劉維誠

(東莞市長安醫(yī)院泌尿外科，廣東省東莞市 523800)

輸尿管結(jié)石屬于臨床泌尿外科常見疾病，其主要癥狀包括疼痛、血尿等，若不能及時(shí)治療，可能會(huì)誘發(fā)多種并發(fā)癥，甚至影響患者的腎功能。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)具有微創(chuàng)、高效、簡便等優(yōu)點(diǎn)，在輸尿管結(jié)石的治療中應(yīng)用廣泛。目前國內(nèi)最常用的F8.0/9.8輸尿管鏡，對(duì)輸尿管中下段結(jié)石清除率較高，但因其徑線較大，對(duì)于上段結(jié)石的碎石效果不甚理想，同時(shí)因鏡體較大，容易造成輸尿管損傷[1]。F6.0/7.5輸尿管鏡鏡體直徑較小，且可一定程度地彎曲，設(shè)計(jì)更加符合輸尿管生理解剖結(jié)構(gòu)，能減少與輸尿管接觸，進(jìn)鏡更順暢，可提高結(jié)石清除率。但國內(nèi)鈥激光碎石術(shù)的相關(guān)研究多采用F8.0/9.8輸尿管鏡，關(guān)于F6.0/7.5輸尿管鏡的報(bào)道較少?；诖?，本研究旨在探討F6.0/7.5輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2020年3月至2020年 10月收治的100例輸尿管結(jié)石患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組(50例)和觀察組(50例)。對(duì)照組男38例，女12例；年齡21～74(42.86±13.58)歲；結(jié)石直徑8.13～18.12(13.86±3.58)mm；結(jié)石位置：輸尿管上段11例，輸尿管中段15例，輸尿管下段24例。觀察組男38例，女12例；年齡22～72(41.13±12.94)歲；結(jié)石直徑7.33～18.92(14.02±3.32)mm；結(jié)石位置：輸尿管上段12例，輸尿管中段15例，輸尿管下段23例。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石位置等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合輸尿管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)符合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)指征[3]；(3)既往未行碎石手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)輸尿管畸形；(2)嚴(yán)重輸尿管或腎臟積水；(3)凝血功能異常。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 采用F6.0/7.5輸尿管鏡(Richard Wolf，德國)行鈥激光碎石術(shù)治療?；颊呷“螂捉厥?全身麻醉，潤滑輸尿管硬鏡并從尿道進(jìn)入膀胱，若遇輸尿管狹窄則使用輸尿管擴(kuò)張器擴(kuò)張狹窄部位，留置導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲置入輸尿管鏡，隨后緩慢注射生理鹽水50 mL以保持視野清晰。當(dāng)輸尿管鏡到達(dá)結(jié)石下方時(shí)置入鈥激光光纖(550 μm)并接入鈥激光機(jī)，功率設(shè)置為20～40 W，然后采取蠶食法將結(jié)石粉碎至2 mm以下并沖洗排除。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)有息肉包裹結(jié)石，先將阻礙觀察的息肉用激光燒灼，待結(jié)石粉碎后再將突入管腔的息肉燒灼。若術(shù)中出現(xiàn)結(jié)石或碎石(>6 mm)上移至腎盞則行二期或分期手術(shù)，二期手術(shù)方法與一期手術(shù)方法一致，分期手術(shù)則選擇體外沖擊波碎石術(shù)。術(shù)后常規(guī)留置雙J管，根據(jù)有無息肉、狹窄等情況留置1～8周。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3.2 對(duì)照組 采用F8.0/9.8輸尿管鏡(Richard Wolf，德國)行鈥激光碎石術(shù)治療。手術(shù)方法以及術(shù)后處理等同觀察組。兩組均觀察至術(shù)后3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)結(jié)石清除率。分別于術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查腹部彩超或腹部CT查看結(jié)石清除情況，檢查提示碎石小于4 mm或結(jié)石消失即表明清石成功。(2)創(chuàng)傷指標(biāo)。分別于術(shù)前及術(shù)后24 h抽取患者5 mL外周靜脈血，采用雙抗體夾心法檢測尿腎損傷分子-1(kidney injury molecule-1, KIM-1)水平、免疫比濁法檢測C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平、放射免疫法檢測白介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。(3)記錄兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(感染、發(fā)熱、石街、血尿)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后結(jié)石清除率比較 術(shù)后1 d，觀察組患者的結(jié)石清除率為94.00%(47/50),高于對(duì)照組的80.00%(40/50),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月，觀察組結(jié)石清除率為98.00%(49/50)，對(duì)照組結(jié)石清除率為86.00%(43/50)，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者均成功清除結(jié)石。見表1。

表1 兩組患者的術(shù)后結(jié)石清除率比較 [n(%)]

2.2 創(chuàng)傷指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者的KIM-1、CRP、IL-6水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后24 h兩組的KIM-1、CRP、IL-6水平均較術(shù)前升高，但觀察組水平低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)前后創(chuàng)傷指標(biāo)比較 (x±s)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%(2/50)，低于對(duì)照組的12.00%(6/50)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

對(duì)于輸尿管結(jié)石的治療，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是目前最常用的術(shù)式，其具有損傷小、患者恢復(fù)快、結(jié)石清除率高的特點(diǎn)。臨床上多選用 F8.0/9.8的輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光，對(duì)治療輸尿管結(jié)石具有良好的臨床效果，但也存在輸尿管損傷大、進(jìn)鏡困難等問題，直接影響結(jié)石清除率。F6.0/7.5輸尿管鏡直徑較小，其前端能順利進(jìn)入輸尿管最狹窄的膀胱壁內(nèi)段，增加與輸尿管壁的空間，提高進(jìn)鏡成功率，但相關(guān)研究較少。為此，本研究將F6.0/7.5輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療，以探究其價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，觀察組一次性結(jié)石清除率(94.00%)高于對(duì)照組(80.00%)(P<0.05)，表明F6.0/7.5輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的結(jié)石清除率高。分析原因：(1)F8.0/9.8輸尿管鏡直徑較大，即使通過擴(kuò)張輸尿管口使鏡體前端順利進(jìn)入，鏡體后端進(jìn)鏡仍然受阻，且輸尿管的3個(gè)生理性狹窄增加了進(jìn)鏡難度，進(jìn)鏡成功率低，而且因?yàn)橹睆捷^大，難以到達(dá)輸尿管上段，因此對(duì)輸尿管上段結(jié)石的治療效果有限，直接影響了結(jié)石清除率。(2)F6.0/7.5輸尿管鏡的鏡體比F8.0/9.8輸尿管鏡前端徑線小，可直接旋轉(zhuǎn)進(jìn)鏡，在狹窄部位也無須擴(kuò)張，行進(jìn)容易，能直達(dá)結(jié)石位置，適合輸尿管各段結(jié)石的治療[4]。(3)輸尿管鏡直徑小，可使輸尿管壁與鏡體之間有更大空間，有利于沖洗液引流，降低沖洗液對(duì)結(jié)石的推動(dòng)作用，減少結(jié)石移位，盡量做到原位碎石，提高一次性清石率。(4)由于輸管鏡的細(xì)直徑視野更小，低壓灌注更能保持視野清晰，因此術(shù)中水流緩慢也能較好維持鈥激光光纖的穩(wěn)定，減少光纖抖動(dòng)[5]，從而提高碎石率。

KIM-1在腎臟中表達(dá)，能特異性、靈敏地反映各種腎臟的損傷，而當(dāng)組織受到損傷或發(fā)生應(yīng)激時(shí)CRP、IL-6則迅速升高，因此KIM-1、CRP、IL-6能有效反映機(jī)體創(chuàng)傷程度。本研究中，術(shù)后24 h兩組患者的KIM-1、CRP、IL-6水平均較術(shù)前升高，但觀察組上述指標(biāo)水平低于對(duì)照組(均P<0.05)，表明鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石對(duì)機(jī)體造成一定的損傷，但使用F6.0/7.5輸尿管鏡手術(shù)的損傷更輕。分析原因：輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)雖是一項(xiàng)微創(chuàng)術(shù)式，但鈥激光穿透組織以及輸尿管鏡置入或輸尿管擴(kuò)張過程中不可避免地會(huì)給機(jī)體造成一定的損傷。F8.0/9.8徑線較粗，不易深入輸尿管，強(qiáng)行進(jìn)鏡易導(dǎo)致輸尿管黏膜損傷、出血、穿孔，甚至引發(fā)輸尿管黏膜撕裂脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)，因進(jìn)入通道狹窄，需進(jìn)行擴(kuò)張操作，更是對(duì)尿道、腎盂產(chǎn)生直接影響，可能導(dǎo)致腎血流灌注壓降低，腎盂壓力升高，從而影響腎功能[6]。F6.0/7.5徑線小，無須擴(kuò)張，能直接進(jìn)鏡，且多數(shù)在行進(jìn)過程中無阻礙，對(duì)輸尿管口、輸尿管壁造成的損傷明顯減少，對(duì)機(jī)體損害更小。

本研究中術(shù)后兩組均有少數(shù)患者出現(xiàn)了感染、發(fā)熱癥狀，但均未出現(xiàn)“石街”現(xiàn)象，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?！笆帧笔侵篙^多結(jié)石積聚在輸尿管內(nèi)形成長條狀的現(xiàn)象。鈥激光能量集中，可將各種密度和成分的結(jié)石粉碎，加上術(shù)中水流沖洗，使結(jié)石易于排除，從而減少“石街”的現(xiàn)象發(fā)生。鈥激光碎石術(shù)后若患者免疫力下降或?qū)虿僮鞑划?dāng)，則易導(dǎo)致病菌繁殖，引起感染和血尿，而術(shù)后發(fā)熱考慮與細(xì)菌引起的尿路感染有關(guān)[7]。對(duì)于輸尿管結(jié)石患者，術(shù)后留置雙J管、常規(guī)應(yīng)用抗生素，可減少輸尿管鈥激光碎石術(shù)后發(fā)熱的出現(xiàn)。

綜上所述，F(xiàn)6.0/7.5輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石能提高一次性結(jié)石的清除率，減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷，安全性較好。