孫麗慧,曲思宇（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院,天津 301800）

慢性化膿性中耳炎（CSOM）較為常見，其主要指中耳黏膜、鼓膜或深達骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，患者耳內(nèi)出現(xiàn)間斷或持續(xù)性流膿，甚至發(fā)生鼓膜穿孔，若不及時治療，還可發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥[1]。目前，對于合并鼓膜穿孔患者多采用鼓膜修補術治療，其中顯微鏡下鼓膜修補術較為常見，其可有效清除耳內(nèi)病灶，修復鼓膜組織，以恢復患者中耳功能，改善聽力水平[2]。但臨床認為顯微鏡下手術具有操作復雜、耗時長等缺點，容易引起多種并發(fā)癥，降低治療效果。而隨著微創(chuàng)技術的進一步發(fā)展，耳內(nèi)鏡技術逐漸普及，相較于顯微鏡，其具有多種視角，可為手術提供更為清晰的照明和高分辨率圖像，以便于觀察耳部復雜的解剖結構，從而能取得更好的修補效果，促進中耳功能恢復，且耳內(nèi)鏡手術操作簡單，利于縮短手術時間，減少術中出血量[3]。鑒于此，本研究旨在分析耳內(nèi)鏡與顯微鏡下鼓膜修補術治療CSOM鼓膜穿孔患者的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月-2020年10月我院收治的100例CSOM鼓膜穿孔患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各50例。對照組男28例，女22例；年齡27-59歲，平均年齡（41.52±4.69）歲；鼓膜穿孔程度：15例小穿孔、24例中穿孔、11例大穿孔；病程5個月-5年，平均病程（3.25±0.41）年；病變部位：29例左耳、21例右耳。觀察組男27例，女23例；年齡26-59歲，平均年齡（41.55±4.71）歲；鼓膜穿孔程度：14例小穿孔、26例中穿孔、10例大穿孔；病程5個月-6年，平均病程（3.28±0.43）年；病變部位：30例左耳、20例右耳。兩組一般資料對比，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），且經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：符合《中耳炎的分類和分型（2004年，西安）》[4]中CSOM相關診斷；聽力檢查示傳導性耳聾；上鼓室和聽骨鏈結構完整；均為單純鼓膜穿孔；患者及家屬知情同意。排除標準：其他原因所致鼓膜穿孔；鼓室硬化或伴有中耳膽脂瘤；有精神障礙；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法 對照組行顯微鏡下鼓膜修補術治療，局麻后于耳后選取合適切口，肌骨膜瓣向前掀起，外耳道后壁切開后，修剪鼓膜穿孔邊緣，并將骨耳道皮瓣向前分離，探查鼓室，清除其內(nèi)鈣化灶、聽骨鏈周圍粘連，待顳肌筋膜暴露后，取適宜顳肌筋膜備用，鼓膜修補后，用適宜明膠海綿小球填壓鼓室及鼓膜外側(cè)，之后用紗條堵塞外耳道。觀察組行耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術治療，患者取仰臥位，患耳向上，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，用適宜1%利多卡因浸潤外耳道及耳屏障皮膚，耳內(nèi)鏡置入后，鏡下觀察鼓膜情況，依據(jù)穿孔大小，選取適宜耳屏軟骨膜備用；以顯微鉤針在穿孔內(nèi)緣1mm位置切開上皮層，切除穿孔邊緣上皮，并以直角刮匙自穿孔處伸入鼓室，搔刮穿孔緣1mm上皮，形成新鮮創(chuàng)面，制作血管床，之后鼓室內(nèi)填充明膠海綿顆粒，修剪耳屏軟骨膜，以內(nèi)置法置入耳屏軟骨膜，最后使用碘伏紗條填充外耳道，2周后取出紗條。

1.3 觀察指標 ①手術相關指標：比較兩組手術時間、術中出血量和疼痛評分，其中疼痛評分以視覺模擬評分評價，總分10分，由患者術后主觀判斷，得分高則表示疼痛厲害。②聽力狀況：治療前和治療4周后，以聽力測試儀測定兩組氣導聽閾和氣骨導差變化。③并發(fā)癥：聽力減退、感染、再次穿孔。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，用χ2檢驗；計量資料以“±s”表示，用t檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，疼痛評分低于對照組，組間比較，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標對比(±s)

表1 兩組手術相關指標對比(±s)

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 疼痛評分（分）觀察組（n=50） 64.75±6.85 7.56±1.13 2.33±0.41對照組（n=50） 80.16±7.97 15.63±2.39 4.28±0.69 t 10.369 21.585 17.179 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組聽力狀況比較 觀察組治療后氣導聽閾、氣骨導差低于對照組，組間比較，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組聽力狀況對比(±s,dB)

表2 兩組聽力狀況對比(±s,dB)

組別 氣導聽閾 氣骨導差治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=50） 48.69±6.43 26.49±3.02 18.15±2.13 10.25±1.19對照組（n=50） 48.72±6.45 32.12±3.28 18.18±2.15 12.36±1.24 t 0.023 8.929 0.070 8.681 P 0.982 0.000 0.944 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥比較 對照組2例聽力減退、4例感染、2例再次穿孔，并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%（8/50）；觀察組1例聽力減退、1例感染，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%（2/50）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，有統(tǒng)計學差異（χ2=4.000，P=0.046）。

3 討論

鼓膜穿孔是CSOM常見并發(fā)癥，當中耳內(nèi)炎癥持續(xù)存在時，可導致鼓膜受到炎癥侵襲，時間一長鼓膜組織可發(fā)生充血、水腫，若不及時治療，中耳腔內(nèi)膿性分泌物增多會升高耳腔內(nèi)壓力，導致鼓膜穿孔發(fā)生，而膿性分泌物可順著穿孔的地方流出[5-6]。目前，鼓膜修補術是治療鼓膜穿孔的重要手段，可有效清除耳內(nèi)病灶，并采用合適的修復材料修復鼓膜穿孔部位，以恢復鼓膜完整性，促使患者聽力水平恢復[7]。既往，臨床多采用顯微鏡下鼓膜修補術治療鼓膜穿孔，借助顯微鏡視野可立體性呈現(xiàn)鼓膜狀態(tài)，方便進行手術，但耳道解剖結構較為特殊，其存在生理性狹窄部位，而顯微鏡的光源為直線路徑，導致術中無法直接觀察鼓膜穿孔的整個范圍，需不斷調(diào)整鏡頭方向和焦距才可清晰觀察破損部位，整體操作較為繁瑣，增加手術時間[8]。此外，必要時還要借助工具磨除障礙物以便于觀察，會增加耳道組織損傷，使得手術并發(fā)癥風險升高。

隨著耳科手術技術的不斷進步與發(fā)展，耳內(nèi)鏡技術逐漸應用于耳科手術中，其可提供良好的照明效果，為手術開展創(chuàng)造良好的操作環(huán)境。本研究結果顯示，觀察組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，疼痛評分低于對照組，氣導聽閾、氣骨導差低于對照組，并發(fā)癥少于對照組，表明耳內(nèi)鏡下手術治療CSOM鼓膜穿孔效果優(yōu)于顯微鏡下手術，能減輕對耳部損傷，促進聽力恢復，且并發(fā)癥少。分析原因如下，耳內(nèi)鏡可配置不同型號鏡長與口徑，并能利用多視角內(nèi)鏡跨越或繞過耳部解剖盲區(qū)，且照明效果好，光源經(jīng)光纖傳輸至內(nèi)鏡物鏡端，光學鏡片也具有光學放大功能，可放大觀察物體，利于操作醫(yī)師觀察咽鼓管、鼓竇等細微結構，讓手術操作更為精細，從而減少耳部損傷，縮短手術用時[9-10]。此外，耳內(nèi)鏡下手術無需于外露皮膚上做切口，可保持耳部美觀，減輕術后疼痛感，更加符合微創(chuàng)理念，給患者帶來良好手術體驗。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術可增強CSOM鼓膜穿孔治療效果，加快術后聽力水平復常，且術中創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生風險低。