鄭偉杰，曾展鵬

（廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

膝關節(jié)是人體最復雜的關節(jié)，韌帶在維持膝關節(jié)穩(wěn)定中發(fā)揮著關鍵的作用。膝關節(jié)韌帶損傷可對膝關節(jié)的穩(wěn)定性造成直接影響，如治療不當可導致關節(jié)疼痛、功能障礙、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，具有較高的致殘率[1-2]。低能量脛骨平臺骨折的常見類型主要為Schatzker 分型中的Ⅰ～Ⅲ型[3]，且常合并有交叉韌帶損傷。有報道稱，脛骨平臺骨折患者合并交叉韌帶損傷的比例高達24%[4]。在對脛骨平臺骨折患者進行診治期間，應留意其是否存在韌帶損傷，以免延誤治療，導致后期相關并發(fā)癥的發(fā)生。在治療低能量脛骨平臺骨折伴韌帶損傷時，對骨折端進行復位固定，對韌帶、半月板進行修復重建已成為臨床上的共識。近年來，膝關節(jié)鏡作為一種診療工具已被廣泛應用于臨床，將其應用于脛骨平臺骨折的治療中可了解韌帶損傷的類型與程度，手術過程中可在直視下觀察骨折塌陷及分離骨塊復位與固定的情況，從而可避免遺漏韌帶損傷，明確修復效果[5]。微創(chuàng)經皮鋼板內固定(MIPPO) 術具有創(chuàng)傷小、修復效果顯著等優(yōu)點，在關節(jié)鏡輔助下用其治療低能量脛骨平臺骨折伴韌帶損傷是臨床上新興起的一種療法[6-7]。本文對2020 年3 月至2021 年6 月我院收治的100 例低能量脛骨平臺骨折伴韌帶損傷患者進行研究，旨在探討關節(jié)鏡輔助下MIPPO術在低能量脛骨平臺骨折伴韌帶損傷治療中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年3 月至2021 年6 月我院收治的低能量脛骨平臺骨折伴韌帶損傷患者100 例為研究對象。其納入標準是：1）病情符合《脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識》[8]中關于低能量脛骨平臺骨折伴韌帶損傷的診斷標準；2）Schatzker脛骨平臺骨折分型為Ⅰ～Ⅲ型[7]；3）知情并同意參與本研究，且簽署了知情同意書。其排除標準是：1）患有高能量骨折、開放性骨折、伴有患側其他骨折或脫位；2）合并有嚴重的神經、血管、關節(jié)囊損傷；3）合并有膝關節(jié)病變（如關節(jié)畸形、風濕性關節(jié)炎等）；4）合并有嚴重的臟器原發(fā)性疾病，無法耐受手術；5）合并有精神疾病。采用隨機數表法將其分為對照組與觀察組（50 例/組）。對照組患者中有男23 例，女27 例；其年齡為37 ～69 歲，平均年齡（54.71±5.48）歲；其中Schatzker 脛骨平臺骨折分型為Ⅰ型的患者有15 例，為Ⅱ型的患者有26 例，為Ⅲ型的患者有9例；其中致傷原因為發(fā)生交通事故的患者有22 例，為跌墜摔傷的患者有15 例，為運動撞傷的患者有13 例。觀察組患者中有男24 例，女26 例；其年齡為38 ～70 歲，平均年齡（55.13±5.82）歲；其中Schatzker 脛骨平臺骨折分型為Ⅰ型的患者有13 例，為Ⅱ型的患者有24 例，為Ⅲ型的患者有13 例；其中致傷原因為發(fā)生交通事故的患者有25例，為跌墜摔傷的患者有14 例，為運動撞傷的患者有11 例。兩組研究對象的基本資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準進行。

1.2 方法

為對照組患者采用切開復位內固定術進行治療，方法是：對患者進行全身麻醉或硬膜外麻醉，在其患側膝關節(jié)外側做一個長弧形繞髕骨切口（長度約15 cm），切開關節(jié)囊與半月板冠狀韌帶，視情況修復半月板及韌帶損傷。結合Schatzker 分型情況進行加壓固定，逐層縫合切口。為觀察組患者采用關節(jié)鏡輔助下MIPPO 術進行治療，方法是：進行麻醉的方法與對照組患者一致。完成麻醉后，向患者患側膝關節(jié)外側置入關節(jié)鏡，觀察骨折斷端、關節(jié)面塌陷、半月板、韌帶損傷的情況，沖洗關節(jié)腔，清除血塊、碎骨塊，在直視下修復半月板及韌帶損傷。對于Schatzker 分型為Ⅰ型的患者，對其進行閉合式手法復位。對于Schatzker 分型為Ⅱ～Ⅲ型的患者，在其骨折塌陷處做一骨窗。借助克氏針進行復位處理。對Ⅱ型骨折患者進行復位處理后，在其骨缺損處植入自體髂骨，隨后在關節(jié)鏡下修復關節(jié)平面，并使用鋼板進行內固定。對Ⅲ型骨折患者進行復位處理后，在其骨缺損處植入自體髂骨，經皮擰入2 枚松質骨螺釘固定骨塊（平行于骨塊），隨后使用鋼板進行內固定。完成固定后，在關節(jié)鏡下檢查關節(jié)面是否平整。在確認關節(jié)面平整后，逐層縫合切口。在術后，對兩組患者均進行常規(guī)的抗感染治療，為其使用彈力繃帶加壓包扎切口1 ～2 周。2 周后，指導患者在支具的保護下開展關節(jié)屈伸訓練。告知其4 周內禁止進行負重訓練，6 周后根據其恢復情況讓其開展扶拐部分負重訓練，然后循序漸進地進行完全負重訓練。

1.3 觀察指標與評價方法

1.3.1 手術指標 比較兩組患者手術切口的長度、術中的出血量和手術的時間。

1.3.2 骨折復位及愈合時間 在術后3 個月采用膝關節(jié)Rasmussen 評分法[9]對兩組患者的骨折復位效果進行評價。將患者的骨折復位效果分為優(yōu)、良、可、差四個等級。優(yōu)：患者的Rasmussen 評分為18 分；良：患者的Rasmussen 評分為12 ～17 分；可：患者的Rasmussen 評分為6 ～11 分；差：患者的Rasmussen 評分＜6 分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數+良例數）/ 總例數×100%。

1.3.3 膝關節(jié)功能 在術后3 個月采用美國特種 外 科 醫(yī) 院（American Hospital for Special Surgery,HSS）評分表[10]對兩組患者的膝關節(jié)功能進行評價。該評分表的評價項目包括疼痛（30分）、功能（22 分）、活動度（18 分）、穩(wěn)定性（10 分）、屈曲畸形（10 分）和肌力（10 分），滿分100 分。將患者的膝關節(jié)功能分為優(yōu)、良、可、差四個等級。優(yōu)：患者的HSS 評分≥85 分；良：患者的HSS 評分為70 ～84 分；可：患者的HSS 評分為60 ～69 分；差：患者的HSS 評分＜60 分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數+ 良例數）/ 總例數×100%。

1.3.4 術后并發(fā)癥 對兩組患者均進行3 個月的隨訪，記錄其術后并發(fā)癥（包括感染、骨折不愈合等）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0 軟件對研究數據進行統(tǒng)計學處理，計量資料用均數± 標準差（±s表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標的比較

觀察組患者手術切口的長度短于對照組患者，其術中的出血量少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者手術的時間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術指標的比較（± s

表1 兩組患者手術指標的比較（± s

組別 手術切口長度（cm） 術中出血量（mL） 手術時間（min）對照組（n=50）觀察組（n=50）t 值P 值16.13±2.51 5.38±1.26 27.066 0.000 84.16±6.44 86.70±8.19 1.724 0.088 141.26±10.84 60.77±8.51 41.299 0.000

2.2 治療后兩組患者骨折復位及愈合時間的比較

治療后，觀察組患者的Rasmussen 評分、骨折復位的優(yōu)良率均高于對照組患者，其骨折愈合的時間短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療后兩組患者骨折復位及愈合時間的比較

2.3 治療后兩組患者膝關節(jié)功能的比較

治療后，觀察組患者的HSS 評分、膝關節(jié)功能的優(yōu)良率均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療后兩組患者膝關節(jié)功能的比較

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

在術后，觀察組患者中有1 例患者發(fā)生感染（經抗感染治療后康復）；對照組患者中有4 例患者發(fā)生感染（經抗感染治療后康復），有3 例患者發(fā)生骨折不愈合（給予植骨術治療后成功愈合）。兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.891，P=0.027）。

3 討論

本研究的結果顯示，觀察組患者手術切口的長度短于對照組患者，其術中的出血量少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這與曹建國等[11]的研究結果基本一致。這提示，用關節(jié)鏡輔助下MIPPO 術治療低能量脛骨平臺骨折伴韌帶損傷具有創(chuàng)傷小的特點。治療后，觀察組患者的Rasmussen 評分、骨折復位的優(yōu)良率、HSS 評分、膝關節(jié)功能的優(yōu)良率均高于對照組患者，其骨折愈合的時間短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這提示，用關節(jié)鏡輔助下MIPPO 術治療低能量脛骨平臺骨折伴韌帶損傷的效果較好，可顯著改善患者的膝關節(jié)功能。王靖鵬等[12]的研究結果與本研究的結果基本相符。本研究的結果顯示，觀察組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率（2.00%）低于對照組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率（14.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這與郭慶華等[13]的研究結果不符。郭慶華等的研究結果顯示，用切開復位內固定術與關節(jié)鏡輔助下MIPPO 術治療低能量脛骨平臺骨折的安全性均較高，采用這兩種手術進行治療的低能量脛骨平臺骨折患者其術后并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異。本研究的結果與郭慶華等的研究結果不符可能與研究病例的選取及樣本量存在差異有關。本研究存在隨訪時間較短、樣本量較小等缺點，相關研究結果仍需通過進行大樣本的臨床研究加以證實。

綜上所述，用關節(jié)鏡輔助下MIPPO 術治療低能量脛骨平臺骨折伴韌帶損傷的效果顯著，具有創(chuàng)傷小、骨折復位效果好、術后并發(fā)癥少、可顯著改善患者的膝關節(jié)功能等優(yōu)點。此法值得在臨床上推廣應用。