張 穎，龔 超，劉冬瑩

(1. 天津市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)信息研究所 天津 300070；2. 天津醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 天津 300222)

2016年七部委聯(lián)合發(fā)文推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并強(qiáng)調(diào)簽約服務(wù)以團(tuán)隊形式進(jìn)行，標(biāo)志著我國家庭醫(yī)生服務(wù)工作正式啟動[1]。伴隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在天津市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的開展，逐漸覆蓋天津市各轄區(qū)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以服務(wù)團(tuán)隊為依托、以社區(qū)為范圍、以家庭為單位、以全面健康管理為目標(biāo)、以契約的服務(wù)形式為簽約對象提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生和健康管理服務(wù)[2-3]。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(以下簡稱“家醫(yī)團(tuán)隊”)的組建是開展此項工作任務(wù)的核心和關(guān)鍵，為了真實了解目前天津市家醫(yī)團(tuán)隊建設(shè)情況、客觀掌握家醫(yī)團(tuán)隊的服務(wù)能力現(xiàn)狀，特選擇家醫(yī)團(tuán)隊所在的天津市各區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行隨機(jī)抽樣問卷調(diào)查，對家醫(yī)團(tuán)隊的歸屬管理者所掌握的真實情況和信息進(jìn)行采集及提取。通過抽樣調(diào)查，從管理 者的角度發(fā)現(xiàn)問題，并探討解決相應(yīng)問題的辦法， 以便提升天津市家醫(yī)團(tuán)隊的整體能力，進(jìn)而改進(jìn)天津市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)水平，為出臺相關(guān)政策提供 參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機(jī)抽樣的原則，本研究共收集調(diào)查問卷93份，其中有效問卷93份，問卷有效回收率100%。參與調(diào)查的93個機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人中，男性占比65.6%，略多于女性；年齡以41～50歲為主，占比58.1%，51歲以上占比24.7%；學(xué)歷以本科為主，占比72.0%；職稱以中級(43.0%)和副高(31.2%)居多，技術(shù)專業(yè)以全科醫(yī)療和政工師占比相對較高，占比分別為28.0%和24.7%。

1.2 方法

1.2.1 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對調(diào)查問卷的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以(X±S)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2.2 問卷信度效度檢驗

機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人問卷各維度的Cronbach’s Alpha系數(shù)分別為0.832、0.947、0.877、0.935，總體Cronbach’s Alpha系數(shù)為0.946，結(jié)果表明問卷信度良好(表1)。

表1 機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人問卷總體及各維度Cronbach’s Alpha系數(shù) Tab.1 Overall and Cronbach’s alpha coefficient of each dimension of question naire of heads of institutions

對機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人問卷的88個條目進(jìn)行探索性因子分析，4個維度的KMO值分別為0.796、0.879、0.748、0.868，Bartlett球形檢驗P＜0.01，表明2份問卷整體結(jié)構(gòu)效度良好。

2 結(jié)果與分析

2.1 家醫(yī)團(tuán)隊構(gòu)成需補充

機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人普遍認(rèn)為目前的家醫(yī)團(tuán)隊由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)人員、中醫(yī)師構(gòu)成是比較常規(guī)的人員配置選擇，團(tuán)隊構(gòu)成對此4類人員的需求程度占比均在70%以上，團(tuán)隊構(gòu)成比較合理(表2)。研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)為有必要將具有康復(fù)經(jīng)驗和健康管理經(jīng)驗的人員納入團(tuán)隊(圖1)，并且67.74%的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)為有必要將上級醫(yī)院的專科醫(yī)生納入到團(tuán)隊中，說明團(tuán)隊構(gòu)成需要補充。

圖1 家醫(yī)團(tuán)隊人員配置需求調(diào)查情況 Fig.1 Investigation on staffing needs of family medical team

表2 家庭醫(yī)生團(tuán)隊內(nèi)部專業(yè)構(gòu)成合理性情況 Tab.2 Rationality of internal professional composition of family doctor team

2.2 家醫(yī)團(tuán)隊數(shù)量需增加

調(diào)查結(jié)果顯示，目前天津市每個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對應(yīng)轄區(qū)內(nèi)常駐人口均數(shù)約5.6萬人，平均每個機(jī)構(gòu)建立10個左右的家醫(yī)團(tuán)隊，2019年機(jī)構(gòu)平均簽約人數(shù)為17438人，截至2020年上半年平均簽約人數(shù)為13253人，相當(dāng)于2019年全年的76%，簽約人數(shù)說明天津市的家庭醫(yī)生服務(wù)取得了明顯成效，但與此同時，也帶來了巨大的工作量。機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)為目前家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員需要加班才能完成工作，從簽約人數(shù)逐漸增多及家醫(yī)團(tuán)隊成員加班狀況調(diào)查來看(表3)，家醫(yī)團(tuán)隊數(shù)量需相應(yīng)增加。另外，世界衛(wèi)生組織提出平均每2500人應(yīng)當(dāng)配備1名家庭醫(yī)生[4]，也說明數(shù)量不足。

表3 家醫(yī)團(tuán)隊成員加班情況調(diào)查 Tab.3 Investigation on overtime of family medical team members

2.3 家醫(yī)團(tuán)隊管理制度需完善

對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的問卷調(diào)查顯示，60.22%的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)為本機(jī)構(gòu)制定了合理的家醫(yī)團(tuán)隊服務(wù)管理制度，并具有可行的績效考核辦法；52.69%的負(fù)責(zé)人認(rèn)為家醫(yī)團(tuán)隊成員之間具有明確的分工職責(zé)；61.29%的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人反饋本機(jī)構(gòu)制定了明確的勞務(wù)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)(表4)，說明家醫(yī)團(tuán)隊管理制度已建立并運行良好。但是，在對家醫(yī)團(tuán)隊考核激勵措施制定情況的調(diào)查中，有21.51%的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)為情況一般(表5)，說明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在制定家醫(yī)團(tuán)隊績效考核激勵措施方面仍需進(jìn)一步調(diào)整和完善。同時，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在制度規(guī)范、績效考核、分工職責(zé)和勞務(wù)補償規(guī)定與標(biāo)準(zhǔn)等方面具有“很完善”或“很明確”的比例介于20%～30%之間，表明家醫(yī)團(tuán)隊在制度管理規(guī)范和職責(zé)分工等方面尚有進(jìn)一步完善的空間。

表4 家醫(yī)團(tuán)隊制度規(guī)劃、績效考核的評價結(jié)果 Tab.4 Evaluation results of family medical team system planning and performance appraisal

表5 家醫(yī)團(tuán)隊績效考核激勵措施合理性評價 Tab.5 Rationality evaluation of performance appraisal and incentive measures of family medical team

值得注意的是，88.17%的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)為在實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后，家醫(yī)團(tuán)隊成員收入有“明顯增加/增加”，說明天津市出臺的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策對增加基層醫(yī)療衛(wèi)生人員收入水平有明顯的促進(jìn)作用(表6)。

表6 實施家醫(yī)生簽約服務(wù)后團(tuán)隊成員收入變化情況 Tab.6 Changes in income of team members after implementation of doctors’ contracted services

2.4 家醫(yī)服務(wù)與居民需求還有很大差距

調(diào)查結(jié)果顯示，53.76%的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)為本機(jī)構(gòu)家醫(yī)團(tuán)隊服務(wù)能力基本能夠滿足轄區(qū)內(nèi)居民需求，認(rèn)為完全能夠滿足居民健康需求的人員占比僅為4.3%，仍有10.75%的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)為不太能滿足居民需求(表7)，說明家醫(yī)團(tuán)隊服務(wù)還需要從滿足居民需求方面下功夫。

表7 家醫(yī)團(tuán)隊服務(wù)滿足居民需求情況 Tab.7 Satisfaction of family medical team services to residents’ needs

2.5 家醫(yī)團(tuán)隊成員的專業(yè)技能需提高

基于家醫(yī)服務(wù)能力與居民需求之間存在的差距對影響家醫(yī)服務(wù)能力的因素進(jìn)行了調(diào)查，分析結(jié)果顯示：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)為影響家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)能力的主要因素是衛(wèi)技人員實踐技能不足、專業(yè)知識不足及基礎(chǔ)理論不足(圖2)。

圖2 家醫(yī)團(tuán)隊服務(wù)能力與居民需求差距的影響因素分析 Fig.2 Analysis of influencing factors of gap between family medical team service ability and residents’ demand

2.6 家醫(yī)團(tuán)隊的培訓(xùn)內(nèi)容需完善

家醫(yī)團(tuán)隊提升技能的途徑主要依靠培訓(xùn)，從具體的培訓(xùn)內(nèi)容來看，機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)為自身應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)管理能力(92.47%)，同時家醫(yī)成員應(yīng)加強(qiáng)臨床知識技能(91.40%)、工作服務(wù)規(guī)范(89.25%)和醫(yī)患溝通技巧(89.24%)，在專業(yè)分類上應(yīng)加強(qiáng)對康復(fù)知識技能、居家護(hù)理和中醫(yī)知識技能的培訓(xùn)(圖3)，說明團(tuán)隊培訓(xùn)方向和內(nèi)容與居民實際需求相結(jié)合是行之有效的培訓(xùn)方向，也是完善培訓(xùn)內(nèi)容的方向。

圖3 家醫(yī)團(tuán)隊培訓(xùn)內(nèi)容和項目需求程度分析 Fig.3 Analysis of training content and project demand of family medical team

3 討 論

3.1 家醫(yī)團(tuán)隊成員靈活管理

從上述天津市家醫(yī)團(tuán)隊整體現(xiàn)狀來看，面對團(tuán)隊人員問題：第一，要改革人才招聘制度，由家醫(yī)團(tuán)隊所在機(jī)構(gòu)根據(jù)需求在上級管理部門的監(jiān)督下，實現(xiàn)自主招聘和雙向選擇，保證招聘到的人員與實際工作相匹配；第二，從政策上向家醫(yī)傾斜，增加人員編制來保證團(tuán)隊數(shù)量與服務(wù)居民數(shù)量相對應(yīng)，也可建立動態(tài)化的編制調(diào)整機(jī)制，給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一定的用編自主權(quán)，并給予技術(shù)過硬的家醫(yī)團(tuán)隊成員更大的晉升機(jī)會[5]，以便留住現(xiàn)有成員，并能吸引新成員；第三，優(yōu)秀的團(tuán)隊需要優(yōu)化團(tuán)隊成員結(jié)構(gòu)，保障家醫(yī)團(tuán)隊成員中各類專業(yè)人才的數(shù)量，特別是引進(jìn)健康管理師、心理咨詢師、康復(fù)醫(yī)師等專業(yè)人才，以滿足簽約居民的不同需求。

3.2 實行家醫(yī)團(tuán)隊獨立管理

面對團(tuán)隊管理制度問題，一方面要實現(xiàn)家醫(yī)團(tuán)隊人員專職化管理，可以考慮團(tuán)隊成員只做家醫(yī)服務(wù)工作，不再承擔(dān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的日常門診工作；另一方面要制定統(tǒng)一規(guī)范的績效考核激勵機(jī)制，在績效考核的框架下，給予家庭醫(yī)生團(tuán)隊績效分配的自主權(quán)，同時還要完善約束與監(jiān)督機(jī)制，對家庭醫(yī)生的誘導(dǎo)需求進(jìn)行防范和規(guī)制[6-7]；還應(yīng)進(jìn)一步落實政府購買家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的專項經(jīng)費，以相關(guān)政策制度保障此項財政資源的持續(xù)投入和專項使用，保證家醫(yī)團(tuán)隊勞有所得，這既是家醫(yī)團(tuán)隊成員的收入保障，也是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的保障[8]。

3.3 技能提升需硬件設(shè)備輔助

服務(wù)能力與居民需求存在差距的問題需要綜合分析。服務(wù)能力與家醫(yī)團(tuán)隊整體的專業(yè)技能水平密不可分，要根據(jù)家醫(yī)團(tuán)隊成員現(xiàn)有的技術(shù)水平的短板開展有針對性的提升培訓(xùn)[9]，家醫(yī)團(tuán)隊所能提供的服務(wù)能力與家醫(yī)所在社區(qū)醫(yī)院的診療設(shè)備等硬件條件有關(guān)。因此，提高家醫(yī)團(tuán)隊的診療水平一方面要在提升專業(yè)技能培訓(xùn)方面下功夫；另一方面也要添置必要的醫(yī)療設(shè)備，更新落后的儀器，特別是要為家醫(yī)團(tuán)隊配備一些常用疾病檢查診斷的移動設(shè)備。

3.4 家醫(yī)團(tuán)隊需要信息化

面對天津市目前簽約量增加的趨勢，有效履約才是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的最終目標(biāo)，這也是推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以來維護(hù)和促進(jìn)居民健康的重要保障。家醫(yī)團(tuán)隊服務(wù)能力的提升需要借助現(xiàn)代化的信息手段，可通過探討“互聯(lián)網(wǎng)＋家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”診療模式[10]，整合基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息，建立能夠分級診療、遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理的社區(qū)衛(wèi)生信息化平臺，這能夠?qū)崿F(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院間的信息交換共享，提高家醫(yī)團(tuán)隊的工作效率。■