田洪吉，田 元

（1. 重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院，重慶 401331 ；2. 重慶市沙坪壩區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，重慶 401331）

骶管阻滯麻醉屬于硬膜外麻醉，是指經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶神經(jīng)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的一種麻醉方式。骶管阻滯麻醉在兒童下腹部（或下肢）手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛[1]。包皮環(huán)切術(shù)是指將陰莖上多余的包皮切除，使陰莖頭外露的一種手術(shù)方式。該手術(shù)的適應(yīng)證主要為包莖、包皮過長。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋體，具有較強的麻醉鎮(zhèn)痛作用。此藥在小兒包皮環(huán)切術(shù)中常被用作基礎(chǔ)麻醉劑[2]。以往臨床上多采用艾司氯胺酮基礎(chǔ)麻醉復(fù)合傳統(tǒng)解剖定位下骶管阻滯麻醉對接受包皮環(huán)切術(shù)的患兒進(jìn)行麻醉。對此類患兒進(jìn)行傳統(tǒng)解剖定位下骶管阻滯麻醉時，麻醉醫(yī)師主要是根據(jù)患兒骶管部位的剖結(jié)構(gòu)來確定穿刺點，并采用“盲探”法進(jìn)行穿刺，易出現(xiàn)阻滯失敗的現(xiàn)象，從而可影響手術(shù)的順利實施。近年來隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下骶管阻滯麻醉在小兒包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛[3-5]。本文將160 例接受包皮環(huán)切術(shù)的患兒作為研究對象，探討艾司氯胺酮基礎(chǔ)麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下骶管阻滯麻醉在小兒包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2018 年1 月至2020 年12 月期間在我院進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)的160 例患兒作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：性別為男性；病情符合包莖、包皮過長的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)的指征；年齡為3 ～7 歲；病歷資料完整、真實、可靠；其監(jiān)護(hù)人知曉本研究內(nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：對進(jìn)行手術(shù)或麻醉存在禁忌證；對本研究中所用的麻醉藥物過敏；合并有其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病；病歷資料缺失。隨機將其分為常規(guī)骶管阻滯組（A 組）和超聲引導(dǎo)下骶管阻滯組（B 組），每組各有患兒80 例。A 組患兒的平均年齡為（5.01±1.74）歲，平均體重為（23.84±3.72）kg，平均身高為（1.05±0.74）m，手術(shù)的平均時間為（18.05±4.07）min。B 組患兒的平均年齡為（4.85±1.63）歲，平均體重為（24.30±3.58）kg，平均身高為（1.08±0.82）m，手 術(shù) 的 平 均 時 間 為（16.69±3.45）min。 兩組患兒的基線資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患兒一般資料的比較（± s

表1 兩組患兒一般資料的比較（± s

組別 年齡（歲）體重（kg） 身高（m） 手術(shù)的時間（min）A 組（n=80）5.01±1.74 23.84±3.72 1.05±0.74 18.05±4.07 B 組（n=80）4.85±1.63 24.30±3.58 1.08±0.82 16.69±3.45 t 值 0.13 0.18 0.13 0.22 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法

對兩組患兒均進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)。術(shù)中對A 組患兒進(jìn)行艾司氯胺酮基礎(chǔ)麻醉復(fù)合傳統(tǒng)解剖定位下骶管阻滯麻醉，方法是：術(shù)前30 min 為患兒肌內(nèi)注射0.01 mg/kg 的阿托品。進(jìn)入手術(shù)室后，為患兒肌內(nèi)注射5 mg/kg 的艾司氯胺酮進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉，注射的時間應(yīng)不低于60 s。為患兒連接心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測其心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度和呼吸頻率，并對其進(jìn)行面罩吸氧，將氧流量設(shè)為3 L/min。待患兒進(jìn)入熟睡狀態(tài)后，為其建立外周靜脈通路，將其體位擺放至左側(cè)臥位。對其進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾，于骶裂孔下方處做一皮丘，將穿刺針與皮膚呈70°～80°角傾斜（針頭朝向患兒頭側(cè)）刺入骶裂孔中心部位，直達(dá)骶尾韌帶。出現(xiàn)彈性感覺后，將針體向尾側(cè)方向傾斜（與皮膚呈20°角）。當(dāng)針尖穿過骶尾韌帶后有落空感時，再將針尖向前推進(jìn)1 ～1.5 cm，確保針尖的深度不超過第二骶椎的投影平面。向此處注入1 ～2 mL 的空氣后無皮下氣腫及捻發(fā)音時，進(jìn)行回吸試驗，待回吸無血液、腦脊液后，注入1 mL/kg 的利多卡因，注藥的時間為3 min 左右，完成骶管阻滯麻醉。術(shù)中對B 組患兒進(jìn)行艾司氯胺酮基礎(chǔ)麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下骶管阻滯麻醉。對其進(jìn)行艾司氯胺酮基礎(chǔ)麻醉的方法與A 組相同，對其實施超聲引導(dǎo)下骶管阻滯麻醉的方法是：待患兒進(jìn)入熟睡狀態(tài)后，為其建立外周靜脈通路，將其體位擺放至左側(cè)臥位。對其進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾，將超聲儀的探頭置于無菌塑料套內(nèi)，將探頭放置在患兒的骶裂孔附件。緩慢移動超聲探頭，對骶裂孔附近的情況進(jìn)行探查，定位兩個骶骨角，明確骶尾韌帶的位置。在超聲的引導(dǎo)下找到合適的進(jìn)針部位，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行穿刺。當(dāng)針尖穿破骶尾韌帶時，超聲圖像上會顯示有特征的折疊與回彈影像，且針影會出現(xiàn)在骶管腔。此時立即進(jìn)行回吸試驗，待回吸無血液、腦脊液后，注入1 mL/kg 的利多卡因。注藥時超聲圖像上會顯示骶尾韌帶向上逐漸抬起，這表明麻醉藥已注入骶裂孔內(nèi)。注藥完畢后將患兒的體位調(diào)整至平臥位，15 min 后對其進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒穿刺的時間、穿刺的次數(shù)、一次性穿刺成功的比率及阻滯的成功率。判斷患兒阻滯成功的標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)中患兒的平均動脈壓和心率變化不大，生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)躁動現(xiàn)象，無需追加使用艾司氯胺酮。對于阻滯失敗的患兒，需為其追加使用2 mg/kg 的艾司氯胺酮。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 17.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組患兒穿刺的平均時間為（5.56±2.41）min，其 穿 刺 的 平 均 次 數(shù) 為（1.77±0.46） 次， 其 一次性穿刺成功的比率為70.00%，其阻滯的成功率為85.00%。B 組患兒穿刺的平均時間為（3.95±2.08）min， 其 穿 刺 的 平 均 次 數(shù) 為（1.06±0.25）次，其一次性穿刺成功的比率為97.50%，其阻滯的成功率為97.50%。B 組患兒穿刺的時間短于A 組患兒，其穿刺的次數(shù)少于A 組患兒，其一次性穿刺成功的比率和阻滯的成功率均高于A 組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患兒穿刺的時間、穿刺的次數(shù)、一次性穿刺成功的比率及阻滯成功率的比較

3 討論

骶管阻滯麻醉的原理是將麻醉藥注入硬膜外腔，阻滯骶神經(jīng)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[6-7]。進(jìn)行骶管阻滯麻醉雖然操作較為簡單，但受“盲探”操作及解剖變異等因素的影響，也難免會出現(xiàn)阻滯失敗的情況[6]。筆者認(rèn)為，對患兒進(jìn)行傳統(tǒng)解剖定位下骶管阻滯麻醉時應(yīng)注意以下幾個方面：1）骶管腔周圍有豐富的血管和淋巴管，在操作的過程中應(yīng)避免反復(fù)穿刺，以防引起出血。2）麻醉藥物的注入劑量不宜過大，以防患兒出現(xiàn)中毒、呼吸抑制、循環(huán)抑制等不良反應(yīng)。3）小兒的硬膜囊會向尾側(cè)不斷延伸，有可能超過S2水平，因此穿刺針進(jìn)入骶管腔的部分不可超過1 cm，且需及時進(jìn)行回吸試驗[4]。4）麻醉完成后要密切觀察患兒有無腦脊液流出，若發(fā)現(xiàn)有腦脊液流出需及時進(jìn)行處理，避免患兒出現(xiàn)全脊麻的現(xiàn)象。近年來隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下骶管阻滯麻醉在小兒下腹部手術(shù)及下肢手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛。研究指出，對患兒進(jìn)行超聲引導(dǎo)下骶管阻滯麻醉能清晰地觀察到注藥時針尖的位置，可顯著提高阻滯的成功率[8-11]。筆者認(rèn)為，對接受包皮環(huán)切術(shù)的患兒進(jìn)行超聲引導(dǎo)下骶管阻滯麻醉具有以下優(yōu)點：1）可清楚地顯示患兒的骶骨角、骶尾韌帶等解剖結(jié)構(gòu)，還可明確針尖的位置，能顯著提高穿刺的精準(zhǔn)性和阻滯的成功率[12-15]。2）能避免出現(xiàn)穿刺過深或過淺的情況。穿刺過淺會影響患兒的麻醉效果，穿刺過深則易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)一些并發(fā)癥（如出血、血腫、全脊麻）。3）學(xué)習(xí)曲線較短，麻醉醫(yī)師掌握起來較為容易。艾司氯胺酮是一種具有較強鎮(zhèn)痛作用的麻醉藥物，其作用機制是可對N- 甲基-D- 天冬氨酸（NMDA）受體起到阻滯作用，進(jìn)而可起到鎮(zhèn)痛的效果。艾司氯胺酮的效價較氯胺酮高，使用相當(dāng)于氯胺酮一半劑量的艾司氯胺酮即可取得較為滿意的麻醉效果。采用艾司氯胺酮對接受包皮環(huán)切術(shù)的患兒進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉具有麻醉效果好、起效快、術(shù)后蘇醒快等優(yōu)點。需要注意的是，患兒在使用艾司氯胺酮后可能發(fā)生蘇醒期躁動，需密切觀察并進(jìn)行合理的干預(yù)[8]。

本研究的結(jié)果顯示，B 組患兒穿刺的時間短于A 組患兒，其穿刺的次數(shù)少于A 組患兒，其一次性穿刺成功的比率和阻滯的成功率均高于A 組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?，對接受包皮環(huán)切術(shù)的患兒進(jìn)行艾司氯胺酮基礎(chǔ)麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下骶管阻滯麻醉的效果顯著，具有穿刺的時間短、一次性穿刺成功的比率高及阻滯的成功率高等優(yōu)點。