秦穩(wěn)穩(wěn)

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)血管外科，河南省洛陽市 471000)

動脈瘤夾閉術(shù)是臨床治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)的主要方法，可減輕患者病癥，預(yù)防腦出血。但由于夾閉術(shù)過程復(fù)雜，可能導(dǎo)致部分aSAH患者在微創(chuàng)動脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性腦缺血(delayed cerebral ischemia，DCI)[1-2]。而DCI會導(dǎo)致患者出現(xiàn)眩暈、強烈頭痛、嘔吐等癥狀，影響手術(shù)效果，嚴重時可能會導(dǎo)致患者死亡。故尋找aSAH患者微創(chuàng)夾閉術(shù)后發(fā)生DCI的影響因素并進行相關(guān)干預(yù)，對改善aSAH患者的預(yù)后有積極意義。基于此，本研究旨在分析aSAH患者行微創(chuàng)動脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生DCI的影響因素?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年9月至2020年9月在我院行微創(chuàng)夾閉術(shù)后1周發(fā)生DCI的42例aSAH患者的臨床資料，將其納入發(fā)生組。另收集同期接受微創(chuàng)夾閉術(shù)治療且術(shù)后隨訪期間未發(fā)生DCI的42例aSAH患者的臨床資料，將其納入未發(fā)生組。全部患者病歷資料、實驗室檢查資料等均完整。納入標準：(1)符合《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》[3]中aSAH的診斷標準；(2)患者均完成動脈瘤夾閉術(shù)；(3)發(fā)病至入院時間<8 h。排除標準：(1)合并顱腦外傷的患者；(2)伴有免疫力低下、血液疾病的患者；(3)復(fù)發(fā)的aSAH患者。

1.2 方法 (1)術(shù)后DCI判定及分組方法：采用醫(yī)用血管造影X射線機(上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司，Artis zee Ⅲ)進行腦血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)血管狹窄>20%，同時伴有臨床癥狀惡化或腦血流異常，則判定為發(fā)生DCI并納入發(fā)生組。反之，則判定為未發(fā)生DCI并納入未發(fā)生組。(2)基線資料收集方法：查閱患者的一般資料，包括性別(男、女)、動脈瘤家族史(有、無)、高血壓[有、無，參照《中國高血壓防治指南(2018修訂版)》[4]中高血壓的診斷標準]、2型糖尿病[有、無，參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]中2型糖尿病的診斷標準]、冠心病(有、無，參照《冠心病合理用藥指南》[6]中冠心病的診斷標準)。(3)實驗室檢查方法：收集兩組患者術(shù)后1周空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3 mL，經(jīng)3 000 r/min離心10 min，-8℃保存。使用全自動生化分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，邁瑞B(yǎng)S-200)檢測兩組患者術(shù)后1周的血清miR-210水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，所得計量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(x±s)描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。aSAH患者微創(chuàng)夾閉術(shù)后發(fā)生DCI的影響因素采用Logistic回歸模型進行分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較 發(fā)生組患者合并高血壓、冠心病比例及血清miR-210水平均高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組性別比例、動脈瘤家族史、2型糖尿病比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 aSAH患者微創(chuàng)夾閉術(shù)后發(fā)生DCI的Logistic回歸分析 將初步基線資料比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的高血壓、冠心病、血清miR-210作為自變量，以aSAH患者微創(chuàng)夾閉術(shù)后DCI發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，賦值說明見表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并高血壓(OR=10.333，95%CI：3.771～28.319)、冠心病(OR=13.600，95%CI：4.771～38.769)及血清miR-210水平升高(OR=11.934，95%CI：4.248～33.529)是aSAH患者微創(chuàng)夾閉術(shù)后發(fā)生DCI的危險因素(均P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 aSAH患者微創(chuàng)夾閉術(shù)后發(fā)生DCI的Logistic回歸分析

3 討 論

動脈瘤夾閉術(shù)通過夾閉動脈瘤、中止動脈瘤與載瘤血管的血運來減輕或消除臨床癥狀，以達到治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的目的，但微創(chuàng)夾閉術(shù)后部分患者會出現(xiàn)DCI，使病情惡化，增加患者術(shù)后風(fēng)險[7-8]。因此，分析aSAH患者微創(chuàng)夾閉術(shù)后發(fā)生DCI的影響因素十分必要。

本研究對比分析aSAH微創(chuàng)夾閉術(shù)后DCI發(fā)生與未發(fā)生患者的臨床資料，將高血壓、冠心病、性別、動脈瘤家族史、2型糖尿病及血清miR-210水平等基線資料納入進行單因素分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生組患者合并高血壓、冠心病比例及血清miR-210水平高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組性別比例、動脈瘤家族史、2型糖尿病比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。將單因素分析中組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入Logistic回歸模型進行分析，結(jié)果顯示，合并高血壓、冠心病及血清miR-210水平升高均是aSAH微創(chuàng)夾閉術(shù)后發(fā)生DCI的危險因素。分析原因：(1)高血壓。高血壓患者由于血壓長期高于正常值，血管壁承受較大壓力，血管內(nèi)皮細胞受損，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚、硬化，進而引發(fā)血管動脈粥樣硬化[9]。有研究表明[10]，動脈粥樣硬化會引發(fā)腦血管痙攣，而腦血管痙攣可刺激腦部動脈血管壁，使腦部血流量減少，導(dǎo)致患者腦部血液供應(yīng)不足，引發(fā)腦缺血，增加aSAH患者微創(chuàng)夾閉術(shù)后DCI的發(fā)生風(fēng)險[11]。因此，建議醫(yī)護人員術(shù)前對患者進行降壓治療，控制血壓在140/90 mmHg以下，以減少術(shù)后DCI的發(fā)生，并叮囑患者術(shù)后常規(guī)服用降壓藥物，嚴格控制血壓水平。(2)冠心病。冠心病患者多存在動脈粥樣硬化，可引起腦部供血不足，形成腦缺血，增加aSAH患者微創(chuàng)夾閉術(shù)后DCI的發(fā)生風(fēng)險，威脅患者生命[12-13]。因此建議術(shù)前對患者進行抗心肌缺血治療，減少心肌耗氧、擴張冠狀動脈以緩解冠心病相關(guān)癥狀，減少因冠心病誘發(fā)的DCI。(3)血清miR-210水平升高。miR-210是在缺氧環(huán)境下表達水平穩(wěn)定的miRNA之一，可通過調(diào)控血管內(nèi)皮生長因子參與大腦缺血、缺氧過程[14]。有研究表明，血清miR-210參與了DCI的發(fā)生，其水平的升高與DCI的發(fā)生呈正比[15]。因此檢測血清miR-210水平有望作為評估aSAH患者微創(chuàng)夾閉術(shù)后DCI發(fā)生的重要指標，建議在術(shù)后密切觀察血清miR-210水平，為aSAH患者微創(chuàng)夾閉術(shù)后DCI的早期防治提供幫助。

綜上所述，合并高血壓、冠心病及血清mir-210水平升高是aSAH患者微創(chuàng)夾閉術(shù)后發(fā)生DCI的危險因素，臨床可據(jù)此制訂針對性的干預(yù)措施以減少微創(chuàng)夾閉術(shù)后DCI的發(fā)生。