付紅繼,杜鳳玲
(1. 宜都市第一人民醫(yī)院感染性疾病科,湖北 宜都 443300 ;2. 宜都市中醫(yī)醫(yī)院呼吸科,湖北 宜都 443300)
結(jié)核病是臨床上常見的慢性傳染病,由結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis)感染所致。目前結(jié)核病在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率和致死率不容樂觀,該病是導致人類死亡的十大因素之一。結(jié)核病的危險程度相較于艾滋病來說有過之而無不及,被廣大醫(yī)生稱之為傳染病中的頭號殺手。此病對患者的身心健康危害極大,因此臨床上建議對此病進行及早診斷和治療,避免患者的病情惡化[1]。進行病原學檢查是臨床上診斷結(jié)核病的“金標準”。酶聯(lián)免疫斑點試驗在結(jié)核病的診斷中應用廣泛(至今為止已在臨床上應用近20年),具有重要的診斷價值。但臨床上有少數(shù)患者進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的結(jié)果呈陽性,但進行外周血結(jié)核感染T 細胞斑點試驗(T cell spottest of tuberculosis,T-SPOT.TB)的結(jié)果卻呈陰性,這給結(jié)核病的診斷帶來了一定困難。為提高結(jié)核病臨床診斷的準確率,本研究分析并總結(jié)了進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性、外周血T-SPOT.TB結(jié)果呈陰性病例的臨床特征?,F(xiàn)報告如下。
本文的研究對象是2019 年1 月至2020 年1月期間我院收治的65 例進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性、外周血T-SPOT.TB 結(jié)果呈陰性的患者及65 例進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性、外周血T-SPOT.TB 結(jié)果呈陽性的患者。其納入標準是:病情符合結(jié)核病的診斷標準,且經(jīng)綜合檢查得到確診;進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的結(jié)果呈陽性;病歷資料完整;知曉本研究內(nèi)容,并簽署了知情同意書。其排除標準是:合并有其他嚴重的器質(zhì)性疾?。淮嬖谡J知功能障礙;病歷資料缺失或中途退出本研究;病情持續(xù)惡化。將其中進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性、外周血T-SPOT.TB 結(jié)果呈陰性的65 例患者設為觀察組,將其中進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性、外周血T-SPOT.TB 結(jié)果呈陽性的65 例患者設為對照組。在觀察組患者中,有男35 例,女30 例;其年齡為20 ~82 歲,平均年齡為(55.62±5.62)歲。在對照組患者中,有男32 例,女33 例;其年齡為21 ~80 歲,平均年齡為(55.17±5.38)歲。兩組患者的基線資料相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.2.1 結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng) 采集標本(包括痰液標本、胸腔積液標本、腹水標本、尿液標本、糞便標本、組織標本等),用羅氏培養(yǎng)基對標本進行培養(yǎng),對培養(yǎng)結(jié)果進行準確的記錄,之后對培養(yǎng)得到的菌株進行分離及鑒定。
1.2.2 外周血T-SPOT.TB 檢測所用的試劑盒為上海復星科技有限公司提供的試劑盒,基本操作流程如下:采集患者的外周靜脈血5 mL,將血液標本置于枸櫞酸鈉抗凝試管中。分離外周血單核細胞,將細胞置于包被干擾素-γ(interferon-γ,IFN-γ)的抗體微孔板上,用培養(yǎng)基濾過蛋白和結(jié)核分枝桿菌特異性抗原早期分泌的靶向抗原,在37 ℃的環(huán)境中培養(yǎng)24 h。洗去具有抗原致敏效應的T 淋巴細胞,加入生物素標記的二抗,經(jīng)酶聯(lián)顯色后于細胞因子分泌處形成斑點。檢驗醫(yī)師通過記錄斑點數(shù),對T 淋巴細胞的數(shù)量和結(jié)核分枝桿菌特異性抗原的致敏效應進行檢測,結(jié)果判斷如下:當空白對照孔內(nèi)斑點數(shù)<6 時,任何實驗孔內(nèi)斑點數(shù)減去空白孔斑內(nèi)點數(shù)的結(jié)果≥6,則表示試驗結(jié)果呈陽性,反之則表示試驗結(jié)果呈陰性;當空白對照孔內(nèi)斑點數(shù)≥6 時,任何實驗孔內(nèi)斑點數(shù)超過空白孔內(nèi)斑點數(shù)的2 倍,則表示試驗結(jié)果呈陽性,反之則表示試驗結(jié)果呈陰性。
比較兩組患者結(jié)核病的類型(肺結(jié)核和其他結(jié)核病)。對兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程、有無吸煙史、有無飲酒史、有無原發(fā)性疾病等一般資料進行對比分析,總結(jié)導致結(jié)核分枝桿菌感染患者進行T-SPOT.TB 結(jié)果呈陰性的危險因素。比較兩組患者的各項血生化指標,包括白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血紅蛋白和血漿白蛋白。白細胞計數(shù)、血紅蛋白的水平、血小板計數(shù)和血漿白蛋白的水平采用TOSHIBA accute-40 血細胞計數(shù)儀進行檢測,淋巴細胞計數(shù)采用希森美康公司生產(chǎn)的sf3000 全自動生化儀進行檢測。
用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù),計量資料用±s表示,用t檢驗,計數(shù)資料用% 表示,用χ2 檢驗,P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。
在觀察組患者中, 肺結(jié)核患者有47 例( 占72.31%), 其 他 結(jié) 核 病 患 者 有18 例( 占27.69%)。在對照組患者中,肺結(jié)核患者有63 例(占96.92%),其他結(jié)核病患者有2 例(占3.08%)。觀察組患者肺結(jié)核的發(fā)病率低于對照組患者,其他結(jié)核病的發(fā)病率高于對照組患者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
在兩組患者中,有吸煙史、飲酒史及合并有原發(fā)性疾病患者的占比相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者中年齡≥65 歲患者的占比、體質(zhì)指數(shù)≥24 患者的占比和病程≥6 個月患者的占比均高于對照組患者中此類患者的占比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1??梢?,體重過重、高齡和病程超過6 個月可能是導致結(jié)核分枝桿菌感染患者進行T-SPOT.TB 結(jié)果呈陰性的危險因素。
表1 導致結(jié)核分枝桿菌感染患者進行T-SPOT.TB 結(jié)果呈陰性的危險因素[ 例(%)]
兩組患者的白細胞計數(shù)及血小板計數(shù)相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者的淋巴細胞計數(shù)、血紅蛋白和血漿白蛋白的水平均低于對照組患者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。
表2 兩組患者各項血生化指標的對比(± s
表2 兩組患者各項血生化指標的對比(± s
組別(n) 白細胞計數(shù)(×109/L)血紅蛋白(g/L)血小板計數(shù)(×109/L) 淋巴細胞計數(shù)(×109/L) 血漿白蛋白(g/L)觀察組(n=65) 7.65±3.51 120.26±5.05 232.56±6.52 0.98±1.85 32.50±5.62對照組(n=65) 7.45±3.23 132.92±5.67 233.64±6.67 1.86±1.62 35.62±5.75 t 值 0.338 13.443 0.934 2.885 3.129 P 值 0.736 <0.001 0.352 0.005 0.002
目前臨床上診斷結(jié)核病的主要方式有免疫學檢查、影像學檢查、病理學檢查和病原學檢查等,不同的檢查方法均有其各自的優(yōu)勢和不足。例如,進行病理學檢查需實施介入性操作,以此獲取組織標本,有引發(fā)氣胸和出血的風險,患者普遍難以接受;進行影像學檢查可對病灶的部位和大小進行直觀地觀察,但診斷的準確性不高且有射線輻射的風險;病原學檢查中的結(jié)核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test,TST)為體內(nèi)試驗,診斷的敏感性較低,且純蛋白衍生物很有多種蛋白成分,與卡介苗和非結(jié)核分枝桿菌(NTM)存在交叉反應,缺乏特異性[2-3]。病原學檢查中的T-SPOT.TB 為體外試驗?;颊甙l(fā)生結(jié)核分枝桿菌感染后,其外周血中會產(chǎn)生特異性活化的效應T 淋巴細胞,這些效應T 淋巴細胞經(jīng)結(jié)核分枝桿菌特異性抗原ESAT-6、CFP-10 刺激后,可分泌IFN-γ,故進行T-SPOT.TB 時通過體外檢測IFN-γ 的分泌情況可判斷機體是否感染結(jié)核分枝桿菌。ESAT-6和CFP-10 只存在于結(jié)核分枝桿菌復合群和少見的幾種結(jié)核分枝桿菌中,在卡介苗和大多數(shù)NTM中缺失,故用T-SPOT.TB 診斷結(jié)核分枝桿菌感染有著較高的敏感性和特異性。本研究中,對觀察組患者和對照組患者進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的結(jié)果均呈陽性,說明其體內(nèi)均存在結(jié)核分枝桿菌活菌[4]。當進行T-SPOT.TB 的結(jié)果呈陽性時,也不能確診患者發(fā)生結(jié)核分枝桿菌感染,還要考慮其是否存在NTM 感染。因此,臨床上應將T-SPOT.TB 與菌種鑒定、病理學檢查等相結(jié)合來診斷結(jié)核分枝桿菌感染,特別是針對接受抗結(jié)核治療一段時間后肺部病灶無明顯吸收的患者,應考慮其是否發(fā)生NTM 感染[5]。臨床研究表明,T 淋巴細胞免疫反應與結(jié)核分枝桿菌的菌量負荷有著密切的聯(lián)系,活動性肺結(jié)核患者體內(nèi)的T 淋巴細胞免疫反應會隨著結(jié)核分枝桿菌菌量的增高與減少而產(chǎn)生相應的變化。治療前,肺結(jié)核患者體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌的菌量負荷越大,其T 淋巴細胞免疫反應的水平就越高,治療后隨著患者體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌菌量負荷的減少,其T 淋巴細胞免疫反應的水平會逐漸下降[6-7]。綜上所述,結(jié)核病的診斷方式較多,但不少診斷方式的準確性和特異性一般,而T-SPOT.TB 在結(jié)核病的診斷中被證實具有較高的價值。
本研究的結(jié)果證實,與進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性、外周血T-SPOT.TB 結(jié)果呈陽性的患者相比,進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性、外周血T-SPOT.TB 結(jié)果呈陰性的患者肺結(jié)核的發(fā)病率較低,其他結(jié)核病的發(fā)病率較高,且其淋巴細胞計數(shù)、血紅蛋白和血漿白蛋白的水平均較低。體重過重、高齡和病程超過6 個月可能是導致結(jié)核分枝桿菌感染患者進行T-SPOT.TB 結(jié)果呈陰性的危險因素。