田洪吉，田 元

（1. 重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院，重慶 401331 ；2. 重慶市沙坪壩區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院，重慶 401331）

骶管阻滯麻醉屬于硬膜外麻醉，是指經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶神經(jīng)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的一種麻醉方式。骶管阻滯麻醉在兒童下腹部（或下肢）手術中應用較為廣泛[1]。包皮環(huán)切術是指將陰莖上多余的包皮切除，使陰莖頭外露的一種手術方式。該手術的適應證主要為包莖、包皮過長。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋體，具有較強的麻醉鎮(zhèn)痛作用。此藥在小兒包皮環(huán)切術中常被用作基礎麻醉劑[2]。以往臨床上多采用艾司氯胺酮基礎麻醉復合傳統(tǒng)解剖定位下骶管阻滯麻醉對接受包皮環(huán)切術的患兒進行麻醉。對此類患兒進行傳統(tǒng)解剖定位下骶管阻滯麻醉時，麻醉醫(yī)師主要是根據(jù)患兒骶管部位的剖結構來確定穿刺點，并采用“盲探”法進行穿刺，易出現(xiàn)阻滯失敗的現(xiàn)象，從而可影響手術的順利實施。近年來隨著超聲技術的發(fā)展，超聲引導下骶管阻滯麻醉在小兒包皮環(huán)切術中的應用越來越廣泛[3-5]。本文將160 例接受包皮環(huán)切術的患兒作為研究對象，探討艾司氯胺酮基礎麻醉復合超聲引導下骶管阻滯麻醉在小兒包皮環(huán)切術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2018 年1 月至2020 年12 月期間在我院進行包皮環(huán)切術的160 例患兒作為研究對象。其納入標準是：性別為男性；病情符合包莖、包皮過長的診斷標準；具有進行包皮環(huán)切術的指征；年齡為3 ～7 歲；病歷資料完整、真實、可靠；其監(jiān)護人知曉本研究內(nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標準是：對進行手術或麻醉存在禁忌證；對本研究中所用的麻醉藥物過敏；合并有其他嚴重的器質(zhì)性疾病；病歷資料缺失。隨機將其分為常規(guī)骶管阻滯組（A 組）和超聲引導下骶管阻滯組（B 組），每組各有患兒80 例。A 組患兒的平均年齡為（5.01±1.74）歲，平均體重為（23.84±3.72）kg，平均身高為（1.05±0.74）m，手術的平均時間為（18.05±4.07）min。B 組患兒的平均年齡為（4.85±1.63）歲，平均體重為（24.30±3.58）kg，平均身高為（1.08±0.82）m，手 術 的 平 均 時 間 為（16.69±3.45）min。 兩組患兒的基線資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患兒一般資料的比較（± s

表1 兩組患兒一般資料的比較（± s

組別 年齡（歲）體重（kg） 身高（m） 手術的時間（min）A 組（n=80）5.01±1.74 23.84±3.72 1.05±0.74 18.05±4.07 B 組（n=80）4.85±1.63 24.30±3.58 1.08±0.82 16.69±3.45 t 值 0.13 0.18 0.13 0.22 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法

對兩組患兒均進行包皮環(huán)切術。術中對A 組患兒進行艾司氯胺酮基礎麻醉復合傳統(tǒng)解剖定位下骶管阻滯麻醉，方法是：術前30 min 為患兒肌內(nèi)注射0.01 mg/kg 的阿托品。進入手術室后，為患兒肌內(nèi)注射5 mg/kg 的艾司氯胺酮進行基礎麻醉，注射的時間應不低于60 s。為患兒連接心電監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測其心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度和呼吸頻率，并對其進行面罩吸氧，將氧流量設為3 L/min。待患兒進入熟睡狀態(tài)后，為其建立外周靜脈通路，將其體位擺放至左側臥位。對其進行常規(guī)的消毒鋪巾，于骶裂孔下方處做一皮丘，將穿刺針與皮膚呈70°～80°角傾斜（針頭朝向患兒頭側）刺入骶裂孔中心部位，直達骶尾韌帶。出現(xiàn)彈性感覺后，將針體向尾側方向傾斜（與皮膚呈20°角）。當針尖穿過骶尾韌帶后有落空感時，再將針尖向前推進1 ～1.5 cm，確保針尖的深度不超過第二骶椎的投影平面。向此處注入1 ～2 mL 的空氣后無皮下氣腫及捻發(fā)音時，進行回吸試驗，待回吸無血液、腦脊液后，注入1 mL/kg 的利多卡因，注藥的時間為3 min 左右，完成骶管阻滯麻醉。術中對B 組患兒進行艾司氯胺酮基礎麻醉復合超聲引導下骶管阻滯麻醉。對其進行艾司氯胺酮基礎麻醉的方法與A 組相同，對其實施超聲引導下骶管阻滯麻醉的方法是：待患兒進入熟睡狀態(tài)后，為其建立外周靜脈通路，將其體位擺放至左側臥位。對其進行常規(guī)的消毒鋪巾，將超聲儀的探頭置于無菌塑料套內(nèi)，將探頭放置在患兒的骶裂孔附件。緩慢移動超聲探頭，對骶裂孔附近的情況進行探查，定位兩個骶骨角，明確骶尾韌帶的位置。在超聲的引導下找到合適的進針部位，采用平面內(nèi)技術進行穿刺。當針尖穿破骶尾韌帶時，超聲圖像上會顯示有特征的折疊與回彈影像，且針影會出現(xiàn)在骶管腔。此時立即進行回吸試驗，待回吸無血液、腦脊液后，注入1 mL/kg 的利多卡因。注藥時超聲圖像上會顯示骶尾韌帶向上逐漸抬起，這表明麻醉藥已注入骶裂孔內(nèi)。注藥完畢后將患兒的體位調(diào)整至平臥位，15 min 后對其進行手術。

1.3 觀察指標

比較兩組患兒穿刺的時間、穿刺的次數(shù)、一次性穿刺成功的比率及阻滯的成功率。判斷患兒阻滯成功的標準是：術中患兒的平均動脈壓和心率變化不大，生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)躁動現(xiàn)象，無需追加使用艾司氯胺酮。對于阻滯失敗的患兒，需為其追加使用2 mg/kg 的艾司氯胺酮。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 17.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A 組患兒穿刺的平均時間為（5.56±2.41）min，其 穿 刺 的 平 均 次 數(shù) 為（1.77±0.46） 次， 其 一次性穿刺成功的比率為70.00%，其阻滯的成功率為85.00%。B 組患兒穿刺的平均時間為（3.95±2.08）min， 其 穿 刺 的 平 均 次 數(shù) 為（1.06±0.25）次，其一次性穿刺成功的比率為97.50%，其阻滯的成功率為97.50%。B 組患兒穿刺的時間短于A 組患兒，其穿刺的次數(shù)少于A 組患兒，其一次性穿刺成功的比率和阻滯的成功率均高于A 組患兒，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患兒穿刺的時間、穿刺的次數(shù)、一次性穿刺成功的比率及阻滯成功率的比較

3 討論

骶管阻滯麻醉的原理是將麻醉藥注入硬膜外腔，阻滯骶神經(jīng)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[6-7]。進行骶管阻滯麻醉雖然操作較為簡單，但受“盲探”操作及解剖變異等因素的影響，也難免會出現(xiàn)阻滯失敗的情況[6]。筆者認為，對患兒進行傳統(tǒng)解剖定位下骶管阻滯麻醉時應注意以下幾個方面：1）骶管腔周圍有豐富的血管和淋巴管，在操作的過程中應避免反復穿刺，以防引起出血。2）麻醉藥物的注入劑量不宜過大，以防患兒出現(xiàn)中毒、呼吸抑制、循環(huán)抑制等不良反應。3）小兒的硬膜囊會向尾側不斷延伸，有可能超過S2水平，因此穿刺針進入骶管腔的部分不可超過1 cm，且需及時進行回吸試驗[4]。4）麻醉完成后要密切觀察患兒有無腦脊液流出，若發(fā)現(xiàn)有腦脊液流出需及時進行處理，避免患兒出現(xiàn)全脊麻的現(xiàn)象。近年來隨著超聲技術的發(fā)展，超聲引導下骶管阻滯麻醉在小兒下腹部手術及下肢手術中應用越來越廣泛。研究指出，對患兒進行超聲引導下骶管阻滯麻醉能清晰地觀察到注藥時針尖的位置，可顯著提高阻滯的成功率[8-11]。筆者認為，對接受包皮環(huán)切術的患兒進行超聲引導下骶管阻滯麻醉具有以下優(yōu)點：1）可清楚地顯示患兒的骶骨角、骶尾韌帶等解剖結構，還可明確針尖的位置，能顯著提高穿刺的精準性和阻滯的成功率[12-15]。2）能避免出現(xiàn)穿刺過深或過淺的情況。穿刺過淺會影響患兒的麻醉效果，穿刺過深則易導致患兒出現(xiàn)一些并發(fā)癥（如出血、血腫、全脊麻）。3）學習曲線較短，麻醉醫(yī)師掌握起來較為容易。艾司氯胺酮是一種具有較強鎮(zhèn)痛作用的麻醉藥物，其作用機制是可對N- 甲基-D- 天冬氨酸（NMDA）受體起到阻滯作用，進而可起到鎮(zhèn)痛的效果。艾司氯胺酮的效價較氯胺酮高，使用相當于氯胺酮一半劑量的艾司氯胺酮即可取得較為滿意的麻醉效果。采用艾司氯胺酮對接受包皮環(huán)切術的患兒進行基礎麻醉具有麻醉效果好、起效快、術后蘇醒快等優(yōu)點。需要注意的是，患兒在使用艾司氯胺酮后可能發(fā)生蘇醒期躁動，需密切觀察并進行合理的干預[8]。

本研究的結果顯示，B 組患兒穿刺的時間短于A 組患兒，其穿刺的次數(shù)少于A 組患兒，其一次性穿刺成功的比率和阻滯的成功率均高于A 組患兒，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。可見，對接受包皮環(huán)切術的患兒進行艾司氯胺酮基礎麻醉復合超聲引導下骶管阻滯麻醉的效果顯著，具有穿刺的時間短、一次性穿刺成功的比率高及阻滯的成功率高等優(yōu)點。