張振（天津市泰達(dá)醫(yī)院,天津 300457）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折，作為老年人常見(jiàn)損傷類(lèi)型，多為摔跤、跌倒等原因所致。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老年化速度的加快，該病的發(fā)生率持續(xù)升高，為減少疾病對(duì)患者生活質(zhì)量影響，在疾病確診后需及時(shí)展開(kāi)治療[1]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方案包括手術(shù)、保守治療方案，但保守治療所需時(shí)間較長(zhǎng)，極易發(fā)生潛在風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)通過(guò)髓內(nèi)固定、髓外固定等方法可促進(jìn)骨折愈合，但因轉(zhuǎn)子部血液循環(huán)豐富，在圍術(shù)期極易發(fā)生隱性失血，并出現(xiàn)下肢腫脹等癥狀，為縮短患者康復(fù)所需時(shí)間需及早展開(kāi)治療[2]。氨甲環(huán)酸作為人工合成抗纖溶類(lèi)藥物，在預(yù)防圍術(shù)期出血中極具優(yōu)勢(shì)，而地奧司明作為血管保護(hù)類(lèi)藥物，亦具有止血效果，既往臨床多選擇單一藥物進(jìn)行治療，但獲得臨床療效不理想，近年來(lái)有報(bào)告指出兩種止血藥物聯(lián)合可改善隱性失血患者病情，為準(zhǔn)確評(píng)估其應(yīng)用價(jià)值，本文遴選老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后隱性失血患者86例（2019年7月-2021年6月）展開(kāi)對(duì)比研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對(duì)象 選擇的86例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后隱性失血患者均自2019年7月-2021年6月入本院進(jìn)行治療，按“隨機(jī)抽樣法”分為兩組（每組43例）。

1.1.2 基礎(chǔ)資料 對(duì)照組中男/女=23/20，年齡60-76歲，均值（67.21±5.11）歲，體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）19.5-32.1kg/m2，均值（25.42±2.42）kg/m2，手術(shù)時(shí)間40-62min，均值（50.42±6.42）min；觀察組中男/女=22/21，年齡61-77歲，均值（67.24±5.21）歲，BMI 19.4-32.2kg/m2，均值（25.31±2.26）kg/m2，手術(shù)時(shí)間40-63min，均值（50.34±6.31）min，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)P＞0.05。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①初次骨折者[3]；②單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折者；③臨床資料完整者；④符合內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)癥者；⑤自愿入組并簽署知情同意書(shū)者；⑥無(wú)高血壓等慢性疾病者；⑦藥物適應(yīng)癥者。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①轉(zhuǎn)子間合并其他部位骨折者[4]；②有精神及心理疾病者；③臨床資料不全者；④病理性骨折者；⑤凝血功能障礙者；⑥自愿退出本次研究者；⑦合并其他部位骨折者；⑧多發(fā)性創(chuàng)傷者；⑨二次手術(shù)或翻修手術(shù)者[5]。

1.2 方法 納入研究的86例患者在入院后均實(shí)施股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)中給予患者腰硬聯(lián)合麻醉，在股骨大轉(zhuǎn)子上方行3-5cm縱切口，并在C型臂X線機(jī)透視下置入PFNA，完全止血后逐層縫合、關(guān)閉切口，并放置引流管。

對(duì)照組采用地奧司明（規(guī)格：0.45g）治療，患者入院后指導(dǎo)其按1.8g/次劑量口服，2次/天，持續(xù)治療至術(shù)后10天。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用氨甲環(huán)酸（規(guī)格：100ml:1g）治療，在切皮開(kāi)始前10min將20mg/kg藥物與250ml生理鹽水混合后進(jìn)行靜脈滴注，并觀察患者治療期間凝血功能，根據(jù)其實(shí)際情況調(diào)整藥物劑量。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療后根據(jù)肢體腫脹緩解程度判定臨床療效，顯效患者肢體腫脹緩解90%及以上，有效患者肢體腫脹緩解40%-89%，無(wú)效患者未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[6]。②根據(jù)總失血量、顯性失血量、隱性失血量、輸血量等評(píng)價(jià)失血情況。③記錄術(shù)后3天、5天、7天、14天下肢周徑差值、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞比容變化。④根據(jù)Harris評(píng)分、骨折愈合、消腫及住院時(shí)間等評(píng)價(jià)預(yù)后情況。⑤記錄兩組靜脈血栓、感染、出血、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué) 研究涉及數(shù)據(jù)以SPSS23.0分析，計(jì)數(shù)資料表達(dá)方式為（±s），實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)t值檢驗(yàn)；計(jì)量資料表達(dá)方式為[n(%)]，實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)卡方（χ2）檢驗(yàn)。兩個(gè)項(xiàng)目經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析最終可得到P＜0.05（有統(tǒng)計(jì)差異）、P＞0.05（無(wú)統(tǒng)計(jì)差異）。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)兩組臨床療效 由表1可見(jiàn)：觀察組臨床療效（95.35%）高于對(duì)照組（81.40%），組間對(duì)比，P＜0.05。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 統(tǒng)計(jì)兩組失血情況 由表2可見(jiàn)：觀察組4項(xiàng)指標(biāo)低于對(duì)照組，組間對(duì)比，P＜0.05。

表2 兩組失血情況比較(±s,ml)

表2 兩組失血情況比較(±s,ml)

組別（n=43） 總失血量 顯性失血量 隱性失血量 輸血量對(duì)照組 779.75±28.61 153.62±24.16 652.72±71.14 373.16±41.69觀察組 556.19±16.42 136.12±21.05 419.25±52.42 183.65±25.61 t 44.441 3.581 17.325 25.398 P 0.000 0.001 0.000 0.000

2.3 統(tǒng)計(jì)兩組臨床指標(biāo) 由表3可見(jiàn)：觀察組術(shù)后3天、5天、7天、14天血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞比容高于對(duì)照組，組間對(duì)比，P＜0.05；術(shù)后3天、5天、7天下肢周徑差值高于對(duì)照組，術(shù)后14天下肢周徑差值與對(duì)照組相比無(wú)差異，組間對(duì)比，P＞0.05。

表3 兩組臨床指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組臨床指標(biāo)比較(±s)

組別（n=43）下肢周徑差值（mm） 血紅蛋白濃度（g/L） 紅細(xì)胞比容（%）術(shù)后3天 術(shù)后5天 術(shù)后7天 術(shù)后14天 術(shù)后3天 術(shù)后5天 術(shù)后7天 術(shù)后14天 術(shù)后3天 術(shù)后5天 術(shù)后7天 術(shù)后14天對(duì)照組 9.74±1.52 28.98±3.61觀察組 21.52±2.42 12.35±2.52 10.42±2.62 3.12±0.89 84.25±8.42 78.32±8.25 81.21±9.31 83.56±9.21 30.56±3.21 28.56±3.21 26.81±3.42 31.87±1.34 t 27.030 18.653 3.372 0.190 3.017 2.693 2.493 2.468 4.176 2.378 5.948 4.921 P 0.000 0.000 0.001 0.849 0.003 0.008 0.014 0.015 0.000 0.019 0.000 0.000 24.32±3.37 12.23±2.35 3.16±1.05 90.34±10.21 82.85±7.32 85.98±8.41 88.23±8.31 33.42±3.14 30.78±5.21 31.78±4.28

2.4 統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥率 由表4可見(jiàn)：觀察組并發(fā)癥率（2.33%）低于對(duì)照組（16.28%），組間對(duì)比，P＜0.05。

表4 兩組并發(fā)癥率比較[n(%)]

2.5 統(tǒng)計(jì)兩組預(yù)后指標(biāo) 由表5可見(jiàn)：術(shù)前兩組Harris評(píng)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后觀察組Harris評(píng)分高于對(duì)照組，骨折愈合、消腫及住院時(shí)間短于對(duì)照組，組間對(duì)比，P＜0.05。

表5 兩組預(yù)后指標(biāo)比較(±s)

表5 兩組預(yù)后指標(biāo)比較(±s)

組別（n=43） Harris評(píng)分（分） 骨折愈合時(shí)間（d） 消腫時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組 38.17±4.25 71.71±8.11 13.32±2.21 7.54±1.85 14.37±2.71觀察組 37.92±4.58 87.25±10.72 10.75±1.34 5.23±1.05 11.02±2.04 t 0.262 7.581 6.521 7.121 6.476 P 0.794 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為常見(jiàn)骨折類(lèi)型之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生后病情復(fù)雜、治療難度大，80%-90%的患者存在移位性骨折，且股骨頭壞死幾率較高，為避免病情持續(xù)加重影響患者肢體功能及生活質(zhì)量需及早展開(kāi)治療，旨在促進(jìn)骨折愈合[7]。手術(shù)為目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要方案，其中以PFNA為代表的髓內(nèi)固定術(shù)成為首選治療方案，PFNA治療中對(duì)軟組織損傷小，且具有手術(shù)時(shí)間短、穩(wěn)定性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，但因轉(zhuǎn)子部位血液循環(huán)豐富，加之老年人血管脆性較高，在操作中極易損傷其凝血、造血功能，在手術(shù)治療后極易出現(xiàn)血紅蛋白下降，而術(shù)中少量出血等情況，臨床將該現(xiàn)象稱(chēng)為“隱性失血”[8-9]。調(diào)查顯示，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后隱性失血發(fā)生率為80%，作為骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，需及時(shí)采取合理方案治療，避免因失血量增加威脅患者生命[10-11]。

地奧司明、氨甲環(huán)酸均在股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后失血治療中有應(yīng)用，但單一的治療無(wú)法獲得理想價(jià)值，故本文將兩種藥物聯(lián)合進(jìn)行治療，結(jié)果顯示觀察組臨床療效（95.35%）高于對(duì)照組（81.40%），并發(fā)癥率（2.33%）低于對(duì)照組（16.28%），由此證實(shí)，經(jīng)地奧司明聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療后肢體腫脹程度得到控制，且潛在并發(fā)癥可得到預(yù)防，分析原因是地奧司明可抑制細(xì)胞黏附所產(chǎn)生的細(xì)胞因子表達(dá)，通過(guò)減少自由基的形成，維持毛細(xì)血管通透性；其次該藥物可改善淋巴管功能，通過(guò)增加靜脈血液回流可改善機(jī)體微循環(huán)，在延長(zhǎng)去甲腎上腺素對(duì)靜脈壁收縮時(shí)間的同時(shí)，減少體循環(huán)與組織間血細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)，達(dá)到減輕組織水腫的目的。地奧司明作為賴(lài)氨酸合成衍生物，在術(shù)前注射能可逆性結(jié)合纖維蛋白原，通過(guò)抑制蛋白凝塊裂解，達(dá)到止血的目的；其次該藥物可降低血液中交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物D-二聚體水平，繼而發(fā)揮抗纖溶作用，研究發(fā)現(xiàn)該藥物抗纖溶作用可維持8h左右，將其與地奧司明聯(lián)合可避免術(shù)中大出血，繼而緩解組織水腫狀態(tài)。

結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中失血量、輸血量低于對(duì)照組，且骨折愈合、消腫及住院時(shí)間短于對(duì)照組，表明地奧司明聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療后可有效控制機(jī)體異常出血，亦可減少手術(shù)及出血對(duì)康復(fù)和預(yù)后效果的影響，促使患者機(jī)體各功能及早恢復(fù)，避免長(zhǎng)期住院增加患者經(jīng)濟(jì)及心理壓力，分析原因是氨甲環(huán)酸除有抗纖溶作用外，還具有止血、抗炎效果，在手術(shù)前10min切開(kāi)皮膚給藥可抑制應(yīng)激性纖溶亢進(jìn)，降低圍術(shù)期失血量，亦可抑制凝肽產(chǎn)生從而達(dá)到抑制炎性反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)，提高病情控制效果，亦可避免術(shù)后發(fā)生炎癥反應(yīng)，縮短住院及愈合所需時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)，老年患者在手術(shù)治療中，手術(shù)作為創(chuàng)傷源可破壞纖維蛋白溶解系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)的生理平衡，導(dǎo)致機(jī)體凝血系統(tǒng)被激活，繼而形成血栓，但靜脈滴注氨甲環(huán)酸不會(huì)增加深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，因此與地奧司明聯(lián)合治療后并發(fā)癥率并未升高。

結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3天、5天、7天下肢周徑差值高于對(duì)照組，術(shù)后14天下肢周徑差值與對(duì)照組相比無(wú)差異，證實(shí)術(shù)后7天為最佳治療時(shí)間，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)兩組患者病情均可得到有效控制，并將消腫時(shí)間控制在5-8天左右，長(zhǎng)達(dá)10天的治療既可穩(wěn)定病情，亦可避免停藥后病情出現(xiàn)反彈情況。

綜上所述，經(jīng)地奧司明聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療后老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后隱性失血患者肢體腫脹程度得到緩解，縮短消腫及住院時(shí)間，可在降低失血量及輸血量的同時(shí)減少對(duì)血常規(guī)指標(biāo)的影響，值得借鑒及參考。

本研究也有不足之處，雖然證實(shí)地奧司明聯(lián)合氨甲環(huán)酸可有效緩解老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后隱性失血患者術(shù)后肢體腫脹程度，但基于研究設(shè)計(jì)相對(duì)簡(jiǎn)單，存在納入樣本數(shù)量少、研究范圍窄、對(duì)比指標(biāo)少等問(wèn)題，未就治療對(duì)患者生活質(zhì)量、炎癥指標(biāo)、免疫功能等影響進(jìn)行分析，亦無(wú)法規(guī)避研究偏倚性，因此后期臨床可就治療方案進(jìn)行優(yōu)化，通過(guò)解決研究中存在問(wèn)題，為后續(xù)研究的展開(kāi)、治療方案的選擇奠定基礎(chǔ)。