郭德久，宋 利，符 霞★，宋慧鋒，吳勝菊，魯 鵬

（1. 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院血液凈化區(qū)，廣東 廣州 510405 ；2. 廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學科學院腎內科，廣東 廣州 510080）

抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關性血管炎是一組變化很大、不可預測、可累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。此病患者通常預后較差。自身抗體〔主要為免疫球蛋白G（IgG）〕是ANCA 相關性血管炎的主要致病因子。近年來，糖皮質激素和免疫抑制劑成為臨床上治療ANCA相關性血管炎的 “黃金組合”。但針對疾病進展速度快和（或）重要器官受累的ANCA 相關性血管炎患者，對其進行治療的策略應是迅速降低其體內免疫球蛋白的水平，防止其器官功能進一步惡化，控制其病情的進展，使其平穩(wěn)地度過急性期，為后續(xù)的維持治療提供保障[1]。蛋白A 免疫吸附治療是一種特殊的血液凈化模式，可通過特定的吸附柱選擇性去除患者體內的致病性免疫球蛋白及免疫復合物（特別是IgG 型抗體），從而可有效緩解患者的病情[2-4]。2020 年8 月我院成功地對1例ANCA 相關性血管炎患者進行了蛋白A 免疫吸附治療，效果良好?，F(xiàn)將其治療過程報道如下。

1 病例介紹

患者男，64 歲，既往有胃息肉病史，已通過手術將息肉鉗除。其患有緊張性頭痛和高血壓（高血壓等級為3 級），未進行規(guī)律的降血壓治療。4 d 前該患者在無明顯誘因的情況下出現(xiàn)下腹脹痛，伴腹瀉，排水樣便多次，便后腹痛稍緩解，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、畏寒，無解黑便。至當地醫(yī)院就診，予以補液、抗感染等治療后其腹痛緩解，不再腹瀉，但仍有腹脹、噯氣癥狀，為求進一步治療遂至我院就診。2020 年7 月29 日該患者入住我院，入院時其神志清，無特殊面容，左面部腫脹，雙下肢輕度水腫；體溫為36.4℃，心率為85 次/min，呼吸頻率為19 次/min，收縮壓為193 mmHg，舒張壓為108 mmHg。對其進行實驗室檢查的結果是：血尿素氮為15.7 mmol/L，二氧化碳結合力為16.8 mmol/L，血肌酐為482.7 mmol/L，血清鉀為4.31 mmol/L。對其進行盆腔螺旋CT 平掃顯示右下腹小腸壁增厚、水腫伴周圍滲出。記錄其24 h出入量，為其提供低蛋白飲食，并對其進行控制血壓等對癥治療，但效果不明顯。2020 年8 月1日對該患者進行ANCA- 核周型（IIF）檢查，結果為（+）。對其進行抗髓過氧化物酶（MPO）抗體IgG 檢測的結果是＞200 RU/mL。診斷其患有ANCA 相關性血管炎。2020 年8 月10 日至26 日其在我院完成兩輪糖皮質激素沖擊治療。8 月10日至17 日對其進行4 次蛋白A 免疫吸附治療，并對其進行6 次血液透析治療。治療前后其IgG 水平的變化如圖1 所示，C3 補體水平的變化如圖2所示，其他相關檢驗結果如表1 所示。2020 年8月26 日該患者的病情相對穩(wěn)定，準許其出院。

表1 其他檢驗結果

2 蛋白A 免疫吸附治療的流程

本研究中使用的蛋白A 免疫吸附柱由廣州康盛科技有限公司生產，血漿分離器由費森尤斯器械有限公司生產，其型號為Plasma Flux P2 dry。為患者建立體外循環(huán)后，經血漿分離器在其血液中分離出血漿，血漿再經蛋白A 免疫吸附柱進行吸附→回漿→洗脫→平衡→二次預沖5 個步驟，此環(huán)節(jié)共循環(huán)6 ～10 次。蛋白A 免疫吸附治療示意圖見圖3，治療關鍵步驟見表2。每次治療的時間為4.5 ～5.5 h，其中吸附時間為90 ～105 min，共處置血漿3600 ～4200 mL。

圖3 治療操作示意圖

表2 蛋白A 免疫吸附治療的關鍵步驟

3 治療過程中的觀察及相應情況的處理

3.1 過敏反應的觀察及處理

與血漿置換治療相比，進行蛋白A 免疫吸附治療雖然不需要使用異體血漿，可減少異源蛋白引起過敏反應的風險，但也有研究指出在進行蛋白A 免疫吸附治療的過程中一些患者可出現(xiàn)嚴重的過敏反應，從而導致治療被迫終止[4-5]。有學者總結以往有關蛋白A 免疫吸附治療的文獻發(fā)現(xiàn)，嚴重的過敏反應通常發(fā)生在治療開始的第一個循環(huán)，這可能是因為第一個循環(huán)時血漿與蛋白A 免疫吸附柱接觸后可激活補體，產生過敏素C3a、C5a，這些過敏素回輸至患者體內就可能導致其出現(xiàn)嚴重的過敏反應。為此，該學者在對患者進行蛋白A 免疫吸附治療時采用了廢棄首次分離的200 mL 血漿的方法，應用此方法后患者在治療期間未發(fā)生嚴重的過敏反應。另外，在治療前充分預沖管路及為患者應用抗過敏藥物也是預防其治療期間發(fā)生嚴重過敏反應的有效手段。本例患者進行4 次蛋白A 免疫吸附治療，其中有2 次在治療期間出現(xiàn)皮膚瘙癢的癥狀，為其靜脈滴注地塞米松5 mg 后，其皮膚瘙癢癥狀得到緩解，無其他嚴重過敏反應發(fā)生。

3.2 血漿分離器破膜的觀察及處理

研究顯示，導致血漿分離器破膜的主要原因是體外循環(huán)壓力異常及血管通路流量不穩(wěn)定[6-7]。血漿分離器一旦發(fā)生破膜，需提前結束治療或更換新的血漿分離器繼續(xù)治療，這不僅會增加醫(yī)護人員的工作量和患者的醫(yī)療費用，還會影響其預后。由上文中的表2 可以看出，蛋白A 免疫吸附治療的每1 個循環(huán)需要開關7 個不同的夾子、血泵、分漿泵20 ～30 次，1 次治療通常為6 ～10 個循環(huán)，需要反復開關7 個夾子和2 個動力泵200 ～300次。這些程序的切換、夾子和動力泵的開關全部由護士手動完成，這無疑會增加血漿分離器破膜的發(fā)生率。因此，不僅要在治療前選擇合適的血漿分離器和抗凝劑，還要在治療的過程中保證患者血管通路的通暢，并嚴密監(jiān)測各項壓力指標的變化情況。若血漿分離器發(fā)生破膜，應立即停止吸附，拆下吸附柱（注意保證吸附柱無菌），將兩端的管路連接在一起，打開鹽水管路，將管路內的血漿回輸至患者體內，保證血液中的細胞成分不會進入吸附柱。待確認管路內無殘留的血漿和細胞成分后，重新安裝吸附柱，用生理鹽水將吸附柱內的血漿回輸給患者，重新更換血漿分離器后再對患者進行治療。

3.3 感染的預防

ANCA 相關性血管炎患者存在自身免疫系統(tǒng)紊亂的情況，需要使用免疫抑制劑和糖皮質激素進行治療，加之其在接受蛋白A 免疫吸附治療時會導致體內免疫球蛋白的水平快速降低，因此可導致其免疫力下降，易發(fā)生感染[8]。研究指出，幾乎所有的ANCA 相關性血管炎患者都存在正細胞性貧血，且其血漿白蛋白的水平通常也低于正常值[9]。以上因素均可導致患者發(fā)生感染，而感染對于此病患者來說往往是致命的[10]。因此，在對ANCA 相關性血管炎患者進行蛋白A 免疫吸附治療期間，要保證治療環(huán)境的清潔，加強患者的個人衛(wèi)生和醫(yī)護人員的無菌觀念。另外，要嚴格限制探視人員的數量和探視的時間，并在治療過程中注意保持置管處皮膚的清潔、干燥。若患者在洗澡時將敷料打濕，需及時更換敷料。指導患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，保持鼻腔、口腔及皮膚的清潔。

3.4 關注患者的心理狀況

進行蛋白A 免疫吸附治療時，由于技術的復雜性等原因，操作者往往更專注于技術本身，而忽略了與患者的溝通。ANCA 相關性血管炎是一種可控但目前無法治愈的終身性疾病[11]?；颊咝枰鎸Σ∏閺桶l(fā)、長期維持治療、高昂的醫(yī)療費用等問題，其心理上承受的壓力較大。為此，在治療期間醫(yī)護人員應有針對性地對患者進行心理疏導。治療前，向患者及其家屬詳細解釋治療的目的、過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應等。治療的過程中，注意與患者進行溝通，詢問其有無不適感，幫助其緩解緊張的情緒。治療后，及時告知患者治療的效果并做好解釋工作，以緩解其焦慮的心情。

4 討論

目前國內的蛋白A 免疫吸附治療多未使用專門的機器，所有操作均由操作者手動完成。進行蛋白A 免疫吸附治療時使用的洗脫液多為枸櫞酸（pH為2.2），平衡液的成分包括氯化鈉、氯化鉀、枸櫞酸鈉等，每次洗脫、平衡后需要用試紙測試吸附柱的pH，以保證治療的有效性和安全性。若洗脫液未沖洗干凈，不僅會降低吸附柱的吸附效果，還會使大量的酸性液體進入體外循環(huán)或患者體內，導致其出現(xiàn)嚴重的溶血反應，危及其生命安全。另外，進行蛋白A 免疫吸附治療時一旦操作失誤，使未沖洗干凈的平衡液大量進入體外循環(huán)或患者體內，可引起嚴重的代謝性堿中毒和低鈣血癥。因此，進行蛋白A 免疫吸附治療時要求操作者不僅要具備很強的專業(yè)技術能力，還要有高度的責任心。研究表明，應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）的ANCA相關性血管炎患者在進行蛋白A 免疫吸附治療時過敏反應的發(fā)生率較高[3,12]。因此，必須在進行蛋白A 免疫吸附治療前讓患者停用ACEI。血漿置換（plasma exchange，PE）所導致的過敏反應與一般輸血過程中發(fā)生的過敏反應相似，均是由于治療過程中不斷輸入大量的異體血漿所致。而進行蛋白A免疫吸附治療時出現(xiàn)的嚴重過敏反應多與所用耗材的生物相容性有關。這提示我們在進行該治療時應使用生物相容性較高的耗材，并注意充分預沖管路。本例患者接受了4 次蛋白A 免疫吸附治療，其中在1 次結束治療回血后，濾器發(fā)生Ⅲ級凝血，管路發(fā)生Ⅰ級凝血，其他特殊情況均未出現(xiàn)。血液系統(tǒng)損害是自身免疫性疾病主要的系統(tǒng)損害之一[13-14]。因此，在對ANCA 相關性血管炎患者進行蛋白A 免疫吸附治療時應嚴密監(jiān)測其出血、凝血的情況。在進行血漿分離的過程中，隨著患者血液中的血漿不斷被分離出來，其血液的黏稠度會逐漸增加，體外凝血的發(fā)生風險也會相應增加。使用較小劑量的抗凝劑來預防凝血的發(fā)生，是蛋白A 免疫吸附治療能夠順利進行的關鍵因素。局部枸櫞酸抗凝在血液透析、血液灌流及連續(xù)性血液凈化治療中已得到廣泛應用，其抗凝效果和安全性也得到了認可[15-17]。一項回顧性研究顯示，枸櫞酸抗凝在血液灌流聯(lián)合血漿置換中也具有一定的可行性及安全性[18]。未來需要應用前瞻性、多中心、大樣本、隨機對照研究進一步證實枸櫞酸抗凝在蛋白A 免疫吸附治療中的應用效果[19]。ANCA 相關性血管炎常累及多個器官和系統(tǒng)，其中腎臟最易受累[20]。因此部分ANCA 相關性血管炎患者需要進行血液透析治療。本例患者在進行蛋白A 免疫吸附治療間期聯(lián)合進行血液透析治療。進行這兩項治療時患者需要長時間臥床，且為了保證其血流動力學指標的穩(wěn)定，必須減少治療過程中體位變換的次數，因此導致其治療期間的舒適度較差。未來需要驗證是否可同時對ANCA 相關性血管炎患者進行蛋白A 免疫吸附治療和血液透析治療，以減少治療所需的人工成本，縮短治療的時間，減輕患者的不適感。

總之，蛋白A 免疫吸附技術可有效延緩ANCA 相關性血管炎的進展，改善此病患者的預后。該技術是一項較為新穎且操作復雜的技術，加之患者的病情具有復雜性，因此在治療期間操作者應嚴密觀察患者的情況并進行更多的思考、總結，以優(yōu)化治療流程，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者治療的安全性、有效性及舒適性。