付紅繼，杜鳳玲

（1. 宜都市第一人民醫(yī)院感染性疾病科，湖北 宜都 443300 ；2. 宜都市中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，湖北 宜都 443300）

結(jié)核病是臨床上常見的慢性傳染病，由結(jié)核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis）感染所致。目前結(jié)核病在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率和致死率不容樂觀，該病是導致人類死亡的十大因素之一。結(jié)核病的危險程度相較于艾滋病來說有過之而無不及，被廣大醫(yī)生稱之為傳染病中的頭號殺手。此病對患者的身心健康危害極大，因此臨床上建議對此病進行及早診斷和治療，避免患者的病情惡化[1]。進行病原學檢查是臨床上診斷結(jié)核病的“金標準”。酶聯(lián)免疫斑點試驗在結(jié)核病的診斷中應用廣泛（至今為止已在臨床上應用近20年），具有重要的診斷價值。但臨床上有少數(shù)患者進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的結(jié)果呈陽性，但進行外周血結(jié)核感染T 細胞斑點試驗（T cell spottest of tuberculosis，T-SPOT.TB）的結(jié)果卻呈陰性，這給結(jié)核病的診斷帶來了一定困難。為提高結(jié)核病臨床診斷的準確率，本研究分析并總結(jié)了進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性、外周血T-SPOT.TB結(jié)果呈陰性病例的臨床特征?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 基線資料

本文的研究對象是2019 年1 月至2020 年1月期間我院收治的65 例進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性、外周血T-SPOT.TB 結(jié)果呈陰性的患者及65 例進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性、外周血T-SPOT.TB 結(jié)果呈陽性的患者。其納入標準是：病情符合結(jié)核病的診斷標準，且經(jīng)綜合檢查得到確診；進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的結(jié)果呈陽性；病歷資料完整；知曉本研究內(nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標準是：合并有其他嚴重的器質(zhì)性疾病；存在認知功能障礙；病歷資料缺失或中途退出本研究；病情持續(xù)惡化。將其中進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性、外周血T-SPOT.TB 結(jié)果呈陰性的65 例患者設為觀察組，將其中進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性、外周血T-SPOT.TB 結(jié)果呈陽性的65 例患者設為對照組。在觀察組患者中，有男35 例，女30 例；其年齡為20 ～82 歲，平均年齡為（55.62±5.62）歲。在對照組患者中，有男32 例，女33 例；其年齡為21 ～80 歲，平均年齡為（55.17±5.38）歲。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng) 采集標本（包括痰液標本、胸腔積液標本、腹水標本、尿液標本、糞便標本、組織標本等），用羅氏培養(yǎng)基對標本進行培養(yǎng)，對培養(yǎng)結(jié)果進行準確的記錄，之后對培養(yǎng)得到的菌株進行分離及鑒定。

1.2.2 外周血T-SPOT.TB 檢測所用的試劑盒為上海復星科技有限公司提供的試劑盒，基本操作流程如下：采集患者的外周靜脈血5 mL，將血液標本置于枸櫞酸鈉抗凝試管中。分離外周血單核細胞，將細胞置于包被干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）的抗體微孔板上，用培養(yǎng)基濾過蛋白和結(jié)核分枝桿菌特異性抗原早期分泌的靶向抗原，在37 ℃的環(huán)境中培養(yǎng)24 h。洗去具有抗原致敏效應的T 淋巴細胞，加入生物素標記的二抗，經(jīng)酶聯(lián)顯色后于細胞因子分泌處形成斑點。檢驗醫(yī)師通過記錄斑點數(shù)，對T 淋巴細胞的數(shù)量和結(jié)核分枝桿菌特異性抗原的致敏效應進行檢測，結(jié)果判斷如下：當空白對照孔內(nèi)斑點數(shù)＜6 時，任何實驗孔內(nèi)斑點數(shù)減去空白孔斑內(nèi)點數(shù)的結(jié)果≥6，則表示試驗結(jié)果呈陽性，反之則表示試驗結(jié)果呈陰性；當空白對照孔內(nèi)斑點數(shù)≥6 時，任何實驗孔內(nèi)斑點數(shù)超過空白孔內(nèi)斑點數(shù)的2 倍，則表示試驗結(jié)果呈陽性，反之則表示試驗結(jié)果呈陰性。

1.3 觀察指標

比較兩組患者結(jié)核病的類型（肺結(jié)核和其他結(jié)核?。山M患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程、有無吸煙史、有無飲酒史、有無原發(fā)性疾病等一般資料進行對比分析，總結(jié)導致結(jié)核分枝桿菌感染患者進行T-SPOT.TB 結(jié)果呈陰性的危險因素。比較兩組患者的各項血生化指標，包括白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血紅蛋白和血漿白蛋白。白細胞計數(shù)、血紅蛋白的水平、血小板計數(shù)和血漿白蛋白的水平采用TOSHIBA accute-40 血細胞計數(shù)儀進行檢測，淋巴細胞計數(shù)采用希森美康公司生產(chǎn)的sf3000 全自動生化儀進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)核病類型的對比

在觀察組患者中， 肺結(jié)核患者有47 例（ 占72.31%）， 其 他 結(jié) 核 病 患 者 有18 例（ 占27.69%）。在對照組患者中，肺結(jié)核患者有63 例（占96.92%），其他結(jié)核病患者有2 例（占3.08%）。觀察組患者肺結(jié)核的發(fā)病率低于對照組患者，其他結(jié)核病的發(fā)病率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 導致結(jié)核分枝桿菌感染患者進行T-SPOT.TB 結(jié)果呈陰性的危險因素

在兩組患者中，有吸煙史、飲酒史及合并有原發(fā)性疾病患者的占比相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者中年齡≥65 歲患者的占比、體質(zhì)指數(shù)≥24 患者的占比和病程≥6 個月患者的占比均高于對照組患者中此類患者的占比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。可見，體重過重、高齡和病程超過6 個月可能是導致結(jié)核分枝桿菌感染患者進行T-SPOT.TB 結(jié)果呈陰性的危險因素。

表1 導致結(jié)核分枝桿菌感染患者進行T-SPOT.TB 結(jié)果呈陰性的危險因素[ 例（%）]

2.3 兩組患者各項血生化指標的對比

兩組患者的白細胞計數(shù)及血小板計數(shù)相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者的淋巴細胞計數(shù)、血紅蛋白和血漿白蛋白的水平均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者各項血生化指標的對比（± s

表2 兩組患者各項血生化指標的對比（± s

組別（n） 白細胞計數(shù)（×109/L）血紅蛋白（g/L）血小板計數(shù)（×109/L） 淋巴細胞計數(shù)（×109/L） 血漿白蛋白（g/L）觀察組（n=65） 7.65±3.51 120.26±5.05 232.56±6.52 0.98±1.85 32.50±5.62對照組（n=65） 7.45±3.23 132.92±5.67 233.64±6.67 1.86±1.62 35.62±5.75 t 值 0.338 13.443 0.934 2.885 3.129 P 值 0.736 ＜0.001 0.352 0.005 0.002

3 討論

目前臨床上診斷結(jié)核病的主要方式有免疫學檢查、影像學檢查、病理學檢查和病原學檢查等，不同的檢查方法均有其各自的優(yōu)勢和不足。例如，進行病理學檢查需實施介入性操作，以此獲取組織標本，有引發(fā)氣胸和出血的風險，患者普遍難以接受；進行影像學檢查可對病灶的部位和大小進行直觀地觀察，但診斷的準確性不高且有射線輻射的風險；病原學檢查中的結(jié)核菌素皮膚試驗（tuberculin skin test，TST）為體內(nèi)試驗，診斷的敏感性較低，且純蛋白衍生物很有多種蛋白成分，與卡介苗和非結(jié)核分枝桿菌（NTM）存在交叉反應，缺乏特異性[2-3]。病原學檢查中的T-SPOT.TB 為體外試驗?；颊甙l(fā)生結(jié)核分枝桿菌感染后，其外周血中會產(chǎn)生特異性活化的效應T 淋巴細胞，這些效應T 淋巴細胞經(jīng)結(jié)核分枝桿菌特異性抗原ESAT-6、CFP-10 刺激后，可分泌IFN-γ，故進行T-SPOT.TB 時通過體外檢測IFN-γ 的分泌情況可判斷機體是否感染結(jié)核分枝桿菌。ESAT-6和CFP-10 只存在于結(jié)核分枝桿菌復合群和少見的幾種結(jié)核分枝桿菌中，在卡介苗和大多數(shù)NTM中缺失，故用T-SPOT.TB 診斷結(jié)核分枝桿菌感染有著較高的敏感性和特異性。本研究中，對觀察組患者和對照組患者進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的結(jié)果均呈陽性，說明其體內(nèi)均存在結(jié)核分枝桿菌活菌[4]。當進行T-SPOT.TB 的結(jié)果呈陽性時，也不能確診患者發(fā)生結(jié)核分枝桿菌感染，還要考慮其是否存在NTM 感染。因此，臨床上應將T-SPOT.TB 與菌種鑒定、病理學檢查等相結(jié)合來診斷結(jié)核分枝桿菌感染，特別是針對接受抗結(jié)核治療一段時間后肺部病灶無明顯吸收的患者，應考慮其是否發(fā)生NTM 感染[5]。臨床研究表明，T 淋巴細胞免疫反應與結(jié)核分枝桿菌的菌量負荷有著密切的聯(lián)系，活動性肺結(jié)核患者體內(nèi)的T 淋巴細胞免疫反應會隨著結(jié)核分枝桿菌菌量的增高與減少而產(chǎn)生相應的變化。治療前，肺結(jié)核患者體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌的菌量負荷越大，其T 淋巴細胞免疫反應的水平就越高，治療后隨著患者體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌菌量負荷的減少，其T 淋巴細胞免疫反應的水平會逐漸下降[6-7]。綜上所述，結(jié)核病的診斷方式較多，但不少診斷方式的準確性和特異性一般，而T-SPOT.TB 在結(jié)核病的診斷中被證實具有較高的價值。

本研究的結(jié)果證實，與進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性、外周血T-SPOT.TB 結(jié)果呈陽性的患者相比，進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性、外周血T-SPOT.TB 結(jié)果呈陰性的患者肺結(jié)核的發(fā)病率較低，其他結(jié)核病的發(fā)病率較高，且其淋巴細胞計數(shù)、血紅蛋白和血漿白蛋白的水平均較低。體重過重、高齡和病程超過6 個月可能是導致結(jié)核分枝桿菌感染患者進行T-SPOT.TB 結(jié)果呈陰性的危險因素。