鄧志安 韋 存 馬 珂*

(1 廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院，廣東省湛江市 524002；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧市 530021)

【提要】 周圍性面癱是常見(jiàn)的顱神經(jīng)疾病，嚴(yán)重地影響患者的外在形象、面部感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量，其病因具有多樣性。周圍性面癱主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及詳細(xì)的體格檢查來(lái)進(jìn)行診斷，外科手術(shù)治療仍是目前主流的治療方法。現(xiàn)就面神經(jīng)的解剖，周圍性面癱的病因、評(píng)估及攝影、微創(chuàng)治療技術(shù)等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

面神經(jīng)癱瘓(簡(jiǎn)稱面癱)是由多種原因致面部神經(jīng)損壞，從而出現(xiàn)面部表情肌運(yùn)動(dòng)功能障礙的疾病，而病損位于面神經(jīng)核或面神經(jīng)核以下部位的稱為周圍性面癱。其臨床表現(xiàn)為病側(cè)面部表情肌癱瘓，前額皺紋消失，眼裂擴(kuò)大，鼻唇溝平坦，口角下垂，嚴(yán)重者甚至引起病側(cè)角膜混濁、失明?，F(xiàn)就近年來(lái)面神經(jīng)的解剖，周圍性面癱的病因、評(píng)估及攝影、微創(chuàng)治療技術(shù)等方面的研究進(jìn)展作一綜述。

1 面神經(jīng)的解剖學(xué)特點(diǎn)

面神經(jīng)在顱內(nèi)按其行程可分為5段，依次為腦橋小腦角段、內(nèi)耳道段、迷路段、鼓室段和乳突段。面神經(jīng)從莖乳突孔出顱，發(fā)出一些細(xì)小分支支配枕額肌枕腹、二腹肌后腹、莖突舌骨肌和耳周圍肌，其主干入腮腺，并在腮腺內(nèi)形成神經(jīng)叢，然后自腮腺前緣呈放射狀分布于面部表情肌。典型的面神經(jīng)周圍分支分出五個(gè)終末支[1]，由上到下分別為顳支、顴支、頰支、下頜緣支以及頸支，各個(gè)分支分布于其對(duì)應(yīng)支配的表情肌，進(jìn)而支配其運(yùn)動(dòng)。面神經(jīng)各分支間存在豐富的交通關(guān)系，充分了解其解剖，對(duì)判斷周圍性面癱的病情以及選擇治療方案具有重要的臨床意義。

2 周圍性面癱的病因

周圍性面癱的病因如下：(1)特發(fā)性病變。包括Bell面癱、自身免疫綜合征和多發(fā)性硬化癥等。(2)感染。主要為中耳炎、乳突炎、水痘、帶狀皰疹、流行性腮腺炎、梅毒和結(jié)核等。(3)腫瘤。包括聽(tīng)神經(jīng)腫瘤、腦膜瘤、外耳道汗腺瘤、面神經(jīng)瘤和神經(jīng)纖維瘤等。(4)外傷或手術(shù)損傷。頭骨骨折、面部外傷、產(chǎn)鉗分娩和涉及腮腺或乳突的腫瘤切除手術(shù)等。(5)其他。代謝性疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素A缺乏癥等能引起面神經(jīng)麻痹的疾病。此外，沙利度胺、乙二醇、一氧化碳中毒也有伴發(fā)面神經(jīng)麻痹的可能[2]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，Bell面癱最常見(jiàn)，其中以女性多見(jiàn)[3-4]。

3 周圍性面癱的評(píng)估及攝影

3.1 檢查 周圍性面癱患者的評(píng)估首先要有全面的病史和體格檢查，以確定病因、程度、癱瘓和功能障礙的持續(xù)時(shí)間。應(yīng)對(duì)患者的頭頸部進(jìn)行全面檢查，包括面神經(jīng)和其他腦神經(jīng)各分支的評(píng)估，以及對(duì)腮腺和頸部的觸診。同時(shí)還要注意觀察面部靜止和隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)的狀態(tài)以評(píng)估癱瘓的程度。通過(guò)要求患者抬起眉毛，閉上眼睛，皺眉，微笑，并做噘嘴、鼓起臉頰、繃緊脖子等運(yùn)動(dòng)來(lái)觀察隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)的狀態(tài)。如果觀察到聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，表示神經(jīng)異常再生。面癱的程度可以用標(biāo)準(zhǔn)的分級(jí)量表來(lái)分級(jí)，比如House-Brackmann分級(jí)量表[5]。

3.2 面部攝影 標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一的攝影資料對(duì)于評(píng)估治療效果十分重要，能更加清晰地對(duì)比出治療前后的差異。標(biāo)準(zhǔn)化攝影有以下要求：(1)光線充足，患者主體和背景之間保持一定距離，以減少陰影[6]。藍(lán)色或灰色的背景是理想的醫(yī)學(xué)攝影背景[7-8]。(2)患者露出前額和雙耳，摘除眼鏡和首飾[9]，允許患者化淡妝，以能暴露皮膚褶皺為宜[10]。(3)相機(jī)保持在與患者面部相同的水平高度，在患者正對(duì)相機(jī)、旋轉(zhuǎn) 45°及旋轉(zhuǎn) 90°時(shí)分別拍照，拍照時(shí)應(yīng)包括患者的完整頭像。另外，拍攝局部特殊表情動(dòng)作時(shí)可結(jié)合患者的特殊情況讓患者做出不同的表情拍照[11]。參照顏面部整形手術(shù)的拍攝標(biāo)準(zhǔn)[12]，我們拍攝了5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體位圖片(圖1)以及針對(duì)周圍性面癱患者的特殊表情動(dòng)作(圖2)。

A左側(cè)位

B左斜位

C正位

D右斜位

E右側(cè)位

A閉眼

B皺眉

C微笑露齒

D吹口哨

E鼓腮

3.3 其他檢查 臨床上診斷周圍性面癱還需要進(jìn)行CT和MRI檢查，以及電生理檢查，包括神經(jīng)興奮性試驗(yàn)、最大刺激試驗(yàn)、面神經(jīng)電圖和肌電圖等[13]。這些方法除了可評(píng)估面神經(jīng)損傷范圍，還可以預(yù)測(cè)急性面癱的預(yù)后[14-18]。

4 周圍性面癱的治療

治療周圍性面癱的方法有非手術(shù)和手術(shù)兩大類，目的均是減少后遺癥、改善面部形態(tài)和功能。非手術(shù)治療主要有藥物治療、物理康復(fù)治療、肉毒素治療等。目前周圍性面癱仍以采用手術(shù)治療為主。周圍性面癱的外科治療又可分為非動(dòng)力性手術(shù)和動(dòng)力性再造手術(shù)，治療原則以微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)，以最小的創(chuàng)傷、最安全的技術(shù)達(dá)到最佳的治療效果。

4.1 非動(dòng)力性手術(shù)療法

4.1.1 靜態(tài)懸吊術(shù) 靜態(tài)懸吊術(shù)是通過(guò)張力懸吊矯正眼瞼閉合不全、頰部軟組織松弛、口角下垂及下瞼外翻等畸形的一種手術(shù)方法[19]，其主要包括提眉術(shù)和面部筋膜懸吊術(shù)。其中提眉術(shù)常用的手術(shù)方法包括經(jīng)瞼成形術(shù)、直接提眉術(shù)、額中提眉術(shù)、冠狀提眉術(shù)和內(nèi)窺鏡提眉術(shù)[20]。靜態(tài)懸吊法只能改善周圍性面癱患者靜態(tài)時(shí)的面部畸形，當(dāng)患者說(shuō)話或笑時(shí)仍然會(huì)出現(xiàn)口鼻歪斜。

4.1.2 上眼瞼置入植入物 上眼瞼置入植入物是通過(guò)增加上眼瞼的重力,以矯正因眼輪匝肌功能喪失所致的眼畸形的一種方法[19]。黃金和鉑金是最常用的植入物[21-22]。其常見(jiàn)的并發(fā)癥包括可見(jiàn)的腫塊、潰瘍、植入物擠壓及移動(dòng)、對(duì)角膜的刺激、長(zhǎng)期摩擦造成皮膚穿孔等[23-24]。

4.1.3 下眼瞼懸吊術(shù) 下眼瞼懸吊術(shù)是利用闊筋膜或顳深筋膜沿下瞼的邊緣垂直懸掛下瞼，并向內(nèi)側(cè)和外側(cè)固定[25]。該方法適用于輕度下瞼外翻的患者，對(duì)于眼輪匝肌功能喪失、下眼瞼皮膚松弛或外翻嚴(yán)重的患者，皮膚松弛難以糾正，需要配合進(jìn)行下眼瞼皮膚整復(fù)術(shù)，并提緊眼輪匝肌[19]。

4.2 動(dòng)力性手術(shù)療法

4.2.1 初級(jí)面神經(jīng)修復(fù) 所有遭受急性創(chuàng)傷性神經(jīng)橫斷或意外損傷的患者，當(dāng)面神經(jīng)無(wú)張力且缺損小于或等于17 mm，都應(yīng)及時(shí)行初級(jí)神經(jīng)修復(fù)。研究表明，神經(jīng)在損傷發(fā)生不久后便開(kāi)始再生[26]，因此，許多學(xué)者主張?jiān)谏窠?jīng)損傷30 d內(nèi)修復(fù)。最常見(jiàn)的神經(jīng)修補(bǔ)方法為外科顯微鏡下進(jìn)行神經(jīng)外膜縫合。有證據(jù)表明，將神經(jīng)末梢切成45°角以暴露更多的神經(jīng)小管可促進(jìn)神經(jīng)的再生[27-28]。雖然面神經(jīng)直接修復(fù)后的再生預(yù)后優(yōu)于其他運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，但以下因素可直接影響預(yù)后：神經(jīng)損傷的類型、早期修復(fù)的時(shí)間和修復(fù)的類型。此外，還有許多次要因素影響預(yù)后，包括患者年齡、有無(wú)化療或放療史、營(yíng)養(yǎng)狀況等。除神經(jīng)吻合技術(shù)這一因素外，最重要的影響因素是殘端無(wú)張力吻合[29]。

4.2.2 功能性肌肉移植 當(dāng)面部肌肉不可逆轉(zhuǎn)地受傷或先天缺失時(shí)，有必要進(jìn)行功能肌肉移植，以恢復(fù)或建立面部活力。功能肌肉單位可以作為帶蒂肌腱單位，或作為游離功能肌肉行皮瓣移植，這個(gè)過(guò)程需要顯微外科技術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建和神經(jīng)吻合。

4.2.2.1 帶蒂肌腱單位移植 帶蒂肌腱單位移植是將功能肌肉的肌腱分離、動(dòng)員并重新植入另一肌腱或骨中，以代替無(wú)功能肌肉的活動(dòng)。前提條件是移植肌腱單位的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和血供必須保持完整。比較常用的肌腱單位移植物為顳肌，多用于恢復(fù)上唇的對(duì)稱和運(yùn)動(dòng)。顳肌瓣移植修復(fù)技術(shù)將手術(shù)視野限制在受累的半面，皮瓣很容易獲取和轉(zhuǎn)移[30]。但這種標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)也有一些缺點(diǎn)，比如從顳骨鱗狀部位的扇形起源處移除肌肉，會(huì)在顳骨區(qū)域產(chǎn)生一個(gè)不美觀的缺陷。此外，如果肌肉在顴骨弓上反射，在顴骨弓上的軟組織突出會(huì)導(dǎo)致明顯的面部不對(duì)稱。

4.2.2.2 自由功能神經(jīng)肌肉單位移植 與帶蒂的肌腱單位相比，自由功能神經(jīng)肌肉單位移植更加靈活。股薄肌游離皮瓣是目前面部修復(fù)術(shù)中最常用的修復(fù)皮瓣。作為替代供體肌肉，股薄肌的優(yōu)點(diǎn)在于易解剖，能夠提供足夠的神經(jīng)血管蒂和肌纖維長(zhǎng)度，其血供來(lái)自旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，受閉孔神經(jīng)前支支配，其解剖長(zhǎng)度可達(dá)10～12 cm[30]。股薄肌能產(chǎn)生足夠的力量和偏移，以支持面部和恢復(fù)微笑。股薄肌瓣通常被設(shè)計(jì)為一個(gè)單矢量游離瓣，利用股薄肌瓣作為小肌瓣移植到癱瘓面部，用顯微外科技術(shù)重建血管并支配神經(jīng)，常模仿顴大肌向外收縮。微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使得股薄肌有多種多樣的獲取來(lái)源和移植方式，從而使患者的微笑變得更加真實(shí)[31]。

4.2.3 神經(jīng)的移植修復(fù) 當(dāng)面神經(jīng)斷端近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)間隙過(guò)大(大于2 cm)，無(wú)法進(jìn)行無(wú)張力修復(fù)時(shí)，應(yīng)選用其他供體神經(jīng)在外科顯微鏡下進(jìn)行斷端吻合。常用的供體神經(jīng)包括舌下神經(jīng)、咬肌神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、耳大神經(jīng)、前臂內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)。耳大神經(jīng)直徑與面神經(jīng)相似且較易獲得。但如果神經(jīng)缺損長(zhǎng)度大于10 cm，則應(yīng)考慮前臂內(nèi)側(cè)神經(jīng)或腓腸神經(jīng)。當(dāng)使用神經(jīng)移植時(shí)，恢復(fù)通常從6個(gè)月左右開(kāi)始，在12～18個(gè)月后可完全修復(fù)，大部分患者的面神經(jīng)功能可以達(dá)到House-Brackmann Ⅲ級(jí)水平[30]。有研究顯示，接受神經(jīng)移植的患者中97.0%的病例在術(shù)后6.2個(gè)月有一定程度的功能恢復(fù)，大多數(shù)患者(63.6%)的功能恢復(fù)良好(House-Brackmann評(píng)分≤4分)[32]。近年來(lái)，舌下神經(jīng)及咬肌神經(jīng)在神經(jīng)移植修復(fù)中的應(yīng)用較為普遍。

4.2.3.1 舌下神經(jīng) 舌下神經(jīng)是研究最廣泛的面部神經(jīng)。早在1901年，Korte就描述了經(jīng)典的舌下-面神經(jīng)交叉移植。神經(jīng)移植在神經(jīng)損傷的中期(3周～2年)進(jìn)行最有效[30]。成功的神經(jīng)交叉移植需要以下條件：完整的近端供體神經(jīng)、遠(yuǎn)端面神經(jīng)及面部表情肌肉。舌下神經(jīng)與面神經(jīng)的吻合可以直接進(jìn)行，也可采用中間移植物進(jìn)行[33]。而該技術(shù)的缺陷主要包括語(yǔ)言能力減退、面部張力增高、聯(lián)動(dòng)運(yùn)動(dòng)增加以及自發(fā)面部表情消失[34-35]。語(yǔ)言能力減退可能導(dǎo)致語(yǔ)言、吞咽和咀嚼等功能問(wèn)題，Conley等[35]報(bào)告的137例患者中此類問(wèn)題的發(fā)生率為16%。

4.2.3.2 咬肌神經(jīng) 近年來(lái)，咬肌神經(jīng)由于其解剖相對(duì)容易、供區(qū)發(fā)病率低等優(yōu)點(diǎn)，已成為面神經(jīng)移植技術(shù)的良好選擇[36-37]。咬肌的運(yùn)動(dòng)分支已經(jīng)越來(lái)越多地被用作面部復(fù)原的供體神經(jīng)，其可以單獨(dú)用于神經(jīng)轉(zhuǎn)移或與肌肉轉(zhuǎn)移結(jié)合使用[38]。與其他面神經(jīng)移植術(shù)相比，咬肌-面神經(jīng)移植術(shù)在解剖學(xué)上更適合移行，離肌肉移行部位更近，神經(jīng)再生更有力，臨床恢復(fù)更快。Bermudez等[39]在2004 年首次提出將三叉神經(jīng)同側(cè)咬肌支與面神經(jīng)遠(yuǎn)端分支縫合，術(shù)后6個(gè)月功能完全恢復(fù)。在其他研究中，接受咬肌-面神經(jīng)轉(zhuǎn)移的患者在平均5.6 個(gè)月時(shí)恢復(fù)了口腔能力、靜息張力和近乎對(duì)稱的微笑[37]。

周圍性面癱是一類以影響面部運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)為主的疾病，對(duì)患者的身體和情感都會(huì)造成嚴(yán)重的傷害。目前周圍性面癱的病因以特發(fā)性病變最多見(jiàn)，感染次之，其他常見(jiàn)病因有外傷或醫(yī)源性損傷、腫瘤等，評(píng)估和診斷周圍性面癱主要依據(jù)全面的病史和體格檢查。另外，統(tǒng)一的攝影標(biāo)準(zhǔn)更有利于治療前后效果的對(duì)比?，F(xiàn)階段的周圍性面癱治療技術(shù)有許多種，如何選擇合適的治療方案除了取決于術(shù)者的技術(shù)，還需考慮患者的需求、身體條件和經(jīng)濟(jì)條件等，應(yīng)力求在患者的承受能力基礎(chǔ)上使其得到最大限度的改善，為患者制訂符合微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念個(gè)性化的、綜合的、多種方式方法的序列治療方案，應(yīng)是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。

(致謝：本文的撰寫(xiě)及研究得到了廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的整形美容外科專家的指導(dǎo)與支持，特致謝忱！)