羅 毅

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心外科，湖南省衡陽市 421002)

肺大皰是指多因素造成肺泡腔內(nèi)壓力升高、肺泡壁破裂后形成的含氣囊腔，多繼發(fā)于肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫等支氣管炎性病變[1]。臨床依照病因?qū)⒎未蟀挿譃槔^發(fā)性肺大皰、特發(fā)性肺大皰兩種類型，胸腔鏡手術(shù)是當(dāng)前臨床上治療肺大皰的首選術(shù)式，以往多在全身麻醉下氣管插管，麻醉后選取2～3個切口作為操作孔以確保良好的手術(shù)視野及操作空間[2]。但有報道稱該麻醉方式引發(fā)氣道損傷及急性肺損傷的風(fēng)險高，且手術(shù)創(chuàng)傷大，對術(shù)后早期康復(fù)產(chǎn)生不利的影響[3]。因此，本研究對我院肺大皰患者實施自主呼吸麻醉下單孔胸腔鏡手術(shù)治療，探討其臨床應(yīng)用效果。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：所有患者均結(jié)合癥狀體征及影像學(xué)檢查確診；伴有不同程度的胸悶、氣促、咳嗽、呼吸困難等癥狀；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；患者及家屬均知情并同意加入本研究。排除標準：合并血流動力學(xué)異常者；有胸腹部手術(shù)史者；凝血功能異常者；合并慢性阻塞性肺疾病者；氣道黏液高分泌者；持續(xù)性咳嗽者；合并低氧血癥、中樞性低通氣綜合征者。根據(jù)納入、排除標準選取我院2018年3月至2020年1月收治的肺大皰患者68例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各34例。對照組男21例、女13例，年齡29～64(51.57±6.94)歲；繼發(fā)性肺大皰25例，特發(fā)性肺大皰9例； ASA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級20例；肺大皰位置：上肺16例，中肺13例，下肺5例。研究組男22例、女12例，年齡31～65(51.65±7.03)歲；繼發(fā)性肺大皰26例，特發(fā)性肺大皰8例； ASA分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級22例；肺大皰位置：上肺17例，中肺11例，下肺6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在雙腔氣管插管麻醉下行單孔胸腔鏡手術(shù)。常規(guī)全身麻醉后行雙腔氣管插管及呼吸機輔助呼吸，給予咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：2019080713)、丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：201812210624)、枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：2007041109)麻醉誘導(dǎo)，術(shù)后給予阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：2006086922)維持，借助腦電雙頻指數(shù)調(diào)整藥物靶控濃度。選取腋前線第4肋間切口，置入trocar，胸腔鏡探查并明確肺大皰位置后，用圈套夾持肺大皰基底部，采用直線切割縫合器將其切除，采用無菌紗布輕拭壁層胸膜，用生理鹽水沖洗胸腔，沖洗干凈、無血液殘留后放置引流管并逐層關(guān)閉胸腔。

1.2.2 研究組 在自主呼吸麻醉下行單孔胸腔鏡手術(shù)治療。健側(cè)臥位下標記T1～T6椎體位置，以T3～T6椎體旁橫突處作為穿刺點，常規(guī)消毒后經(jīng)超聲引導(dǎo)明確穿刺點肋間神經(jīng)，給予0.5%羅哌卡因10 mL(河北一品制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：201903041163)浸潤麻醉，麻醉平面確認在T2～T8后給予5 μg舒芬太尼，靶控輸注右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：201803130025)1.0 μg/kg。術(shù)中實施面罩給氧，氧流量設(shè)定為3～5 L/min。選取腋前線第4肋間切口，置入trocar，明確肺大皰位置后采用腔內(nèi)直線型切割縫合器行楔形切除，生理鹽水灌洗后查看確認無滲血或漏氣情況，沖洗干凈、無血液殘留后放置引流管并閉合切口。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間及麻醉蘇醒時間；檢測兩組患者術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后48 h的C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)水平；采用VAS評分法評估兩組術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h的疼痛情況，以0～10分表示術(shù)后疼痛嚴重程度，分數(shù)越高表示疼痛越嚴重[4]；統(tǒng)計兩組患者肺部感染、肺不張、胸腔積液等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標準差(x±s)表示計量資料，組間比較用t檢驗；以例數(shù)(n)和百分率(%)表示計數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標 兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對照組，且研究組術(shù)后引流時間、麻醉蘇醒時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 (x±s)

2.2 術(shù)后CRP、IL-6、PaO2指標水平 術(shù)后當(dāng)天，兩組患者的CRP、IL-6、PaO2指標水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后48 h，兩組CRP、IL-6水平較術(shù)后當(dāng)天明顯降低，PaO2水平較術(shù)后當(dāng)天升高，且研究組CRP、IL-6水平低于對照組，PaO2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后 CRP、IL-6、PaO2指標水平比較 (x±s)

2.3 術(shù)后各時刻VAS評分情況 研究組患者術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況 對照組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為32.35%(11/34)，研究組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%(4/34)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.191，P=0.041)。見表4。

表3 兩組患者術(shù)后各時刻VAS評分比較 (x±s，分)

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

研究表明，傳統(tǒng)氣管插管麻醉方式引起肺部損傷的機制主要表現(xiàn)在以下方面：(1)呼吸機輔助通氣損傷，患者多因機械通氣導(dǎo)致壓力性肺損傷或肺過度擴張，引發(fā)促炎因子大量釋放[4]。(2)氣管插管損傷，氣管插管麻醉后部分患者存在術(shù)后聲音嘶啞、咽喉干痛等氣道相關(guān)損傷。(3)全麻藥物損傷，全麻藥物及肌松藥物的術(shù)后殘留可能對患者氣道功能及咳嗽功能產(chǎn)生抑制，引發(fā)痰液淤積后導(dǎo)致肺部感染風(fēng)險增加[5]。伴隨微創(chuàng)手術(shù)方法的不斷進步，微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)技術(shù)在臨床多種疾病治療中廣泛應(yīng)用。自主呼吸麻醉下單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺大皰過程中以腋前線第4肋間切口為操作孔，這是英國胸科協(xié)會推薦的胸壁“安全三角”，由此入路可有效減少對胸大肌、胸小肌組織的損傷，可有效降低患者術(shù)后痛感，且第4肋間入路更利于暴露手術(shù)視野及腔內(nèi)操作[6]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后24 h、48 h、72 h的VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),提示自主呼吸麻醉的鎮(zhèn)痛效果顯著。

本研究將CRP、IL-6等炎癥指標水平及PaO2血氣指標作為重要觀察指標。CRP是經(jīng)由肝臟細胞合成的非特異性蛋白物質(zhì)，可增強巨噬細胞的吞噬效應(yīng)，是機體炎癥反應(yīng)的敏感性指標，臨床多以CRP水平高低評定急性創(chuàng)傷或手術(shù)操作后機體炎癥感染程度[7-10]。IL-6是經(jīng)由免疫細胞分泌的多生物學(xué)活性細胞因子，其參與炎癥反應(yīng)介導(dǎo)的免疫應(yīng)答過程，在腫瘤、炎癥感染等因素作用下機體IL-6水平異常升高，且與炎癥反應(yīng)嚴重程度成正比[11]。本研究中兩組患者術(shù)后48 h的CRP、IL-6炎癥指標水平均明顯低于術(shù)后當(dāng)天，且研究組上述指標水平明顯低于對照組，提示自主呼吸麻醉下單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺大皰對患者的手術(shù)創(chuàng)傷更小，故炎癥反應(yīng)程度更低。PaO2為動脈血溶解O2時產(chǎn)生的壓力，可用作機體缺氧情況及血氧交換能力的評定，亦是反應(yīng)機體彌散能力的重要指標，對判定胸肺部手術(shù)治療患者的肺功能損傷情況具有重要意義[12-14]。本研究結(jié)果中研究組術(shù)后48 h的PaO2水平高于對照組，表明自主呼吸麻醉下手術(shù)操作后患者的血氣交換能力恢復(fù)更佳。在術(shù)后并發(fā)癥方面，研究組患者肺部感染、肺不張、胸腔積液的并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%，低于對照組的32.35%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。以上三者均為肺部手術(shù)患者術(shù)后常見的并發(fā)癥類型，自主呼吸麻醉下單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺大皰減少了術(shù)中操作損傷及氣管插管麻醉的應(yīng)激反應(yīng)，是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵所在[14-18]。

綜上所述，自主呼吸麻醉下單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺大皰的臨床價值更高，患者術(shù)后蘇醒時間及引流時間更短，可同步降低炎癥指標水平并糾正PaO2，手術(shù)創(chuàng)傷性更小且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低，可進一步推廣使用。