孫若賓，許少剛，趙家邦，趙士君

在骨科急診中，鎖骨骨折占所有骨折的4%～6%，鎖骨外側(cè)1/3 段區(qū)域的骨折（即鎖骨遠(yuǎn)端骨折）占鎖骨骨折的15%～20%［1］。Neer 根據(jù)骨折線與喙鎖韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)系，將鎖骨遠(yuǎn)端骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ共3 種類型［2］，其中NeerⅡ型骨折屬于不穩(wěn)定骨折，由于其復(fù)位和維持復(fù)位困難，加之解剖學(xué)特點(diǎn)使得該類型骨折愈合率較低［3-4］。手術(shù)治療NeerⅡ型骨折已經(jīng)是臨床醫(yī)師的共識［5-6］。目前用于NeerⅡ型骨折手術(shù)的固定方式較多，包括克氏針張力帶、鎖骨螺釘、喙鎖螺釘、鎖骨鉤鎖定板、錨釘、鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板等，其各有優(yōu)缺點(diǎn)，但尚未達(dá)成臨床共識［7］。本研究從手術(shù)切口長度、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥及肩關(guān)節(jié)功能等方面比較鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板及鎖骨鉤鎖定板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018 年11 月—2019 年12 月于鄭州市骨科醫(yī)院接受手術(shù)治療的NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者63例，按患者接受的手術(shù)方式分為鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板組（31例）和鎖骨鉤鎖定板組（32例）。2組骨折均由外傷導(dǎo)致，鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板組交通事故傷17例、墜落傷10例、其他損傷4例，鎖骨鉤鎖定板組交通事故傷16例、墜落傷9例、其他損傷7例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)新發(fā)的鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折。（2）年齡18～60 歲。（3）受傷前肩關(guān)節(jié)功能正常。（4）可遵醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉，完成隨訪和判斷療效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性、開放性的鎖骨遠(yuǎn)端骨折。（2）合并肩袖、大血管、神經(jīng)等損傷。（3）多發(fā)性骨折，尤其合并同側(cè)肱骨、肩胛骨等骨折。（4）既往接受過肩關(guān)節(jié)手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 神經(jīng)阻滯麻醉后，患者取“沙灘椅”位，抬高患側(cè)，患者的頭部向健側(cè)傾斜，常規(guī)消毒、鋪單。鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板組在患側(cè)鎖骨外側(cè)做一橫弧形切口，鎖骨鉤鎖定板組以患側(cè)骨折處為中心沿鎖骨體表投影軸線做一橫形切口；切口從鎖骨外側(cè)延伸到鎖骨外側(cè)緣，逐級分離，清除骨折斷端的血腫后，在直視下將骨折復(fù)位，并用復(fù)位鉗或克氏針臨時(shí)固定；鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板組將合適長度的鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板置于骨折區(qū)域，鎖骨鉤鎖定板組將鎖骨鉤鎖定板折鉤置入肩峰后下方骨膜下，并在骨折的遠(yuǎn)端和近端擰入幾枚鎖定螺釘，術(shù)中使用C型臂透視檢查確認(rèn)鎖定板和螺釘?shù)奈恢脻M意，確認(rèn)螺釘未進(jìn)入肩鎖關(guān)節(jié)，用大量生理鹽水沖洗傷口，并逐層縫合傷口，結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后管理 所有患者均使用懸臂吊帶3 周，術(shù)后3 d 開始被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后3周開始主動(dòng)活動(dòng)，4～8周完成肩關(guān)節(jié)全程運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行抗阻力肌力鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)切口長度、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥，其中術(shù)后疼痛采用疼痛視覺評分（VAS），以0～10 分表示疼痛程度。分?jǐn)?shù)越大，疼痛越強(qiáng)烈。0分為無痛，10分為疼痛不能忍受。術(shù)后并發(fā)癥包括骨折未愈合情況、內(nèi)置物松動(dòng)、肩峰下骨侵蝕、肩關(guān)節(jié)疼痛。（2）肩關(guān)節(jié)功能評分，依據(jù)Constant-Murley 評分進(jìn)行評定，滿分100 分，包括疼痛（15分）、日?；顒?dòng)（20 分）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40 分）、肌力（25 分），分?jǐn)?shù)越高，說明肩關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。所有觀察指標(biāo)均在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合正態(tài)分布和方差齊性，2組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組患者的性別、年齡、受傷部位、受傷至手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups表1 2組一般情況比較

2.2 手術(shù)指標(biāo)比較 2 組患者術(shù)后切口均一期愈合，骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），鎖骨鉤鎖定板組手術(shù)切口長于鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板組（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Comparison of surgical indexes between the two groups of patients表2 2組手術(shù)指標(biāo)比較 （）

Tab.2 Comparison of surgical indexes between the two groups of patients表2 2組手術(shù)指標(biāo)比較 （）

＊＊P＜0.01。

組別鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板組鎖骨鉤鎖定板組t n 31 32切口長度（cm）6.43±0.37 7.06±0.28 7.636＊＊骨折愈合時(shí)間（周）9.93±1.46 10.06±1.51 0.347手術(shù)時(shí)間（min）65.20±7.37 64.30±6.96 0.498

2.3 2 組患者術(shù)后疼痛和肩關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后3個(gè)月，鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板組疼痛VAS評分和Constant-Murley 評分優(yōu)于鎖骨鉤鎖定板組（P＜0.01）；術(shù)后6個(gè)月，2 組疼痛 VAS 評分和 Constant-Murley 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

Tab.3 Comparison of postoperative pain and shoulder function between the two groups表3 2組患者術(shù)后疼痛和肩關(guān)節(jié)功能比較（分，）

Tab.3 Comparison of postoperative pain and shoulder function between the two groups表3 2組患者術(shù)后疼痛和肩關(guān)節(jié)功能比較（分，）

＊＊P＜0.01。

組別鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板組鎖骨鉤鎖定板組t 31 32 1.23±0.28 2.43±0.37 14.481＊＊86.28±4.37 75.43±4.16 10.096＊＊組別 術(shù)后6個(gè)月疼痛VAS評分Constant-Murley評分n 術(shù)后3個(gè)月疼痛VAS評分Constant-Murley評分鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板組鎖骨鉤鎖定板組t 1.03±0.21 1.01±0.17 0.416 90.43±5.31 91.24±7.25 0.505

2.4 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 在末次隨訪時(shí)，鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板組未出現(xiàn)骨折不愈合、內(nèi)置物松動(dòng)、肩峰下骨侵蝕、肩關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥；鎖骨鉤鎖定板組有4例出現(xiàn)肩峰下骨侵蝕，10例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛，鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板組的并發(fā)癥發(fā)生率低于鎖骨鉤鎖定板組（0vs.43.75%，χ2=17.438，P＜0.01）。

2.5 典型病例 2組患者典型病例見圖1、2。

Fig.1 Preoperative and postoperative radiographs of a patient with distal clavicle locking plate fixation圖1 接受鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板固定患者術(shù)前和術(shù)后X線正位片

Fig.2 Preoperative and postoperative orthographic radiographs of a patient undergoing clavicular hook locking plate fixation圖2 接受鎖骨鉤鎖定板內(nèi)固定患者術(shù)前和術(shù)后X線正位片

3 討論

鎖骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生時(shí)，骨折移位程度主要取決于喙鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶及斜方肌三角肌附著部的綜合作用。由于鎖骨生物力學(xué)和解剖學(xué)上的特異性，鎖骨遠(yuǎn)端骨折極易形成不穩(wěn)定型骨折，且其骨不連發(fā)生率最高可達(dá)30%左右，而關(guān)于其治療方式至今仍存在爭議。NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折由于喙鎖韌帶的牽拉，常伴有明顯的斷端錯(cuò)位，手法整復(fù)困難，難以固定，造成保守治療骨折不愈合率高［8-10］。目前，手術(shù)是其主要的治療方法，旨在穩(wěn)定骨折塊，促進(jìn)早期愈合和功能恢復(fù)［11-12］。對于NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折有多種固定方式可以選擇，但各具優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，因此，對于手術(shù)的固定方式尚存在爭議［13］。

NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的有效治療就是維持骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性，以便通過早期功能鍛煉，獲得良好的肩關(guān)節(jié)功能［14-15］。鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板和鎖骨鉤鎖定板是目前臨床上常用的內(nèi)固定技術(shù)。鎖骨鉤鎖定板的技術(shù)原理是將鋼板遠(yuǎn)側(cè)末端插入肩峰下，通過鉤尖抬高肩峰促使患者鎖骨下壓，進(jìn)而對患者的肩關(guān)節(jié)起到復(fù)位、固定的作用，適用于鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折或者遠(yuǎn)端骨塊較小的骨折。但是由于設(shè)計(jì)的原理，鋼板置于肩峰下，其形態(tài)和肩峰下表面解剖形態(tài)不符，當(dāng)肩鎖關(guān)節(jié)發(fā)生微動(dòng)時(shí)易造成肩峰下摩擦和撞擊，從而引起肩關(guān)節(jié)疼痛，出現(xiàn)肩峰下撞擊癥、肩峰下骨侵蝕、肩袖損傷等并發(fā)癥［16-18］。在本研究中，盡管鎖骨鉤鎖定板組患者均達(dá)到一期愈合，但是仍發(fā)生肩峰下骨侵蝕4例和肩痛10例。

鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板固定鎖骨遠(yuǎn)端骨折是直視下對骨折進(jìn)行復(fù)位，置入多枚不同方向的鎖定螺釘對鎖骨遠(yuǎn)端骨折塊進(jìn)行固定，對遠(yuǎn)端骨折塊起到較好的把持作用。鋼板位于骨膜外，最大限度減少了對骨折部位血供的影響，為骨折愈合提供了理想的環(huán)境，而且手術(shù)不干擾肩鎖關(guān)節(jié)，能夠避免肩鎖韌帶損傷、醫(yī)源性肩峰撞擊以及肩袖損傷等風(fēng)險(xiǎn)，對肩關(guān)節(jié)功能的影響小。術(shù)中應(yīng)注意對鎖骨上神經(jīng)的保護(hù)，因?yàn)楣钦壑車窠?jīng)的存在及功能的正常有利于骨折端橋體結(jié)構(gòu)的形成；另外，需仔細(xì)縫合三角肌斜方肌筋膜，有利于喙鎖關(guān)節(jié)前后位的穩(wěn)定，以保證肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)及活動(dòng)度的正?；謴?fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板組在手術(shù)切口長度、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥等方面均優(yōu)于鎖骨鉤鎖定板組，但是對于術(shù)式和固定方式的選擇，仍然需要充分論證。本研究并沒有嚴(yán)格區(qū)分所有病例骨折的嚴(yán)重程度，對于一些骨折塊較小或者粉碎性骨折，影響螺釘把持力時(shí)，應(yīng)選擇鎖骨鉤鎖定板結(jié)合克氏針實(shí)施固定。

綜上所述，對于NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，與鎖骨鉤鎖定板相比，采用鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板內(nèi)固定更有利于促進(jìn)鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，在把握好適應(yīng)證的前提下，可優(yōu)先采用鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板治療。