鄭偉杰，曾展鵬

（廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，韌帶在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。膝關(guān)節(jié)韌帶損傷可對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性造成直接影響，如治療不當(dāng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，具有較高的致殘率[1-2]。低能量脛骨平臺骨折的常見類型主要為Schatzker 分型中的Ⅰ～Ⅲ型[3]，且常合并有交叉韌帶損傷。有報道稱，脛骨平臺骨折患者合并交叉韌帶損傷的比例高達(dá)24%[4]。在對脛骨平臺骨折患者進(jìn)行診治期間，應(yīng)留意其是否存在韌帶損傷，以免延誤治療，導(dǎo)致后期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在治療低能量脛骨平臺骨折伴韌帶損傷時，對骨折端進(jìn)行復(fù)位固定，對韌帶、半月板進(jìn)行修復(fù)重建已成為臨床上的共識。近年來，膝關(guān)節(jié)鏡作為一種診療工具已被廣泛應(yīng)用于臨床，將其應(yīng)用于脛骨平臺骨折的治療中可了解韌帶損傷的類型與程度，手術(shù)過程中可在直視下觀察骨折塌陷及分離骨塊復(fù)位與固定的情況，從而可避免遺漏韌帶損傷，明確修復(fù)效果[5]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(MIPPO) 術(shù)具有創(chuàng)傷小、修復(fù)效果顯著等優(yōu)點，在關(guān)節(jié)鏡輔助下用其治療低能量脛骨平臺骨折伴韌帶損傷是臨床上新興起的一種療法[6-7]。本文對2020 年3 月至2021 年6 月我院收治的100 例低能量脛骨平臺骨折伴韌帶損傷患者進(jìn)行研究，旨在探討關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPPO術(shù)在低能量脛骨平臺骨折伴韌帶損傷治療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年3 月至2021 年6 月我院收治的低能量脛骨平臺骨折伴韌帶損傷患者100 例為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）病情符合《脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識》[8]中關(guān)于低能量脛骨平臺骨折伴韌帶損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）Schatzker脛骨平臺骨折分型為Ⅰ～Ⅲ型[7]；3）知情并同意參與本研究，且簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）患有高能量骨折、開放性骨折、伴有患側(cè)其他骨折或脫位；2）合并有嚴(yán)重的神經(jīng)、血管、關(guān)節(jié)囊損傷；3）合并有膝關(guān)節(jié)病變（如關(guān)節(jié)畸形、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）；4）合并有嚴(yán)重的臟器原發(fā)性疾病，無法耐受手術(shù)；5）合并有精神疾病。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組與觀察組（50 例/組）。對照組患者中有男23 例，女27 例；其年齡為37 ～69 歲，平均年齡（54.71±5.48）歲；其中Schatzker 脛骨平臺骨折分型為Ⅰ型的患者有15 例，為Ⅱ型的患者有26 例，為Ⅲ型的患者有9例；其中致傷原因為發(fā)生交通事故的患者有22 例，為跌墜摔傷的患者有15 例，為運動撞傷的患者有13 例。觀察組患者中有男24 例，女26 例；其年齡為38 ～70 歲，平均年齡（55.13±5.82）歲；其中Schatzker 脛骨平臺骨折分型為Ⅰ型的患者有13 例，為Ⅱ型的患者有24 例，為Ⅲ型的患者有13 例；其中致傷原因為發(fā)生交通事故的患者有25例，為跌墜摔傷的患者有14 例，為運動撞傷的患者有11 例。兩組研究對象的基本資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 方法

為對照組患者采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，方法是：對患者進(jìn)行全身麻醉或硬膜外麻醉，在其患側(cè)膝關(guān)節(jié)外側(cè)做一個長弧形繞髕骨切口（長度約15 cm），切開關(guān)節(jié)囊與半月板冠狀韌帶，視情況修復(fù)半月板及韌帶損傷。結(jié)合Schatzker 分型情況進(jìn)行加壓固定，逐層縫合切口。為觀察組患者采用關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPPO 術(shù)進(jìn)行治療，方法是：進(jìn)行麻醉的方法與對照組患者一致。完成麻醉后，向患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)外側(cè)置入關(guān)節(jié)鏡，觀察骨折斷端、關(guān)節(jié)面塌陷、半月板、韌帶損傷的情況，沖洗關(guān)節(jié)腔，清除血塊、碎骨塊，在直視下修復(fù)半月板及韌帶損傷。對于Schatzker 分型為Ⅰ型的患者，對其進(jìn)行閉合式手法復(fù)位。對于Schatzker 分型為Ⅱ～Ⅲ型的患者，在其骨折塌陷處做一骨窗。借助克氏針進(jìn)行復(fù)位處理。對Ⅱ型骨折患者進(jìn)行復(fù)位處理后，在其骨缺損處植入自體髂骨，隨后在關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)關(guān)節(jié)平面，并使用鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。對Ⅲ型骨折患者進(jìn)行復(fù)位處理后，在其骨缺損處植入自體髂骨，經(jīng)皮擰入2 枚松質(zhì)骨螺釘固定骨塊（平行于骨塊），隨后使用鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。完成固定后，在關(guān)節(jié)鏡下檢查關(guān)節(jié)面是否平整。在確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整后，逐層縫合切口。在術(shù)后，對兩組患者均進(jìn)行常規(guī)的抗感染治療，為其使用彈力繃帶加壓包扎切口1 ～2 周。2 周后，指導(dǎo)患者在支具的保護(hù)下開展關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。告知其4 周內(nèi)禁止進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，6 周后根據(jù)其恢復(fù)情況讓其開展扶拐部分負(fù)重訓(xùn)練，然后循序漸進(jìn)地進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)切口的長度、術(shù)中的出血量和手術(shù)的時間。

1.3.2 骨折復(fù)位及愈合時間 在術(shù)后3 個月采用膝關(guān)節(jié)Rasmussen 評分法[9]對兩組患者的骨折復(fù)位效果進(jìn)行評價。將患者的骨折復(fù)位效果分為優(yōu)、良、可、差四個等級。優(yōu)：患者的Rasmussen 評分為18 分；良：患者的Rasmussen 評分為12 ～17 分；可：患者的Rasmussen 評分為6 ～11 分；差：患者的Rasmussen 評分＜6 分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)功能 在術(shù)后3 個月采用美國特種 外 科 醫(yī) 院（American Hospital for Special Surgery,HSS）評分表[10]對兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價。該評分表的評價項目包括疼痛（30分）、功能（22 分）、活動度（18 分）、穩(wěn)定性（10 分）、屈曲畸形（10 分）和肌力（10 分），滿分100 分。將患者的膝關(guān)節(jié)功能分為優(yōu)、良、可、差四個等級。優(yōu)：患者的HSS 評分≥85 分；良：患者的HSS 評分為70 ～84 分；可：患者的HSS 評分為60 ～69 分；差：患者的HSS 評分＜60 分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+ 良例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥 對兩組患者均進(jìn)行3 個月的隨訪，記錄其術(shù)后并發(fā)癥（包括感染、骨折不愈合等）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)切口的長度短于對照組患者，其術(shù)中的出血量少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)的時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（± s

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（± s

組別 手術(shù)切口長度（cm） 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時間（min）對照組（n=50）觀察組（n=50）t 值P 值16.13±2.51 5.38±1.26 27.066 0.000 84.16±6.44 86.70±8.19 1.724 0.088 141.26±10.84 60.77±8.51 41.299 0.000

2.2 治療后兩組患者骨折復(fù)位及愈合時間的比較

治療后，觀察組患者的Rasmussen 評分、骨折復(fù)位的優(yōu)良率均高于對照組患者，其骨折愈合的時間短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療后兩組患者骨折復(fù)位及愈合時間的比較

2.3 治療后兩組患者膝關(guān)節(jié)功能的比較

治療后，觀察組患者的HSS 評分、膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療后兩組患者膝關(guān)節(jié)功能的比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

在術(shù)后，觀察組患者中有1 例患者發(fā)生感染（經(jīng)抗感染治療后康復(fù)）；對照組患者中有4 例患者發(fā)生感染（經(jīng)抗感染治療后康復(fù)），有3 例患者發(fā)生骨折不愈合（給予植骨術(shù)治療后成功愈合）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.891，P=0.027）。

3 討論

本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)切口的長度短于對照組患者，其術(shù)中的出血量少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與曹建國等[11]的研究結(jié)果基本一致。這提示，用關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPPO 術(shù)治療低能量脛骨平臺骨折伴韌帶損傷具有創(chuàng)傷小的特點。治療后，觀察組患者的Rasmussen 評分、骨折復(fù)位的優(yōu)良率、HSS 評分、膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率均高于對照組患者，其骨折愈合的時間短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這提示，用關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPPO 術(shù)治療低能量脛骨平臺骨折伴韌帶損傷的效果較好，可顯著改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。王靖鵬等[12]的研究結(jié)果與本研究的結(jié)果基本相符。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（2.00%）低于對照組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（14.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與郭慶華等[13]的研究結(jié)果不符。郭慶華等的研究結(jié)果顯示，用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPPO 術(shù)治療低能量脛骨平臺骨折的安全性均較高，采用這兩種手術(shù)進(jìn)行治療的低能量脛骨平臺骨折患者其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異。本研究的結(jié)果與郭慶華等的研究結(jié)果不符可能與研究病例的選取及樣本量存在差異有關(guān)。本研究存在隨訪時間較短、樣本量較小等缺點，相關(guān)研究結(jié)果仍需通過進(jìn)行大樣本的臨床研究加以證實。

綜上所述，用關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPPO 術(shù)治療低能量脛骨平臺骨折伴韌帶損傷的效果顯著，具有創(chuàng)傷小、骨折復(fù)位效果好、術(shù)后并發(fā)癥少、可顯著改善患者的膝關(guān)節(jié)功能等優(yōu)點。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。