馮丹毅 郭 靜 夏明明

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院重癥科，河南省洛陽市 471000)

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)科常見的急、危、重癥，其最常見癥狀為頭痛。對于顱內(nèi)動脈瘤，臨床上常采用手術(shù)治療，其中顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)是最常用的手術(shù)方法，該術(shù)式通過開顱手術(shù)暴露動脈瘤，然后使用動脈瘤夾將動脈瘤夾閉，雖治愈率較高，但也存在手術(shù)創(chuàng)傷較大的弊端[1]。動脈介入栓塞治療是在造影的輔助下，對靶血管進行精確選擇，通過導管注入栓塞劑阻斷血管瘤，從而達到治療顱內(nèi)動脈瘤的目的。本研究主要對比分析動脈瘤介入栓塞術(shù)與顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)治療高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2020年11月在我院接受診治的高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者72例，利用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各36例。其中對照組男19例，女17例；年齡31～55(46.28±3.77)歲；按世界神經(jīng)外科聯(lián)盟(World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS)分級[2]：Ⅳ級21例，Ⅴ級15例；動脈瘤位置：椎基底動脈7例，后交通動脈10例，大腦中動脈10例，前交通動脈9例。觀察組男21例，女15例；年齡32～54(46.11±2.64)歲；WFNS分級：Ⅳ級22例，Ⅴ級14例；動脈瘤位置：椎基底動脈6例，后交通動脈9例，大腦中動脈11例，前交通動脈10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標準：年齡30～60歲；符合《美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會:動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理指南(第二部分)》[3]中動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷標準；精神狀態(tài)正常且可進行有效語言溝通者；患者及家屬對本研究均知情并簽署知情同意書。排除標準：凝血功能障礙者；合并其他惡性疾病者；患有免疫系統(tǒng)疾病者；手術(shù)不耐受者；肝腎功能嚴重不全者等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組患者入院后，需進行各項相關(guān)檢查，并于3 d內(nèi)進行手術(shù)，手術(shù)均由同一組醫(yī)生進行。(1)對照組患者接受顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)：采用氣管插管全身麻醉，多普勒超聲檢查患者顱內(nèi)動脈瘤情況，去骨瓣、分離皮瓣以充分顯露硬腦膜，在顯微鏡的輔助下明確動脈瘤及附近血管、神經(jīng)的位置，使用對應型號的動脈瘤夾分離瘤頸，并在動脈瘤頸部合適位置完成夾閉止血，對手術(shù)切口進行關(guān)閉縫合，術(shù)畢。(2)觀察組給予動脈瘤介入栓塞術(shù)：患者平臥，給予全身麻醉并進行氣管插管，術(shù)中全程密切觀察患者的麻醉效果，并給予患者全身肝素化。在全腦血管造影的輔助下確定動脈瘤大小及瘤頸寬度，將微導絲送入載瘤動脈內(nèi)，行二次造影檢查，確定微導絲及動脈瘤的具體位置，然后采用適合的彈簧圈盤繞于微導絲的合適位置，用經(jīng)皮穿刺針將彈簧圈金屬裸露部分分別與解脫裝置正、負極進行連接，調(diào)整電壓到合適狀態(tài)，在透視下將微導絲退出，術(shù)畢。兩組患者均于出院后隨訪3個月。

1.3 觀察指標 (1)免疫球蛋白水平：術(shù)前及術(shù)后24 h，采集患者的空腹血3 mL，靜置，以3 000 r/min分離15 min，取上清液，采用全自動特定蛋白免疫分析儀檢測血清IgA、IgG及IgM水平。(2)近期療效：術(shù)后半個月,采用《美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會:動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理指南(第二部分)》[3]對兩組患者的臨床療效進行評估。恢復良好：患者的癥狀減輕，日常生活不受影響；中等殘疾：患者的部分工作及日常生活能力仍處于喪失的狀態(tài)；重度殘疾：患者僅存意識，肢體及運動感覺能力處于完全喪失的狀態(tài)；植物生存：患者失去意識，僅能完成呼吸等基本動作。(3)并發(fā)癥情況：對比兩組患者術(shù)后半個月的并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括腦積水、顱內(nèi)感染、再出血及腦血管痙攣。(4)閉塞率及復發(fā)率：記錄兩組患者術(shù)后3個月的閉塞率和復發(fā)率。閉塞率=閉塞例數(shù)/總例數(shù)×100%，復發(fā)率=復發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 免疫球蛋白水平比較 術(shù)前，兩組患者的血清IgA、IgG及IgM水平差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術(shù)后24 h，對照組的血清IgA、IgG及IgM水平均較術(shù)前降低，且對照組水平低于觀察組(均P<0.05)。觀察組術(shù)前與術(shù)后24 h的IgA、IgG、IgM水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的免疫球蛋白水平比較 (x±s，g/L)

2.2 近期療效比較 術(shù)后半個月，觀察組患者的近期療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后半個月，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.56%，低于對照組的27.78%(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者的近期療效比較 [n(%)]

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.4 閉塞率及復發(fā)率比較 術(shù)后3個月，觀察組患者的閉塞率、復發(fā)率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的閉塞率及復發(fā)率比較 [n(%)]

3 討 論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是指多種病因所致腦底部或腦表面的血管破裂，血液直流入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病。顱內(nèi)動脈瘤是其最常見的病因，約占所有病因的80%。其中，囊性動脈瘤占絕大多數(shù)，多數(shù)是因顱內(nèi)動脈壁彈力層及周膜發(fā)育異?；蚴軗p所致[4]。隨著年齡的增長，在動脈壁粥樣硬化，以及高血壓和血流、渦流的沖擊等因素的作用下，動脈壁的彈性減弱，血管薄弱處逐漸向外膨出，形成囊性動脈瘤[5]。如果動脈瘤破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，會造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，需要進行外科手術(shù)治療。臨床上常見的手術(shù)為顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)，其主要通過開顱暴露動脈瘤后，用動脈瘤夾從動脈瘤的瘤頸位置進行夾閉，使動脈瘤內(nèi)的血流中斷，進而進行動脈瘤手術(shù)操作，但該術(shù)式對患者造成的創(chuàng)傷比較大，可能會造成腦出血或者感染，導致患者術(shù)后恢復時間較長[6]。顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)是指用介入的方法來治療顱內(nèi)動脈瘤破裂，是一種血管內(nèi)治療手段，其主要通過在大腿根部股動脈穿刺置入導管導絲，依次通過腹主動脈、胸主動脈、頸動脈直接達到載瘤動脈，向動脈瘤腔內(nèi)填塞彈簧圈，直至瘤腔填塞完畢，沒有血流通過[7]。顱內(nèi)動脈瘤的介入治療屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)口小，有利于患者的術(shù)后恢復。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的近期臨床療效優(yōu)于對照組，閉塞率、復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)，表明動脈瘤介入栓塞術(shù)治療高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的療效顯著，復發(fā)風險低，安全性高，與汪嬌等[8]研究結(jié)果基本一致。這主要是因為動脈瘤介入栓塞術(shù)借助彈簧圈填塞瘤腔，對腦血管干擾小、損傷也較小。有研究認為傳統(tǒng)的顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)易對患者局部組織血管造成損傷，影響機體的免疫功能；而動脈瘤介入栓塞術(shù)借助彈簧圈的幫助，對瘤腔進行填塞，有利于減緩動脈瘤體內(nèi)部的血液流速，進而促進動脈瘤頸的內(nèi)膜化，減輕對機體免疫功能的損傷，改善預后[9]。本研究中，觀察組患者術(shù)后24 h的血清IgA、IgG及IgM水平均高于對照組(均P<0.05)，與孫偉等[10]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，與顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)相比，動脈瘤介入栓塞術(shù)治療高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的術(shù)后并發(fā)癥及復發(fā)情況較少，對患者的機體免疫功能影響較小，且療效顯著，值得臨床推廣應用。