林立平 韋玉亞

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarci-noma, ICC)為肝臟第二好發(fā)的惡性腫瘤，僅次于肝細(xì)胞癌，與肝細(xì)胞癌相比，ICC生存率相對(duì)較差，且缺乏有效的治療方案[1]。此外臨床有一種比較少見的肝良性病變?yōu)楦闻K炎性假瘤(inflammatory pseudotumor, IPT)，IPT的主要病理改變是炎性增生的瘤樣結(jié)節(jié)和肝局部慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，其影像學(xué)與肝臟腫瘤相似，檢查時(shí)常被誤診為肝內(nèi)惡性腫瘤而導(dǎo)致過度治療[2-3]。目前臨床篩查肝臟占位性病變的首要方法是超聲檢查，但常規(guī)超聲對(duì)ICC和IPT的鑒別亦會(huì)出現(xiàn)誤診情況，隨著研究的深入，部分學(xué)者提出肝臟病灶微循環(huán)可通過超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)反映出來，并且CEUS可明確病灶組織中灌注模式，對(duì)肝內(nèi)局灶性病變鑒別的準(zhǔn)確性較高[4-5]。本研究通過對(duì)比IPT與ICC患者CEUS成像特征及定量參數(shù)，探究CEUS用于鑒別IPT與ICC的價(jià)值。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、 一般資料

選取華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院2016年4月—2021年7月ICC患者57例設(shè)為ICC組，另選IPT患者32例為IPT組。ICC患者均經(jīng)穿刺或手術(shù)病理學(xué)證實(shí)，IPT部分患者經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實(shí)，部分患者因拒絕肝穿刺活檢故以增強(qiáng)CT/MRI聯(lián)合臨床隨訪為對(duì)照。其中ICC組男、女各31、26例；年齡40～69(53.98±8.42)歲；病灶直徑2～7(4.59±2.02)cm；IPT組男、女各19、13例；年齡39～69(53.07±8.59)歲；病灶直徑2～7(4.25±1.89)cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，已獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢證實(shí)為ICC或IPT；(2)符合CEUS檢查指征；(3)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)凝血障礙；(3)在本研究前接受肝臟病灶治療。

二、儀器與方法

(一)CEUS檢查 選擇華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院超聲科10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作，LOGIC E9 (美國(guó)GE，探頭頻率1-6MHZ)、ACUSON Sequoia (德國(guó)西門子，探頭頻率1～5 MHZ) 和ARIETTA70 (日本HITACHI，探頭頻率1-6MHZ)，增強(qiáng)掃描所用的造影劑為意大利Bracco公司開發(fā)的聲諾維(國(guó)藥準(zhǔn)字J20130045)。先對(duì)肝臟內(nèi)病灶行二維超聲多切面掃描，選擇最佳切面，將探頭位置固定后切換至造影模式，之后經(jīng)肘靜脈將造影劑注入，觀察病灶及周圍肝組織成像4～6 min，同時(shí)動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)圖像。

(二)圖像分析 觀察病灶造影劑灌注和消退情況，從造影劑注入外周靜脈時(shí)開始計(jì)時(shí)，記錄相關(guān)指標(biāo)，包括病灶開始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)到峰值的時(shí)間、病灶呈等增強(qiáng)時(shí)間及開始消退的時(shí)間，根據(jù)肝實(shí)質(zhì)及病灶內(nèi)血流顯示時(shí)間分為動(dòng)脈期(注射后10～30 s)、門靜脈期(45～120 s)、延遲相期(120 s以后)。動(dòng)脈期病灶增強(qiáng)方式：周邊環(huán)狀增強(qiáng)、整體不均勻增強(qiáng)、整體均勻增強(qiáng)；動(dòng)脈期增強(qiáng)程度：高增強(qiáng)(病灶增強(qiáng)程度高于周圍正常肝實(shí)質(zhì))、等增強(qiáng)(相等)和低增強(qiáng)(相對(duì)較低)；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)模式：門脈延遲期病灶分別為等回聲、低回聲和混合回聲改變(與周圍肝實(shí)質(zhì)相比)，注射造影劑45 s前病灶為低回聲改變定義為“快進(jìn)快退”模式。IPT與ICC患者CEUS檢查圖像見圖1～2。

a.動(dòng)脈期；b.門脈期；c.延遲期

a. 動(dòng)脈期；b.門脈期；c.延遲期

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組病灶CEUS成像特征比較

兩組動(dòng)脈期增強(qiáng)程度對(duì)比無差異(P>0.05)；ICC組“快進(jìn)快退”的患者占比為35.09%，顯著低于IPT組的68.75%(P<0.05)，ICC組周邊環(huán)狀增強(qiáng)、整體不均勻增強(qiáng)、整體均勻增強(qiáng)患者占比分別為31.58%、54.39%、14.04%，IPT組周邊環(huán)狀增強(qiáng)、整體不均勻增強(qiáng)、整體均勻增強(qiáng)患者占比分別為18.75%、40.63%、40.63%(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病灶CEUS成像特征比較[n(%)]

二、兩組病灶CEUS定量參數(shù)比較

兩組開始增強(qiáng)時(shí)間對(duì)比無差異(P>0.05)；ICC組達(dá)峰時(shí)間、等增強(qiáng)時(shí)間、開始消退時(shí)間顯著多于IPT組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病灶CEUS定量參數(shù)比較(s，±s)

三、達(dá)峰時(shí)間、等增強(qiáng)時(shí)間、開始消退時(shí)間預(yù)測(cè)ICC的ROC分析

經(jīng)ROC分析，達(dá)峰時(shí)間、等增強(qiáng)時(shí)間、開始消退時(shí)間預(yù)測(cè)ICC的曲線下面積分別為0.877、0.925、0.924，均P<0.05。見表3。達(dá)峰時(shí)間、等增強(qiáng)時(shí)間、開始消退時(shí)間預(yù)測(cè)ICC的ROC曲線見圖3。

表3 達(dá)峰時(shí)間、等增強(qiáng)時(shí)間、開始消退時(shí)間預(yù)測(cè)ICC的ROC分析

圖3 達(dá)峰時(shí)間、等增強(qiáng)時(shí)間、開始消退時(shí)間預(yù)測(cè)ICC的ROC曲線

討 論

在多年的臨床工作中，常規(guī)超聲檢查時(shí)，不少肝臟局灶性病變的影像學(xué)特征缺乏特異性，鑒別良惡性時(shí)易被混淆。IPT為肝臟的炎性良性病變，臨床上缺乏典型的癥狀和體征，使用常規(guī)超聲篩查IPT時(shí)缺乏特異性表現(xiàn)，想要準(zhǔn)確診斷IPT難度較大，IPT易被誤診為肝臟惡性腫瘤(如ICC)而進(jìn)行不必要的手術(shù)或化療；而ICC早期發(fā)病隱匿，影像學(xué)特征也缺乏特異性，易誤診為IPT可能會(huì)導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，不利于患者預(yù)后[6-7]。因此，超聲如何能提高ICC和IPT的鑒別能力，具有非常重要的臨床意義。

超聲造影劑是一種血池造影劑，可實(shí)時(shí)觀察肝臟病灶內(nèi)部及周邊的微循環(huán)灌注特點(diǎn)，對(duì)肝臟局灶性病灶進(jìn)行定性評(píng)估。本研究中，ICC患者動(dòng)脈期增強(qiáng)方式中周邊環(huán)狀增強(qiáng)、整體不均勻增強(qiáng)占比較高，而IPT患者整體不均勻增強(qiáng)、整體均勻性增強(qiáng)占比較高，兩者造影增強(qiáng)方式比較有顯著差異。分析原因如下：ICC患者超聲造影劑主要集中于腫瘤細(xì)胞多的區(qū)域，ICC病灶周緣區(qū)由豐富的腫瘤細(xì)胞及少量纖維化組織構(gòu)成，間質(zhì)內(nèi)薄壁且血管豐富，而病灶內(nèi)部只有較少的腫瘤細(xì)胞，血管分布稀疏，中央多為纖維或凝固性壞死組織，部分病灶中央片狀壞死較多，且分布不均，因此ICC患者CEUS檢查時(shí)病灶呈向內(nèi)填充的周邊環(huán)狀增強(qiáng)，中央呈少灌注或不均勻灌注[8-10]。IPT的病理特征主要表現(xiàn)為兩點(diǎn)，其一，瘤樣結(jié)節(jié)炎性增生，其二，肝臟局部發(fā)生慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，此外還伴有增生性炎性肉芽腫，當(dāng)炎細(xì)胞和肉芽大量存在時(shí)，CEUS檢查時(shí)呈整體均勻增強(qiáng)，當(dāng)大部分病灶纖維化或凝固性壞死灶時(shí)，CEUS檢查時(shí)呈整體不均勻增強(qiáng)[11-12]。本研究顯示，ICC和IPT在CEUS檢查中的表現(xiàn)存在一定的差異，IPT呈現(xiàn)出“快進(jìn)快退”的特點(diǎn)，此外病灶動(dòng)脈期多為高增強(qiáng)，其可能與病灶炎性細(xì)胞和纖維組織含量占比有關(guān)[13]。

本研究中，ICC組達(dá)峰時(shí)間、等增強(qiáng)時(shí)間、開始消退時(shí)間顯著多于IPT組。其原因可能為：IPT病灶為炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，表現(xiàn)為水腫、膿腫，病灶血管通透性較高，且血管豐富程度較低，造影劑注入、達(dá)峰和消退相對(duì)較快，而ICC病灶內(nèi)部血管豐富，新生的細(xì)小血管較多，且血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，造影劑在血管和纖維組織間質(zhì)間彌散緩慢，注入和消退時(shí)間較慢[14-15]。經(jīng)ROC分析，達(dá)峰時(shí)間、等回聲時(shí)間、開始消退時(shí)間預(yù)測(cè)ICC的曲線下面積分別為0.877、0.925、0.924，提示上述指標(biāo)可用于ICC和IPT的診斷鑒別。

綜上，CEUS鑒別ICC和IPT時(shí)，兩種病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)模式和動(dòng)脈期增強(qiáng)方式具有明顯差異，ICC病灶達(dá)峰時(shí)間、等增強(qiáng)時(shí)間、開始消退時(shí)間明顯長(zhǎng)于IPT，可用于ICC和IPT鑒別，本研究局限：( 1) 納入樣本有限，還需大量樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。( 2) 因條件限制未做定量的時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析，未能客觀準(zhǔn)確分析病灶隨時(shí)間推移的增強(qiáng)程度變化，以待后續(xù)進(jìn)一步研究。