湯榮寧 張晶晶

(1 寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院，福建省寧德市 352100；2 福建省婦幼保健院，福建省福州市 350000)

小兒肺炎是兒科常見(jiàn)的呼吸道疾病，其發(fā)病由不同的病原體和多因素導(dǎo)致[1]。小兒重癥肺炎是指除了常規(guī)的呼吸系統(tǒng)癥狀以外，合并其他器官損傷，嚴(yán)重情況下可致小兒死亡的肺炎，臨床表現(xiàn)為極度煩躁不安、面色青紫、尿少、雙下肢浮腫、肝臟增大等[2-3]。小兒重癥肺炎的治療主要為在抗炎、抗感染的同時(shí)給予呼吸支持，當(dāng)患兒出現(xiàn)低氧、喘息時(shí)要及時(shí)給予呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療，以減少機(jī)體缺氧時(shí)間，挽救患兒生命[4-5]。臨床對(duì)于小兒機(jī)械通氣治療的傳統(tǒng)潮氣量為10～12 mL/kg，但有學(xué)者[6]認(rèn)為，小潮氣量機(jī)械通氣的應(yīng)用可以減少肺損傷的發(fā)生，從而提高臨床療效。與之相反，有學(xué)者[7]認(rèn)為小潮氣量的應(yīng)用在保護(hù)肺的同時(shí)不能使CO2及時(shí)排出，導(dǎo)致血氧飽和度降低。目前臨床上對(duì)于潮氣量的選擇尚未有一個(gè)明確的結(jié)論，因此本研究選取了52例在我院確診為小兒重癥肺炎的患兒，比較兩種潮氣量機(jī)械通氣治療的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2021年3月在寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院確診的52例小兒重癥肺炎患兒，男28例、女24例，年齡0.5～11.0(5.75±2.44)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合小兒重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；患兒家屬了解并知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)合并心臟功能不全患兒；(2)合并先天性免疫功能缺陷患兒；(3)因神經(jīng)源性病因?qū)е路窝椎幕純海?4)家屬不同意參加本研究。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法將患兒分為觀(guān)察組(n=26)和對(duì)照組(n=26)。觀(guān)察組男15例、女11例，年齡0.5～11.0(5.74±2.43)歲，機(jī)械通氣前急性肺損傷評(píng)分為(3.12±0.41)分，機(jī)械通氣前小兒死亡危險(xiǎn)評(píng)分為(8.44±1.21)分。對(duì)照組男13例、女13例，年齡0.5～11.0(5.75±2.43)歲，機(jī)械通氣前急性肺損傷評(píng)分為(3.21±0.36)分，機(jī)械通氣前小兒死亡危險(xiǎn)評(píng)分為(8.45±1.19)分。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 所有患兒均行氣管插管機(jī)械通氣，模式為正壓通氣。機(jī)械通氣操作步驟：連接電源和氣源，在濕化瓶中加入滅菌注射用水，連接通氣管道，檢查密閉性，選擇呼吸模式正壓通氣，設(shè)置相應(yīng)參數(shù)及報(bào)警范圍。對(duì)照組患兒采用小潮氣量機(jī)械通氣，通氣量為6～8 mL/kg；觀(guān)察組患兒采用傳統(tǒng)潮氣量機(jī)械通氣，通氣量為10～12 mL/kg。利用模擬肺觀(guān)察呼吸機(jī)處于正常運(yùn)作狀態(tài)后再將呼吸機(jī)與患兒的氣道進(jìn)行連接，觀(guān)察患兒胸廓起伏，聽(tīng)診兩肺呼吸音，觀(guān)察患兒通氣后的狀態(tài)。嚴(yán)密觀(guān)察患兒神志、呼吸、循環(huán)等各項(xiàng)指標(biāo)。在機(jī)械通氣過(guò)程中每4 h檢測(cè)患兒的血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)，根據(jù)患兒的情況隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。濕化瓶中保持滅菌用水的容量，在調(diào)節(jié)呼吸機(jī)機(jī)臂時(shí)，先取下管道再安裝，避免將導(dǎo)管拉出，每48 h更換呼吸機(jī)管道。期間注意無(wú)菌操作。兩組患兒均持續(xù)使用呼吸機(jī)，至停用呼吸機(jī)可維持正常的血氧飽和度后予以撤機(jī)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo) 分別于機(jī)械通氣前、通氣1周后抽取患兒的動(dòng)脈血，分析動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide, PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen, PaO2)、pH值以及碳酸氫根(bicarbonate radical, HCO3-)的水平。觀(guān)察患兒在機(jī)械通氣前后相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)的變化情況。

1.3.2 肺泡灌洗液中的相關(guān)指標(biāo)水平 分別在機(jī)械通氣前、通氣1周后對(duì)患兒行肺泡灌洗術(shù)，在病變處多次灌洗，采集標(biāo)本并將其一式兩份，一份過(guò)濾后離心，取上清液檢測(cè)可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1, sTREM-1)水平；另一份制成細(xì)胞懸浮液的細(xì)胞涂片，用光學(xué)顯微鏡觀(guān)察巨噬細(xì)胞的計(jì)數(shù)。觀(guān)察患兒在機(jī)械通氣前后sTREM-1和巨噬細(xì)胞水平的變化情況。

1.3.3 相關(guān)炎癥因子 分別于機(jī)械通氣前、通氣1周后抽取患兒的清晨空腹外周靜脈血，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患兒血清相關(guān)炎癥因子的水平，即血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、白介素-4(interleukin-4, IL-4)、白介素-6(interleukin-6, IL-6)。觀(guān)察患兒機(jī)械通氣前后相關(guān)炎癥因子的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿(mǎn)足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間差異，組內(nèi)通氣前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)變化 機(jī)械通氣前，兩組患兒PaCO2、PaO2、pH值以及HCO3-的水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。機(jī)械通氣1周后，兩組的PaCO2較機(jī)械通氣前下降、PaO2較機(jī)械通氣前上升，且觀(guān)察組的PaCO2低于對(duì)照組、PaO2高于對(duì)照組(均P<0.05)。機(jī)械通氣1周后，兩組的HCO3-水平較機(jī)械通氣前下降(P<0.05)，但兩組患兒的pH值以及HCO3-水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒機(jī)械通氣前后血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

組別npH機(jī)械通氣前機(jī)械通氣1周后HCO3-(mmHg)機(jī)械通氣前機(jī)械通氣1周后觀(guān)察組267.36±2.257.42±1.2331.23±4.2327.31±3.41*對(duì)照組267.26±2.457.32±1.2530.96±4.1228.23±3.51*t值 0.1650.3120.2501.030P值 0.8700.7560.8030.307

2.2 肺泡灌洗液sTREM-1和巨噬細(xì)胞水平變化 機(jī)械通氣前及機(jī)械通氣1周后，兩組患兒肺泡灌洗液中的sTREM-1和巨噬細(xì)胞水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒機(jī)械通氣前后肺泡灌洗液中的sTREM-1和巨噬細(xì)胞水平比較 (x±s)

2.3 相關(guān)血清炎癥因子水平變化 機(jī)械通氣前及機(jī)械通氣1周后，兩組患兒血清CRP、IL-4、IL-6水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒機(jī)械通氣前后相關(guān)血清炎癥因子水平比較 (x±s)

3 討 論

由于小兒的特殊體征，小兒重癥肺炎的發(fā)病率很高[9]。小兒重癥肺炎會(huì)引起敗血癥、呼吸衰竭、血管內(nèi)凝血功能障礙、感染性休克、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓以及肺內(nèi)出血等情況，臨床表現(xiàn)為呼吸頻率嚴(yán)重增快、意識(shí)障礙、血壓下降等，嚴(yán)重威脅小兒生命安全[10-11]。對(duì)于小兒重癥肺炎的治療要遵循糾正缺氧和控制并發(fā)癥的原則，采用抗生素的同時(shí)給予呼吸支持，保證機(jī)體的氧氣供給。臨床上對(duì)于嚴(yán)重缺氧的患兒給予呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械正壓通氣治療，但對(duì)于潮氣量的選擇在臨床上仍有爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣1周后，觀(guān)察組重癥肺炎患兒的PaCO2低于對(duì)照組、PaO2高于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明傳統(tǒng)潮氣量對(duì)于提高患兒的血氧飽和度的效果比小潮氣量要好。分析其原因可能是在治療過(guò)程中，傳統(tǒng)潮氣量可給予患兒更多的氧氣供應(yīng)，血氧可較快恢復(fù)，而使用小潮氣量的患兒因氧氣供應(yīng)緩慢，血氧恢復(fù)也相對(duì)較慢。

sTREM-1是一種新型的炎癥標(biāo)志物，參與了炎癥反應(yīng)過(guò)程[12]。巨噬細(xì)胞是一種免疫細(xì)胞，有著吞噬、殺滅病原菌和清除異物的功能，對(duì)于人體的防御功能具有重要作用，其在出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)增多[13]。血清CRP、IL-4、IL-6均為機(jī)體炎癥反應(yīng)因子。由于機(jī)械通氣可能會(huì)損傷肺組織，故而機(jī)體炎癥反應(yīng)因子水平可能會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣1周后，兩組患兒的肺泡灌洗液中的sTREM-1和巨噬細(xì)胞水平以及血清CRP、IL-4、IL-6水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示傳統(tǒng)潮氣量可提高患兒血氧飽和度的同時(shí)對(duì)其肺組織無(wú)明顯損傷。楊赫等[14]研究也指出對(duì)于小兒重癥肺炎應(yīng)用傳統(tǒng)的潮氣量(10～12 mL/kg)可以縮短患兒的治療時(shí)間，改善患兒的預(yù)后，與本研究結(jié)論相似。在重癥肺炎初期，肺實(shí)質(zhì)性病變嚴(yán)重，短時(shí)間地應(yīng)用傳統(tǒng)潮氣量可維持肺通氣，促進(jìn)肺部擴(kuò)張，可有效防止病情進(jìn)一步發(fā)展，但傳統(tǒng)潮氣量的長(zhǎng)時(shí)間使用可能對(duì)患兒肺部產(chǎn)生損害，臨床醫(yī)師應(yīng)實(shí)時(shí)關(guān)注患兒的肺部情況，合理應(yīng)用機(jī)械通氣，以最大限度降低患兒的肺部損傷。

綜上所述，與小潮氣量機(jī)械通氣治療相比，傳統(tǒng)潮氣量的機(jī)械通氣治療更有利于重癥肺炎患兒的氧合作用，且不會(huì)加重肺部炎癥損傷。本研究選取樣本量較小，結(jié)果的呈現(xiàn)或有選擇性偏差，尚需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更深入的觀(guān)察。