管湘玉 朱云鳳 王敏 鄭毅 謝小芳 呂晶南 杜鴻,*

(1 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，蘇州 215004；2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)埣腋凼兄嗅t(yī)醫(yī)院，張家港 215600)

念珠菌菌血癥是侵襲性念珠菌感染(invasive candidiasis，IC)的一種表現(xiàn)形式[1]。住院時(shí)間長(zhǎng)和死亡率高是其明顯特征[2-3]，有研究表明接受抗真菌治療后死亡率仍高達(dá)40%[1]。IC引起的嚴(yán)重?cái)⊙Y在治療花費(fèi)上(17000美元/人)遠(yuǎn)高于非IC引起的敗血癥(8500美元/人)(P=0.001)[4]。但由于念珠菌生長(zhǎng)緩慢，血培養(yǎng)平均報(bào)陽(yáng)時(shí)間長(zhǎng)，給臨床早期診斷和針對(duì)性治療帶來(lái)了困難。

大多數(shù)研究表明，白念珠菌是念珠菌菌血癥的主要分離株，分離率從27.8%(秘魯)到69.8%(挪威)不等[5]。但近年來(lái)，非白念珠菌感染率不斷攀升。在日本、歐洲，近平滑念珠菌占念珠菌血癥的首位或次位[6-9]；在澳大利亞、美國(guó)，光滑念珠菌是念珠菌菌血癥的重要病原菌[10-12]；熱帶念珠菌在巴基斯坦是念珠菌菌血癥最主要的病原體[13]。中國(guó)總體分離率最高為白念珠菌44.9%，其次是近平滑念珠菌20.0%，熱帶念珠菌17.2%和光滑念珠菌10.8%[14]。但不同地區(qū)的念珠菌菌血癥流行病學(xué)差異大[15]。在耐藥性方面，光滑念珠菌和克柔念珠菌對(duì)氟康唑等抗真菌藥敏感性低甚至耐藥，使疾病治療復(fù)雜和預(yù)后不良。因此本研究采取回顧性方法，探討蘇州某三甲醫(yī)院念珠菌菌血癥的流行病學(xué)特征及耐藥情況，以期為臨床合理用藥和經(jīng)驗(yàn)性用藥提供指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

收集2015年1月—2019年12月蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院念珠菌菌血癥住院患者外周血培養(yǎng)中念珠菌，共65株(剔除同一患者相同念珠菌標(biāo)本)。質(zhì)控菌株ATCC22019 近平滑念珠菌，ATCC6258 克柔念珠菌。

1.2 主要試劑與儀器

柯瑪嘉顯色平板(法國(guó)柯瑪嘉公司)，沙保弱瓊脂粉(杭州濱和公司)，血液增菌培養(yǎng)粉(杭州濱和公司)、DMSO(美國(guó)Vetec公司)、RPIM1640(美國(guó)ThermoFisher公司)、倒置顯微鏡(日本Olympus公司)、MALDI-TOF(美國(guó)BD公司)質(zhì)譜儀。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 真菌鑒定

-80℃中取出凍存菌株放入血液增菌培養(yǎng)液，35℃培養(yǎng)24 h，接種環(huán)取一環(huán)菌落四區(qū)劃線接種于沙保弱培養(yǎng)基上，35℃培養(yǎng)24 h后傳代。采用柯瑪嘉顯色平板(法國(guó)柯瑪嘉公司)和MALDI-TOF(美國(guó)BD公司)質(zhì)譜儀進(jìn)行真菌鑒定。

1.3.2 最低抑菌濃度(MIC)

采用ATB FUNGUS 3方法測(cè)定念珠菌對(duì)5-氟胞嘧啶(5-FC)、兩性霉素(AMB)、氟康唑(FCA)、伏立康唑(VRC)和伊曲康唑(ITR)的MIC值，根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(CLSI M60-1-2017)判斷耐藥(R)、中介(I)、敏感(S)。

將棘白菌素藥粉(阿尼芬凈、卡波芬凈和米卡芬凈)用DMSO配制成1600μg/mL，根據(jù)CLSI M27-A3微量肉湯稀釋法操作，判讀標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)M60中50%抑菌濃度為MIC值。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 菌株種類

本研究收集的65例念珠菌菌血癥中的念珠菌包括白念珠菌31株(31/65，47.7%)、光滑念珠菌17株(17/65，26.2%)、熱帶念珠菌10株(10/65，15.4%)和近平滑念珠菌7株(7/65，10.8%)。白念珠菌的檢出率由2016年46.7%(7/15)降低至2019年的40%(6/15)，光滑念珠菌的檢出率則從26.7%(4/15)上升至40%(6/15)(2015年的總體檢出率低，剔除數(shù)據(jù))。其中每年的分離情況見(jiàn)圖1。

2.2 來(lái)源科室

65株菌來(lái)自15個(gè)科室，為了統(tǒng)計(jì)方便將心內(nèi)科、腫瘤科、消化科、呼吸科、急診內(nèi)科歸為內(nèi)科，將泌尿外科、心胸外科、普外科、神經(jīng)外科、骨科歸為外科。內(nèi)科外科檢出率相當(dāng)，ICU檢出率最高為56.9%(37/65)。其中不同種念珠菌檢出科室的分布情況見(jiàn)圖2。在內(nèi)科，光滑總體檢出率低，而熱帶檢出率高。近平滑在外科檢出率(3/15，20.0%)顯著高于內(nèi)科(1/13，7.7%)與ICU(3/37，8.1%)。

2.3 感染人群情況

患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、危險(xiǎn)因素及病情轉(zhuǎn)歸見(jiàn)表1。念珠菌菌血癥發(fā)病年齡中位數(shù)為70歲，男性占比66.2%(43/65)。在50～65歲年齡段中白念珠菌占比最高(15/24，62.5%)；在＞65歲的年齡段中，白念珠菌為40.5%(15/37)，光滑念珠菌為32.4%(12/37)。表中數(shù)據(jù)顯示大部分念珠菌菌血癥患者有1種到多種伴隨疾病，最常見(jiàn)的明確基礎(chǔ)疾病是心血管疾病(28/65，43.1%)，實(shí)質(zhì)腫瘤(22/65，33.8%)、肺部感染(20/65，30.8%)?？傮w死亡率為4.6%(3/65)。

表1 患者特征情況表/[n(%)]Tab.1 Patient characteristics/[n(%)]

通過(guò)單變量影響因素分析念珠菌菌血癥預(yù)后好轉(zhuǎn)與不良(包括惡化和死亡)見(jiàn)表2，其中剔除2例轉(zhuǎn)院患者。靜脈置管與念珠菌菌血癥預(yù)后分析中，P＜0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異。

表2 念珠菌菌血癥中預(yù)后情況單因素分析/[n(%)]Tab.2 Single factor analysis of prognosis in candidemia/[n(%)]

2.4 耐藥情況

65株念珠菌體外藥敏試驗(yàn)顯示棘白菌素類藥物、兩性霉素B和5-氟胞嘧啶有高敏感性(100%)。伊曲康唑總體耐藥率最高為15.4%(10/65)，其中熱帶念珠菌對(duì)伊曲康唑的耐藥率分別為50%(5/10)遠(yuǎn)高于其他種類念珠菌。對(duì)伊曲康唑的敏感性降低的光滑念珠菌占58.8%(10/17)，其中耐藥率17.6%(3/17)。熱帶念珠菌在4種念珠菌中耐藥率最高，對(duì)氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑分別為30%(3/10)、50%(5/10)、40%(4/10)。

2015—2019年念珠菌菌血癥中各念珠菌耐藥情況見(jiàn)圖3。2016年FCA、ITR和VRC耐藥率均為5年來(lái)最高分別為13.3%(2/15)、26.7%(4/15)和13.3%(2/15)。

3 討論

研究表明白念珠菌是ICU念珠菌菌血癥中主要分離株(56.9%)，與北京大學(xué)人民醫(yī)院2010—2017年研究報(bào)道相一致[16]。各科室間分布差異推測(cè)與有創(chuàng)操作、廣譜抗生素的使用、廣泛的外科手術(shù)和高級(jí)生命支持有關(guān)。白念珠菌是本研究中念珠菌菌血癥中分離到的最常見(jiàn)的念珠菌(47.7%)，與Wang等[17]的研究近平滑念珠菌為中國(guó)念珠菌菌血癥中分離率最高不同，與Ma等[18]研究的在南京念珠菌菌血癥熱帶念珠菌分離率(28.6%)最高有差異。推測(cè)可能為地域環(huán)境及時(shí)間差異引起念珠菌分布差異。本研究數(shù)據(jù)顯示光滑念珠菌檢出率呈升高趨勢(shì)，與美國(guó)[19]、丹麥[20]、中國(guó)[21]之前的報(bào)道相一致。特別地，本研究數(shù)據(jù)提示較其他念珠菌，白念珠菌好發(fā)于50～65歲(P＜0.001)，與南京133例念珠菌菌血癥的研究不同[18]，推測(cè)差異的產(chǎn)生可能與本研究樣本量以及地區(qū)差異有關(guān)。

唑類藥物主要通過(guò)作用于麥角固醇的生物合成路徑而發(fā)揮作用。麥角固醇是真菌細(xì)胞膜的重要組成部分，唑類藥物作用后可中斷麥角固醇的合成，導(dǎo)致14a-甲基甾醇的積累，從而改變膜的穩(wěn)定性、通透性和膜結(jié)合酶的作用[22-23]。唑類藥物特異性靶標(biāo)是細(xì)胞色素P450依賴酶羊毛甾醇14a-去甲基化酶(在酵母中稱為Erg11，與霉菌中的Cyp51A同源)。因此念珠菌中唑類藥物的耐藥機(jī)制主要是藥物靶標(biāo)的氨基酸突變(ERG11突變)和藥物外排的增加[24]。此前在南京一家三甲醫(yī)院[18]的研究中發(fā)現(xiàn)ITR在念珠菌中的耐藥率為30.5%，特別是光滑念珠菌耐藥率最高達(dá)90.9%。本研究中ITR總體耐藥率最高為15.4%，且對(duì)熱帶念珠菌(50%)耐藥率高。光滑念珠菌對(duì)ITR敏感性降低情況明顯(58.8%)，說(shuō)明了ITR在用于治療光滑念珠菌時(shí)易產(chǎn)生耐藥。在臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)，應(yīng)根據(jù)本院或者本地區(qū)菌株耐藥性情況選擇相應(yīng)藥物。

在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)熱帶念珠菌聯(lián)合耐藥率(FCA、ITR和VRC任意兩種)為50%(5/10)。將熱帶念珠菌、白念珠菌和光滑念珠菌分成聯(lián)合耐藥組、單一耐藥組和敏感組3組進(jìn)行Fisher精確檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，得出P＜0.001，統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異。因此熱帶念珠菌易產(chǎn)生聯(lián)合耐藥性。提示熱帶念珠菌引起的念珠菌菌血癥，在使用唑類藥物時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合耐藥情況。前多有研究報(bào)道[25-26]光滑念珠菌唑類聯(lián)合耐藥或是多重耐藥，可能與熱帶念珠菌相關(guān)研究少有關(guān)。

前述危險(xiǎn)因素與念珠菌菌血癥的預(yù)后通過(guò)單因素分析，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，顯示僅靜脈置管與念珠菌菌血癥預(yù)后有關(guān)系。這與Ma等[18]的多變量分析研究中靜脈置管是念珠菌菌血癥死亡唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因素相一致。因此靜脈置管前應(yīng)做好插管部位的皮膚表面消毒，防止體表定植念珠菌的逆行感染；導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)應(yīng)將念珠菌菌血癥考慮在內(nèi)，在患者條件允許的情況下優(yōu)先考慮拔除導(dǎo)管。

本研究是針對(duì)蘇州地區(qū)5年的念珠菌血癥中少數(shù)研究之一。局限性在于單中心研究中標(biāo)本量的限制以及僅流行病學(xué)上的調(diào)查研究，缺少耐藥機(jī)制的分析研究，將在今后的研究中補(bǔ)充完善?？傊畡?dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)念珠菌血癥的科室分布、菌種分布及藥物耐藥性情況才能有效地提高臨床的診療與治療水平。