郭華愛(ài)

〔太原鋼鐵( 集團(tuán)) 有限公司總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山西 太原 030000〕

作為急性缺血性腦卒中患者改善腦血流灌注的新途徑，建立側(cè)支循環(huán)已成為近年來(lái)臨床上研究的熱點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，建立良好的側(cè)支循環(huán)可顯著減小有癥狀顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄所致急性缺血性腦卒中患者腦缺血病灶的體積，降低其病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。相關(guān)的研究指出，與患病后的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放程度相比，患病前的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放程度對(duì)患者臨床預(yù)后的影響更大。研究影響側(cè)支循環(huán)形成的因素及對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行早期干預(yù)具有十分重要的意義。目前，臨床上針對(duì)顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄及閉塞所致急性缺血性腦卒中患者的研究十分有限。顱內(nèi)大血管受累以大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery， MCA）受累最為常見(jiàn)。大腦中動(dòng)脈受累在所有缺血性腦卒中誘發(fā)因素中約占87%[2]。在本文中，筆者主要是分析影響責(zé)任性單側(cè)顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄及閉塞所致急性缺血性腦卒中患者側(cè)支循環(huán)形成情況的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2017 年9 月至2020 年9 月在我院神經(jīng)內(nèi)科就診的106 例責(zé)任性單側(cè)MCA M1 段重度狹窄或閉塞所致急性缺血性腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。這106 例患者中有男性63 例（占59.4%），女性43 例（占40.6%）；其年齡為35 ～80 歲，平均年齡（60.49±12.85）歲。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）病情符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2018》中規(guī)定的急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并得到確診[3]；2）經(jīng)數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiogaphy，DSA）檢查被確診存在單側(cè)MCA M1 段重度狹窄或閉塞( 狹窄率≥70%)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）無(wú)法配合完成頭顱MRI 檢查或DSA 檢查；2）存在其他顱內(nèi)外大血管重度狹窄或閉塞；3）近期內(nèi)接受過(guò)靜脈溶栓或血管內(nèi)治療；4）存在由動(dòng)脈炎、動(dòng)脈夾層、煙霧病、心源性栓塞等所致的動(dòng)脈重度狹窄或閉塞；5）存在腦出血、炎癥相關(guān)性腦卒中或腫瘤相關(guān)性腦卒中。將這106 例患者中的49 例（占46.2%）側(cè)支循環(huán)不良的患者作為側(cè)支循環(huán)不良組，將其中57 例（占53.8%）側(cè)支循環(huán)良好的患者作為側(cè)支循環(huán)良好組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集兩組患者的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。臨床資料具體包括性別、年齡、基線(xiàn)收縮壓和舒張壓、空腹血糖水平、基礎(chǔ)疾病史（高血壓史、糖尿病史、血脂異常史、缺血性腦卒中史、冠心病史）、用藥史( 抗血小板聚集藥使用史、他汀類(lèi)藥物使用史)、吸煙史和飲酒史。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括同型半胱氨酸、血脂、血尿酸、血紅蛋白、血肌酐、血尿素氮和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。

1.2.2 側(cè)支循環(huán)評(píng)分及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 采用ASITN/SIR側(cè)支血流分級(jí)系統(tǒng)[4]對(duì)患者的側(cè)支循環(huán)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。將患者的側(cè)支循環(huán)情況分為5 個(gè)等級(jí)。0 級(jí)：患者的缺血部位無(wú)明顯的側(cè)支血流；1 級(jí)：患者

的側(cè)支血流可緩慢流至缺血部位周?chē)?，但存在持續(xù)的灌注不足；2 級(jí)：患者的側(cè)支血流可快速流至缺血部位周?chē)?，但存在持續(xù)的灌注不足；3 級(jí)：靜脈晚期可見(jiàn)緩慢血流完全灌注到缺血區(qū)域；4級(jí)：血流快速而完全地灌注到整個(gè)缺血區(qū)域。將ASITN/SIR 側(cè)支血流分級(jí)為0 ～2 級(jí)的患者作為側(cè)支循環(huán)不良組，將ASITN/SIR 側(cè)支血流分級(jí)為3 ～4 級(jí)的患者作為側(cè)支循環(huán)良好組。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s、中位數(shù)和區(qū)間表示，采用t檢驗(yàn)、秩和U 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 側(cè)支循環(huán)良好組患者與側(cè)支循環(huán)不良組患者臨床資料的比較

側(cè)支循環(huán)不良組患者的平均年齡大于側(cè)支循環(huán)良好組患者，其平均血清同型半胱氨酸的水平高于側(cè)支循環(huán)良好組患者，其平均血清高密度脂蛋白膽固醇的水平低于側(cè)支循環(huán)良好組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。側(cè)支循環(huán)不良組患者中有血脂異常史患者的占比、有吸煙史患者的占比均高于側(cè)支循環(huán)良好組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的其余各項(xiàng)臨床資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 側(cè)支循環(huán)良好組患者與側(cè)支循環(huán)不良組患者臨床資料的比較

2.2 對(duì)可能影響患者側(cè)支循環(huán)形成情況的臨床資料進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析

選擇經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素〔年齡( 由低到高)、血脂異常史、血清高密度脂蛋白膽固醇水平（由低到高）、血清同型半胱氨酸水平（由低到高）、吸煙史〕進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，患者的年齡、血清同型半胱氨酸、高密度脂蛋白膽固醇的水平與其側(cè)支循環(huán)的形 成 有 關(guān)（OR=1.038，95%CI=1.009 ～1.078，P=0.019 ；OR=1.048，95%CI=1.008 ～1.1049，P=0.019 ；OR=0.284，95%CI=0.068 ～0.984，P=0.034）。詳見(jiàn)表2。

表2 對(duì)可能影響患者側(cè)支循環(huán)形成情況的臨床資料進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析的結(jié)果

3 討論

急性缺血性腦卒中患者側(cè)支循環(huán)的形成是近年來(lái)臨床上研究的熱點(diǎn)之一。良好的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)可在顱內(nèi)缺血灶或梗死灶的責(zé)任血管存在狹窄或閉塞時(shí)減輕患者的神經(jīng)缺損癥狀，并且能改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。其本質(zhì)原因是良好的側(cè)支循環(huán)能為大血管狹窄或閉塞的急性缺血性腦卒中患者的缺血區(qū)域提供側(cè)支灌注，從而可減小其病灶體積，減輕其神經(jīng)組織的水腫。研究表明，可影響MCA 狹窄或閉塞患者側(cè)支循環(huán)形成的因素較多，但目前已有的研究對(duì)相關(guān)影響因素尚未得出一致的結(jié)論，故本研究通過(guò)進(jìn)行回顧性分析探討了影響MCA 重度狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)形成的因素。有研究指出，高血清同型半胱氨酸水平、高齡均為導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)情況較差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，MCA 重度狹窄或閉塞患者血清高密度脂蛋白膽固醇的水平越高，其側(cè)支血流的分級(jí)就較高。有研究表明，高血清同型半胱氨酸水平是誘發(fā)缺血性腦卒中與動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸血癥可通過(guò)導(dǎo)致內(nèi)皮損傷及功能障礙、影響平滑肌細(xì)胞的增殖、促進(jìn)炎癥因子的表達(dá)、增強(qiáng)氧化應(yīng)激等方式損傷血管。一項(xiàng)納入了825 例缺血性腦卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中患者血漿同型半胱氨酸的水平與其腦小血管病總體負(fù)擔(dān)呈正相關(guān)，較高的同型半胱氨酸水平使患者更容易患上與腦血管相關(guān)的疾病[5]。有研究表明，同型半胱氨酸會(huì)影響側(cè)支血管的再生與重塑，從而可導(dǎo)致側(cè)支血管密度的減低。本研究的結(jié)果顯示，血清同型半胱氨酸與側(cè)支循環(huán)的形成密切相關(guān)。這與既往研究結(jié)果相符。高血清同型半胱氨酸水平不利于存在MCA M1 段重度狹窄及閉塞急性缺血性腦卒中患者側(cè)支循環(huán)的形成，臨床上應(yīng)對(duì)此危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極的干預(yù)。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，缺血性腦卒中的發(fā)病率及動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)死亡率呈增加的趨勢(shì)。血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞功能的減退可導(dǎo)致NO 產(chǎn)生的減少，造成血管舒張能力的減弱。炎癥因子分泌的增加可引起血管壁炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，造成血管壁的損傷?？寡趸芰Φ臏p低也會(huì)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，繼而影響側(cè)支循環(huán)的重塑。相關(guān)的研究指出，高齡是導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)情況較差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與本研究的結(jié)果一致。年齡為非可控因素，但此指標(biāo)可以作為卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要指標(biāo)。既往研究發(fā)現(xiàn)，膽固醇水平的升高不利于MCA M1 段重度狹窄及閉塞患者側(cè)支循環(huán)的形成。但高密度脂蛋白膽固醇可起到促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成的作用，高密度脂蛋白膽固醇的水平較低可影響血管內(nèi)皮型一氧化氮合酶的水平和抗氧化能力，從而可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，進(jìn)而可導(dǎo)致血管壁的損傷。這提示，臨床上或許可以通過(guò)提高高密度脂蛋白膽固醇的水平來(lái)促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。

綜上所述，責(zé)任性單側(cè)顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄及閉塞所致急性缺血性腦卒中患者側(cè)支循環(huán)的形成與其年齡、血清同型半胱氨酸、高密度脂蛋白膽固醇的水平密切相關(guān)。但本研究為回顧性研究且樣本量較小，相關(guān)研究結(jié)果仍需通過(guò)進(jìn)行大樣本的前瞻性對(duì)照研究加以證實(shí)。