曹家全，王景燕，向 煒，黃山峻，王 波，楊 也，高海明，李發(fā)東，吳佳奇★

（1. 西南醫(yī)科大學中西醫(yī)結合學院，四川 瀘州 646000 ；2. 西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000 ；3. 蒲江縣人民醫(yī)院，四川 成都 611600 ；4. 達州市中心醫(yī)院，四川 達州 635000）

股骨頸骨折（femoral neck fracture）是創(chuàng)傷骨科較為常見的一種骨折類型，是指股骨頭至股骨頸基底部之間發(fā)生的骨折。股骨頸骨折患者約占成人骨折患者總數(shù)的3.6%。中老年人是股骨頸骨折的高發(fā)群體[1]。目前臨床上對此病患者主要是進行手術治療。骨不愈合和股骨頭壞死是股骨頸骨折患者術后常見的并發(fā)癥。導致此類并發(fā)癥發(fā)生的原因主要是股骨頸骨折時極易損傷股內側動脈（股骨頭主要由股內、外側動脈供血），導致股骨頭血供差。骨折線位置越高的患者術后股骨頭壞死的發(fā)生率越高。對股骨頸骨折患者進行手術治療的關鍵在于有效固定并復位骨折端，盡快促進骨折端的愈合及髖關節(jié)功能的恢復，縮短患者臥床的時間，降低其術后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高其生活質量[2]。目前臨床上治療股骨頸骨折的手術方式有閉合復位內固定術、切開復位內固定術和人工髖關節(jié)置換術等。本研究探討用新型體外定位器配合空心拉力螺釘治療Pauwels Ⅰ型和Ⅱ型股骨頸骨折的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019 年10 月至2021 年1 月期間我院收治的42 例Pauwels Ⅰ型和Ⅱ型股骨頸骨折患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合股骨頸骨折的診斷標準[3]，且經(jīng)影像學檢查得到確診；骨折分型為Pauwels Ⅰ型或Ⅱ型；具有進行手術治療的指征；自愿參與本研究。其排除標準是：病歷資料缺失；存在凝血功能障礙；術后隨訪脫落。采用隨機數(shù)表法對病例編號后將其分為常模組和討論組，每組各有患者21 例。在討論組患者中，有男性14 例（占66.67%），女性7 例（占33.33%）；其年齡為48 ～75 歲，平均年齡為（63.28±14.41）歲；其平均體重為（62.42±11.25）kg。在常模組患者中，有男性12例（占57.14%），女性9 例（占42.86%）；其年齡為52 ～78 歲，平均年齡為（65.52±12.64）歲；其平均體重為（60.12±13.55）kg。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行對照研究。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

用新型體外定位器配合空心拉力螺釘對討論組患者進行內固定術，方法是：1）術前準備。完善術前的各項常規(guī)檢查（包括血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、肝腎功能檢查、凝血功能檢查、感染性標志物檢測、心電圖檢查等），對于合并有心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、肝腎功能不全等內科疾病的患者，邀請相關科室的專家對其進行會診，評估手術風險并制定治療方案，排除有手術禁忌證的患者。2）手術方式。對患者進行氣管插管機械通氣及全身麻醉，麻醉起效后，將患者安置在牽引床上。在C 型臂X 線機的透視下對股骨頸骨折的斷端進行閉合復位，盡量恢復骨折斷端的正常力線。待復位效果滿意后，對患者進行常規(guī)的消毒鋪巾。沿股骨頸方向打入1 枚克氏針（導針），用C 型臂X 線機對骨折部位進行正、側位透視。待導針的位置、方向和深度滿意后，在新型體外定位器的引導下，打入另外兩枚克氏針（導針），三枚克氏針呈“倒三角形”排列。沿導針方向先植入最下方的空心螺釘，再依次植入剩余2 枚空心螺釘。再次進行X線透視，待固定效果滿意后，退出導針，用稀碘伏、生理鹽水沖洗傷口，用可吸收線縫合皮下組織，用普通絲線縫合皮膚，最后用無菌敷料對傷口進行加壓包扎。3）術后處理。術后24 h 內為患者靜脈滴注抗生素，以防其發(fā)生感染。術后為患者肌內注射那曲肝素鈣，以防其發(fā)生下肢深靜脈血栓。術后對患者進行常規(guī)的脫水、消腫、止痛等治療。從術后第2 天開始，指導患者進行屈髖、屈膝等功能鍛煉。從術后第6 周后開始，指導患者扶雙拐下地進行部分負重行走。術后對患者進行X 線片復查若顯示骨折端愈合良好，指導其逐步進行完全負重行走。對常模組患者進行常規(guī)的空心拉力螺釘內固定術，術前準備、術中麻醉及復位骨折端和術后處理方法與討論組患者相同，但術中不使用新型體外定位器，常規(guī)打入導針并置入空心螺釘，用3 枚空心螺釘平行于股骨距對骨折端進行固定。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術的時間、術中的出血量、術后1 周視覺模擬評分法（VAS）的評分及術后發(fā)生并發(fā)癥的情況。VAS 的分值為0 ～10 分，患者的評分越高表示其術后疼痛越嚴重。比較兩組患者術后1 個月、3 個月及6 個月的Harris 髖關節(jié)功能評分。Harris 髖關節(jié)功能評分的總分為100 分，患者的評分越高表示其髖關節(jié)的功能越好。采用自制的問卷調查兩組患者對治療效果的滿意情況。該問卷的總分為100 分，患者的評分為80 ～100 分、60 ～79 分、＜60 分，分別表示其對治療效果很滿意、基本滿意、不滿意。總滿意率=（很滿意例數(shù)+ 基本滿意例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（±s表示，用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術的時間、術中的出血量及術后1 周VAS 評分的比較

與常模組患者相比，討論組患者手術的時間更短，術中的出血量更少，術后1 周的VAS 評分更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術的時間、術中的出血量及術后1 周VAS 評分的比較（± s

表1 兩組患者手術的時間、術中的出血量及術后1 周VAS 評分的比較（± s

組別 手術的時間（min）術中的出血量（mL）術后1 周的VAS 評分（分）討論組（n=21）97.62±9.95 189.05±24.88 3.81±1.29常模組（n=21）105.48±13.41 207.62±31.92 4.71±1.35 t 值 -2.16 -2.10 -2.22 P 值 0.037 0.042 0.032

2.2 術后不同時間點兩組患者Harris 髖關節(jié)功能評分的比較

與常模組相比，討論組患者術后1 個月、3個月和6 個月的Harris 髖關節(jié)功能評分均更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 術后不同時間點兩組患者Harris 髖關節(jié)功能評分的比較（分，± s

表2 術后不同時間點兩組患者Harris 髖關節(jié)功能評分的比較（分，± s

組別 Harris 髖關節(jié)功能評分術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月討論組（n=21）85.62±4.54 89.67±4.26 93.71±3.81常模組（n=21）82.38±5.29 86.33±5.05 91.29±3.84 t 值 2.129 2.312 2.059 P 值 0.039 0.026 0.046

2.3 兩組患者對治療效果滿意度的比較

討論組患者對治療效果的總滿意率為95.24%，常模組患者對治療效果的總滿意率為80.59%，二者相比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.043，P=0.15）。詳見表3。

表3 兩組患者對治療效果滿意度的比較

2.4 兩組患者術后發(fā)生并發(fā)癥情況的比較

術后兩組患者的手術切口均達到甲級愈合，均未出現(xiàn)切口感染、骨折端不愈合、下肢深靜脈血栓、內固定物松動、斷釘及股骨頭壞死等并發(fā)癥。術后6 個月對兩組患者進行X 線復查，顯示其骨折斷端對位對線均良好。討論組患者中1 例典型病例手術前后的X 線片見圖1。

圖1 討論組患者中1 例典型病例，男，68 歲，左股骨頸骨折（Pauwels Ⅱ型）a. 術前X 線正位片；b. 術前X 線側位片；c. 術后第2 天X 線正位片；d. 術后第2 天X 線側位片

3 討論

股骨頸骨折在創(chuàng)傷骨科較為常見?；加泄琴|疏松癥的老年人是此病的高發(fā)人群。早期手術、解剖復位及堅強內固定是臨床醫(yī)生治療股骨頸骨折的共識。現(xiàn)階段臨床上治療股骨頸骨折的手術方式較多，包括空心螺釘內固定術、動力髖螺釘（DHS）內固定術、股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)（FNS）內固定術、股骨近端鎖定鋼板（PFLP）內固定術、經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）內固定術及髓內釘內固定術等[4]。上述每種內固定術均有其各自的優(yōu)缺點，臨床醫(yī)生應根據(jù)股骨頸骨折患者的骨折類型為其選擇合適的手術方式。對此病患者進行手術治療的關鍵是有效復位并固定骨折端，促進骨折端的愈合和髖關節(jié)功能的恢復，縮短患者臥床的時間，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。股骨頸骨折的臨床分型方法主要有Garden 法和Pauwels 法兩種[6-7]。一些專家認為Pauwels 分型法在評估股骨頸骨折的嚴重程度方面更為準確。Pauwels Ⅱ型和Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折在臨床上較為常見[8]。這兩型股骨頸骨折患者若骨折的位置及股骨頭的血供較好，可選擇進行保髖治療。空心拉力螺釘內固定術是臨床上治療股骨頸骨折的常用術式。研究指出，用空心拉力螺釘內固定術治療股骨頸骨折具有操作簡單、創(chuàng)傷小、不易破壞股骨頭的血供及生物力學良好等優(yōu)點[9]。楊曉強等[10]研究發(fā)現(xiàn)，空心拉力螺釘內固定術不宜用于治療垂直型（Pauwels Ⅲ型）股骨頸骨折，否則容易引起內固定失敗、術后骨折不愈合等并發(fā)癥。本研究的結果顯示，用新型體外定位器配合空心拉力螺釘對股骨頸骨折患者進行內固定術具有明顯優(yōu)勢。究其原因主要是，術中使用新型體外定位器能顯著減少鉆孔的次數(shù)及調整導針和螺釘位置的次數(shù)，對股骨頸外側皮質的破壞更小[7]；定位更為精準，能減少患者術中的出血量，縮短手術的時間。

綜上所述，用新型體外定位器配合空心拉力螺釘治療Pauwels Ⅰ型和Ⅱ型股骨頸骨折的效果顯著，能有效縮短手術的時間，減少患者術中的出血量，減輕其術后的疼痛感，促進其骨折端的愈合和髖關節(jié)功能的恢復。