陳志冰 陳英云 王祥谷

(1 江西省九江市第一人民醫(yī)院，江西省九江市 332000；2 江西省九江市衛(wèi)生學(xué)校，江西省九江市 332000)

結(jié)直腸癌是一種惡性腫瘤，全世界每年因結(jié)直腸癌死亡的人數(shù)約50萬，且該病的5年生存率不到50%，由此可見結(jié)直腸癌對(duì)人類有巨大的威脅性[1-2]。手術(shù)是治療結(jié)直腸癌比較有效的方法，腹腔鏡技術(shù)是新型的手術(shù)治療方式，具有對(duì)機(jī)體免疫功能影響小等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。目前腹腔鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療。有文獻(xiàn)表明，結(jié)直腸癌術(shù)后腫瘤的增殖、遷移與T淋巴細(xì)胞有一定相關(guān)性[5]，但國內(nèi)外相關(guān)的報(bào)道較少。因此本研究主要探討外周血T淋巴細(xì)胞水平與結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年5月至2018年5月行腹腔鏡根治術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者60例，其中男35例、女25例，患者年齡25～54歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)病，且無其他病史；(2)無其他外傷；(3)無嚴(yán)重的認(rèn)知障礙；(4)無其他嚴(yán)重的并發(fā)癥；(5)術(shù)后可以參加隨訪；(6)了解本次研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心肝腎功能障礙者；(2)有傳染性疾病者；(3)臨時(shí)退出研究者；(4)有精神障礙者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、BMI及腫瘤最大直徑等。

1.2.2 樣本采集 采集患者術(shù)前及術(shù)后清晨空腹外周靜脈血樣品5 mL。再把樣品離心20 min，取其上清液保存在-80 ℃冰箱或者液氮中。用ELISA試劑盒檢測血清中T淋巴細(xì)胞(CD3+、CD4+、CD8+)水平，將采集好的血清用碳酸鹽緩沖溶液稀釋，加入酶標(biāo)板中，12 h后再進(jìn)行封閉，然后用洗滌液洗滌5次，加入酶標(biāo)二抗后于恒溫箱溫育，再次洗滌后進(jìn)行顯色，采用酶標(biāo)儀測定吸光度值。上述步驟均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。試劑盒購自美國Sigma公司(批號(hào)：W01563)。

1.2.3 手術(shù)方法 臍下緣20 mm處做10 mm切口為觀察孔，建立CO2氣腹,壓力維持在12～15 mmHg，置入腹腔鏡，于腹部左、右兩側(cè)采用4孔法建立操作孔，穿刺12 mm、5 mm trocar。依據(jù)《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》制訂切除方案，直腸癌遵循全直腸系膜切除原則分離腸系膜并切除，結(jié)腸癌遵循全結(jié)腸系膜切除原則分離腸系膜并切除，確認(rèn)切除干凈后常規(guī)進(jìn)行止血、留置引流管、縫合、預(yù)防感染等處理。

1.2.4 隨訪及分組 所有患者均采用門診復(fù)診及電話隨訪的方法，隨訪時(shí)間至少3年。復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹部CT檢查。清楚看見局部有腫瘤病灶的復(fù)發(fā)，以及在結(jié)腸癌常見的轉(zhuǎn)移器官中發(fā)現(xiàn)病灶。(2)腫瘤標(biāo)志物：結(jié)腸腫瘤的標(biāo)志物是癌胚抗原，癌胚抗原是一個(gè)相對(duì)有特異性的指標(biāo)，在腫瘤復(fù)發(fā)的時(shí)候，癌胚抗原水平會(huì)逐漸升高，因此監(jiān)測腫瘤標(biāo)志物的水平和趨勢，有助于發(fā)現(xiàn)任何早期復(fù)發(fā)的跡象。(3)腸鏡?？梢灾庇^觀察腸腔有復(fù)發(fā)的病變。將術(shù)后隨訪3年結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)的患者納入復(fù)發(fā)組，未復(fù)發(fā)的患者納入未復(fù)發(fā)組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，選取Spearman相關(guān)性分析方法分析T淋巴細(xì)胞水平與結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性，采用受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線評(píng)估T淋巴細(xì)胞水平對(duì)結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(n)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 將術(shù)后隨訪3年結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)的患者15例納入復(fù)發(fā)組；另將結(jié)直腸癌未復(fù)發(fā)的患者45例納入未復(fù)發(fā)組。兩組患者的性別、年齡、BMI及腫瘤最大直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 血清 CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比較 術(shù)前，兩組患者血清CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后，兩組患者CD3+、CD4+水平及未復(fù)發(fā)組CD4+/CD8+水平較術(shù)前升高，且未復(fù)發(fā)組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平高于復(fù)發(fā)組(均P<0.05)；術(shù)后，未復(fù)發(fā)組患者CD8+水平較術(shù)前降低，且明顯低于復(fù)發(fā)組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清CD3+、CD4+和CD4+/CD8水平比較 (x±s)

組別nCD8+(%)術(shù)前術(shù)后CD4+/CD8+術(shù)前術(shù)后復(fù)發(fā)組1530.15±2.5828.69±2.151.12±0.521.34±0.47未復(fù)發(fā)組4530.68±2.6424.58±3.14*1.14±0.491.69±0.38*t值0.6744.6990.1232.918P值0.503<0.0010.9020.005

2.3 T淋巴細(xì)胞水平與結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平與結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)R依次為-0.359、-0.526、-0.358(P<0.001，P<0.001,P<0.005)；血清CD8+水平與復(fù)發(fā)呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)R為0.525(P<0.001)。

2.4 T淋巴細(xì)胞水平對(duì)結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平預(yù)測結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后復(fù)發(fā)的曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.738、0.633、0.864、0.787(均P<0.05)，最佳截?cái)嘀捣謩e為67.33%、34.63%、25.41%、1.48，靈敏度分別為86.70%、46.70%、100.00%、86.70%，特異度分別為62.20%、95.60%、64.40%、73.30%。見表3、圖1。

表3 T淋巴細(xì)胞水平對(duì)結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值分析

圖1 T淋巴細(xì)胞水平預(yù)測結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌比傳統(tǒng)手術(shù)有操作簡單、預(yù)后優(yōu)良等優(yōu)勢，目前臨床上多采用腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌[6-8]。但結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為30%～50%，術(shù)后復(fù)發(fā)甚至可導(dǎo)致患者死亡[9-10]。臨床已將細(xì)胞免疫應(yīng)用于癌細(xì)胞發(fā)生發(fā)展、預(yù)后評(píng)估等方面[11]。有研究提示，結(jié)直腸癌患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的免疫功能異常[12]。

T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞免疫，所以極大地影響機(jī)體的免疫情況[12-13]。CD3+水平升高體現(xiàn)了機(jī)體免疫狀況良好，反之則說明其免疫狀況差；CD4+可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫耐受性[14]。本研究結(jié)果顯示,復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組結(jié)直腸癌患者術(shù)后CD3+、CD4+水平均高于術(shù)前，且未復(fù)發(fā)組的CD3+、CD4+水平高于復(fù)發(fā)組(均P<0.05)。這說明腹腔鏡根治術(shù)使患者CD3+和CD4+的水平升高，患者的抵抗力較高。上述情況的原因可能為：隨著疾病的不斷發(fā)展，患者的免疫功能受到抑制，復(fù)發(fā)組識(shí)別和殺傷腫瘤細(xì)胞的能力低于未復(fù)發(fā)組，從而導(dǎo)致病情惡化。CD8+淋巴細(xì)胞的主要作用是抑制機(jī)體免疫功能，其水平過高會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低。本研究還發(fā)現(xiàn)未復(fù)發(fā)組結(jié)直腸癌患者術(shù)后CD8+水平低于術(shù)前，且明顯低于復(fù)發(fā)組(均P<0.05)。提示腹腔鏡根治術(shù)可以降低患者CD8+的水平，增加患者機(jī)體的免疫應(yīng)答。有研究指出，CD4+/CD8+不宜過高或過低，過高會(huì)出現(xiàn)自身免疫病，反之則容易被其他病毒感染[15-16]。而在本研究中，復(fù)發(fā)組患者手術(shù)前后CD4+/CD8+皆小于1.4，提示CD4+/CD8+隨著癌癥的發(fā)生發(fā)展降低，加之手術(shù)的原因，患者機(jī)體免疫能力下降。由此認(rèn)為結(jié)直腸癌誘導(dǎo)的人體免疫應(yīng)答主要依賴于淋巴細(xì)胞，而炎癥顯著抑制細(xì)胞免疫，導(dǎo)致CD4+淋巴細(xì)胞顯著減少，CD8+淋巴細(xì)胞顯著增加。復(fù)發(fā)組T淋巴細(xì)胞水平與未復(fù)發(fā)組有較大差異，這提示T淋巴細(xì)胞水平與患者預(yù)后有較大關(guān)系。

本研究通過Spearman相關(guān)性分析方法分析T淋巴細(xì)胞水平與結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)血清CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平與結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)，血清CD8+水平與結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)呈正相關(guān)。可能是由于術(shù)后腫瘤免疫調(diào)節(jié)功能受抑制，患者的腫瘤免疫耐受狀態(tài)加重，產(chǎn)生或分泌的可溶性免疫抑制因子作用增強(qiáng)，阻止了CD3+、CD4+細(xì)胞的形成和成熟，促進(jìn)CD8+淋巴細(xì)胞增加，使機(jī)體免疫系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，加速了癌癥的進(jìn)展。同時(shí)ROC曲線分析結(jié)果顯示，CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平預(yù)測結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)的AUC分別為0.738、0.633、0.864、0.787(均P<0.05)，最佳截?cái)嘀捣謩e為67.33%、34.63%、25.41%、1.48，靈敏度分別為86.70%、46.70%、100.00%、86.70%，特異度分別為62.20%、95.60%、64.40%、73.30%。提示T淋巴細(xì)胞水平對(duì)結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)測價(jià)值。但由于本研究納入樣本量較小，研究方法較為簡單，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量、進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證和探究。

綜上所述，血清CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平與結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)，血清CD8+水平與結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)呈正相關(guān)，其作為預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的指標(biāo)，具有一定的臨床價(jià)值。