翟立強(qiáng) 陳振崗

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科，天津市 301800)

食管癌居世界癌癥死亡順位的第六位且預(yù)后較差，而我國(guó)是世界上食管癌多發(fā)的地區(qū)之一，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，每年新發(fā)的食管癌患者占全世界新發(fā)患者的50%[1-2]。食管癌的治療目前主要是以外科手術(shù)為主的綜合治療，解剖上依據(jù)食管的行程可將其分為頸部、胸部和腹部三段。因食管位于身體中線附近，因此對(duì)食管癌的手術(shù)路徑、手術(shù)方式、吻合方式、淋巴結(jié)清掃等問(wèn)題一直沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，適合食管癌早期及耐受能力差的老年患者[4]。食管切除術(shù)后的消化道重建是食管手術(shù)的主要挑戰(zhàn)之一，其后的長(zhǎng)期和短期效果與消化道重建密切相關(guān)[5]，因此尋找具備個(gè)體化及創(chuàng)新性的手術(shù)技術(shù)對(duì)改善老年患者預(yù)后至關(guān)重要。本研究探討老年食管癌治療中應(yīng)用胸腔鏡食管癌切除術(shù)聯(lián)合管狀胃-食管吻合術(shù)的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1月至2019年12月我院腫瘤科收治的126例老年食管癌患者納為研究對(duì)象，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各63例。其中對(duì)照組男45例，女18例；年齡60～75(68.35±12.69)歲；病理類型為鱗癌39例，腺癌24例；TNM分期Ⅰ期29例，Ⅱ期30例，Ⅲ期4例。觀察組男42例，女21例；年齡60～77(69.15±12.83)歲；病理類型為鱗癌37例，腺癌26例；TNM分期為Ⅰ期25例，Ⅱ期30例，Ⅲ期8例。兩組患者性別、年齡、病理類型、TNM分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)等檢查確診為食管癌；(2)首次確診為食管癌；(3)符合國(guó)際腫瘤TNM分期，且在Ⅲ期以內(nèi)；(4)心、肝、肺等臟器功能正常；(5)臨床資料完整且患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非原發(fā)性食管癌；(2)腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)酗酒或過(guò)度肥胖；(4)有胸部手術(shù)史；(5)依從性差、有手術(shù)禁忌證。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均行胸腔鏡食管癌切除術(shù)。手術(shù)操作過(guò)程：患者取側(cè)俯臥位，行靜脈復(fù)合麻醉與單腔氣管插管，建立人工氣胸后(維持8 mmHg壓力)，分別于患者右側(cè)腋前線第6肋間、腋前線第3肋間、腋前線第7肋間做2～3 cm 切口作為觀察孔、操作孔及輔助操作孔，置入胸腔鏡并檢查患者的腫瘤情況，電凝鉤將食管縱隔胸膜切開(kāi)，注意提醒巡回護(hù)士開(kāi)放胸腔引流瓶，避免腹腔內(nèi)的氣體壓力對(duì)肺及心臟造成壓迫。游離切除腫瘤周?chē)彻?，清掃食管胸上、中、下旁和隆突下及左右喉返神?jīng)旁淋巴結(jié)，清點(diǎn)無(wú)誤后，對(duì)胸腔進(jìn)行沖洗，放置胸腔閉式引流管，關(guān)閉trocar孔。

1.2.1 對(duì)照組 行食管胃弓上吻合術(shù)重建消化道。手術(shù)操作過(guò)程：切開(kāi)膈肌后，將胃游離至幽門(mén)，對(duì)胃左動(dòng)脈、右動(dòng)脈、短動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈的近端(2～3支)做結(jié)扎后切斷，部分食管和賁門(mén)均按食管切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)切除(上下緣與腫瘤距離≥5 cm)。將胃上提到主動(dòng)脈弓上，機(jī)械法將胃底部與頸段殘端食管吻合后，縫合吻合口。予患者以平臥式，于其腹部上中部做切口行腹部手術(shù)，使用上述方法游離胃部，手術(shù)操作嚴(yán)格按照規(guī)范操作要點(diǎn)進(jìn)行，完成腹部手術(shù)后，將胃體提到左頸部與頸部食管進(jìn)行吻合。

1.2.2 觀察組 行管狀胃-食管吻合術(shù)重建消化道。手術(shù)操作過(guò)程：切開(kāi)膈肌后，將胃游離至幽門(mén)，注意對(duì)胃右動(dòng)脈幽門(mén)支及胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈的保護(hù)。于殘胃幽門(mén)上方約3～5 cm處以線性切割閉合器沿胃小彎側(cè)對(duì)殘胃進(jìn)行裁剪，制成長(zhǎng)10～15 cm、管徑2～3 cm的管狀胃。于胃小彎胃角處出發(fā)，利用吻合器沿胃小彎側(cè)和胃大彎平行的曲線進(jìn)行縫合至胃底，并清掃腹部區(qū)域腫大淋巴結(jié)。最后將管狀胃體沿食管床上提到頸部與頸段食管行食管胃吻合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察記錄兩組患者的臨床指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量)；(2)記錄兩組患者治療前后胃功能指標(biāo)(胃蠕動(dòng)頻率、胸胃收縮壓和舒張壓)和肺功能指標(biāo)[肺活量(vital capacity, VC)、呼氣流量峰值(peak expiratory flow, PEF)、第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(forced expiratory volume in one second percent predicted, FEV1%pred)]。胃功能指標(biāo)以XDJ-S8C型消化道動(dòng)力檢測(cè)儀(上海寰熙醫(yī)療器械有限公司)檢測(cè)，肺功能指標(biāo)以肺功能檢測(cè)儀(濟(jì)南好來(lái)寶醫(yī)療器材有限公司，型號(hào)：FGC-A+)檢測(cè)。(3)觀察記錄兩組患者不良反應(yīng)(聲帶麻痹、肺部感染、切口液化、放射性食管炎、吻合口瘺)發(fā)生情況；(4)生存率及復(fù)發(fā)率。在合適時(shí)間對(duì)所有患者進(jìn)行不定時(shí)電話或者門(mén)診隨訪，隨訪內(nèi)容為近期是否有胃灼熱、反酸、腹痛、惡心等癥狀，以及服用藥物等情況，隨訪截止時(shí)間為2020年8月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；生存分析采用生存函數(shù)Kaplan-meier法。以P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量顯著短/少于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 胃功能及肺功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的胃功能指標(biāo)(胃蠕動(dòng)頻率、胸胃收縮壓、胸胃舒張壓)及肺功能指標(biāo)(VC、PEF、FEV1%pred)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者胃蠕動(dòng)頻率、胸胃收縮壓、胸胃舒張壓、FEV1%pred均較治療前下降，VC、PEF均較治療前升高，觀察組上述指標(biāo)水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者的胃功能指標(biāo)比較 (x±s)

表3 兩組患者的肺功能指標(biāo)比較 (x±s)

2.3 不良反應(yīng) 對(duì)照組患者中發(fā)生聲帶麻痹7例、肺部感染2例、切口液化8例、放射性食管炎3例、吻合口瘺5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為39.68%(25/63)；觀察組中發(fā)生聲帶麻痹3例、肺部感染1例、切口液化4例、放射性食管炎2例、吻合口瘺1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.46%(11/63)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.622，P=0.005)。所有患者均經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀緩解，無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

2.4 生存率及復(fù)發(fā)率 截至隨訪日期，126例患者隨訪時(shí)間為1～44個(gè)月，觀察組的生存率為73.02%(46/63)，對(duì)照組的生存率為63.49%(40/63)。Kaplan-meier法分析結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組的預(yù)后情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.499，P=0.221)，見(jiàn)圖1。觀察組復(fù)發(fā)率為12.70%(8/63)，明顯低于對(duì)照組的26.98%(17/63)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.042，P=0.036)。

圖1 兩組患者的Kaplan-meier生存曲線

3 討 論

研究表明[6]，食管癌主要好發(fā)于40歲以上人群，吸煙者比不吸煙者患食管癌的風(fēng)險(xiǎn)增高3～8倍，飲酒者增加7～50倍，40%左右的患者年齡在60歲以上，且男多于女。早期食管癌的癥狀不明顯，敏感度不高的中老年人很難意識(shí)到患病，除了吞咽粗硬食物可能會(huì)引起輕微不適，其他正常飲食幾乎不受影響；中晚期患者的主要癥狀是吞咽困難，剛開(kāi)始難以吞咽粗硬食物，逐步發(fā)展到難以吞咽粥、水等流動(dòng)性食物，表現(xiàn)為消瘦、脫水、虛弱、精神不濟(jì)體征[7-8]。迄今為止，手術(shù)切除是最基本也是最有效的根治性治療方式。

老年患者的機(jī)體免疫力較低，不易耐受放化療，微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)流程優(yōu)化、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。只要在術(shù)前積極霧化、化痰治療，進(jìn)行肺功能的鍛煉，輸注營(yíng)養(yǎng)液改善營(yíng)養(yǎng)狀況，老年食管癌患者行微創(chuàng)胸腔鏡食管癌切除術(shù)的近期、長(zhǎng)期預(yù)后與年輕患者相當(dāng)[9]。食管切除術(shù)后消化道重建是食管手術(shù)的主要挑戰(zhàn)之一，傳統(tǒng)采用食管胃弓上吻合術(shù)、全胃代食管方式進(jìn)行消化道重建，雖然具有取材方便、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、血供良好的優(yōu)點(diǎn)，但也出現(xiàn)了較嚴(yán)重的缺陷，例如術(shù)后胸胃擴(kuò)張，占據(jù)胸腔，壓迫肺部，影響心肺功能；胸腔胃容積過(guò)大，食管縮短，易導(dǎo)致胃液和食物潴留等[10]。國(guó)際公認(rèn)的消化道重建基本原則為重建后具備正常消化道生理功能，能夠維持患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和保證其生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，與食管胃弓上吻合術(shù)相比，食管切除術(shù)后采用管狀胃-食管吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建，大大縮短了手術(shù)和住院時(shí)間，減少了出血量和引流量，同時(shí)可改善胃功能及肺功能?？赡艿脑蚴枪軤钗?食管吻合術(shù)操作方便，克服了角度和操作空間受限的問(wèn)題，提供了更多操作空間，從而縮短手術(shù)時(shí)間。管狀胃-食管吻合術(shù)最大限度地保留胃功能，管狀胃的直徑和食管相近，促進(jìn)了食管內(nèi)食物的蠕動(dòng)，避免發(fā)生胃潴留，減少了食物反流現(xiàn)象的發(fā)生。另外管狀胃保留了胃大彎的絕大部分，從而緩解了吻合口張力，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)患者術(shù)后疼痛輕、心肺并發(fā)癥少，故術(shù)后恢復(fù)快，因而住院時(shí)間較短。管狀胃在胃血供不變的情況下，切除胃小彎側(cè)和賁門(mén)，使殘胃血供更為豐富，有利于吻合口愈合，消除吻合后吻合口張力。采用管狀胃-食管吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：一方面管狀胃的形態(tài)與食管相近，易于放置在食道床上，由于擴(kuò)張空間較小，對(duì)縱隔與肺的壓迫感較輕，術(shù)后對(duì)心肺功能影響較小，減少呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。另外管狀胃在功能上也與食管相似，限制了術(shù)后胃膨脹，縮短食物潴留時(shí)間，管狀胃比全胃體積小，胃收縮壓高及蠕動(dòng)頻率快使得排空更有效率[11-12]。另一方面術(shù)中切除了胃小彎部分組織，降低胃酸分泌，避免術(shù)后發(fā)生胃潰瘍；切除小彎側(cè)淋巴、脂肪組織，利于降低腫瘤復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后[13-14]。本研究對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，兩組生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但由于本研究樣本量較小、隨訪時(shí)間較短，后期需增大樣本量及增加隨訪時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，食管切除術(shù)后聯(lián)合管狀胃-食管吻合術(shù)，可縮短手術(shù)時(shí)間及患者的住院時(shí)間，較好地優(yōu)化了臨床各項(xiàng)指標(biāo)，改善胃功能及肺功能，安全性較好，值得臨床推廣普及。