劉賢豐 郭 穎 馮徐俊 陳勝家 方 政 陳 愷

(九江市第一人民醫(yī)院，1心胸外科，2 呼吸內(nèi)科，江西省九江市 332000)

近年來(lái)，隨著高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描的發(fā)展和肺癌篩查工作的廣泛普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率越來(lái)越高，尤其是在女性和不吸煙人群。肺多發(fā)結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)存在兩個(gè)或兩個(gè)以上直徑均≤3 cm的結(jié)節(jié)性病變[1]，其可能由肺癌、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病、塵肺、真菌感染等導(dǎo)致[2]。患者早期多無(wú)癥狀，待發(fā)現(xiàn)時(shí)多為腺癌或者癌前病變(98.9%)[3]，因此對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)患者，早發(fā)現(xiàn)、早治療相當(dāng)重要。胸腔鏡手術(shù)是肺多發(fā)結(jié)節(jié)的首選治療方法，包括單孔、雙孔、三孔及劍突下等多種方式。研究表明，與多孔胸腔鏡手術(shù)相比，單孔胸腔鏡手術(shù)在減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[4]。但臨床上對(duì)其技術(shù)操作難度及安全性仍存在爭(zhēng)議。本研究主要探討單孔胸腔鏡下切除肺多發(fā)結(jié)節(jié)的臨床療效及安全性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年10月我院收治的64例肺多發(fā)結(jié)節(jié)患者，依據(jù)手術(shù)方式分為單孔組(單孔胸腔鏡手術(shù))和單操作孔組(單操作孔胸腔鏡手術(shù))，每組32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均接受CT等影像學(xué)檢查，結(jié)果符合美國(guó)肺部疾病協(xié)會(huì)規(guī)定的肺部結(jié)節(jié)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；(2)支氣管鏡檢查均提示主氣道無(wú)明顯病變；(3)惡性腫瘤者術(shù)前均未接受放化療等；(4)患者及家屬理解治療方案并簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病變結(jié)節(jié)超過(guò)3 cm；(2)閱讀及理解能力有障礙；(3)伴隨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀；(4)胸膜鈣化；(5)既往有肺部手術(shù)史；(6)中途退出研究。單孔組男15例、女17例，年齡(58.23±1.05)歲，有吸煙史13例，合并基礎(chǔ)疾病3例，結(jié)節(jié)直徑(1.1±0.9)cm，結(jié)節(jié)位于同側(cè)肺葉18例、不同肺葉14例；單操作孔組男13例、女19例，年齡(55.14±1.08)歲，有吸煙史16例，合并基礎(chǔ)疾病5例，結(jié)節(jié)直徑(1.2±0.7)cm，結(jié)節(jié)位于同側(cè)肺葉12例、不同肺葉20例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均完成術(shù)前相關(guān)檢查，明確結(jié)節(jié)直徑、數(shù)目、分布位置。手術(shù)治療原則上應(yīng)優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶。應(yīng)依據(jù)多發(fā)結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)、部位、大小及患者身體狀況個(gè)體化制訂手術(shù)方案，如肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)等，并根據(jù)術(shù)中冰凍病理檢查結(jié)果考慮改變手術(shù)方式及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，但應(yīng)盡量避免行全肺切除術(shù)。

1.2.1 單孔組 全麻后，雙腔氣管插管，患者取對(duì)側(cè)臥位。常規(guī)消毒鋪巾，操作者立于患者腹側(cè)，在其腋前線第5肋間做操作孔及腔鏡觀察孔，置入胸腔鏡，探查胸腔有無(wú)胸腔積液、胸膜粘連等情況。(1)肺楔形切除術(shù)。明確病灶部位，在距離肺病灶約2 cm處使用切割縫合器處理肺組織，標(biāo)本送檢，根據(jù)術(shù)中冰凍病理檢查結(jié)果考慮是否改行肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后放置胸腔引流管1根。(2)肺段切除術(shù)。明確病灶部位，使用超聲刀、電凝鉤分離屬于該病灶肺段的肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管，并予以Hemolok、超聲刀、切割縫合器等處理，采用“充氣萎陷法”，待其他相鄰肺段萎陷后予以切割縫合器處理段間裂，標(biāo)本送檢，根據(jù)術(shù)中冰凍病理檢查結(jié)果考慮是否改行肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后放置胸腔引流管1根。(3)肺葉切除術(shù)。術(shù)中使用吸引器、超聲刀等器械游離血管及組織，予以直線切割縫合器處理肺靜脈、肺動(dòng)脈及支氣管，標(biāo)本送檢，根據(jù)術(shù)中冰凍病理檢查結(jié)果考慮是否加做系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后放置胸腔引流管1根。

1.2.2 單操作孔組 全麻后，雙腔氣管插管，患者取對(duì)側(cè)臥位。常規(guī)消毒鋪巾，操作者立于患者腹側(cè)，先于其腋前線第5肋間做操作孔，再于腋中線第7肋間做一約1.0 cm的腔鏡觀察孔，置入胸腔鏡，探查胸腔有無(wú)胸腔積液、胸膜粘連等情況。后續(xù)手術(shù)方式同單孔組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后24 h及72 h VAS評(píng)分。(2)手術(shù)前后肺功能指標(biāo)，包括用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)和第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)。(3)并發(fā)癥情況，包括計(jì)算兩組肺部感染、皮下氣腫或氣胸、再次手術(shù)止血、肺不張、肺栓塞、乳糜胸、心腦血管事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。單孔組術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均少/短于單操作孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。單孔組術(shù)后24 h及72 h VAS評(píng)分均顯著低于單操作孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 手術(shù)前后肺功能比較 術(shù)前，兩組患者的FVC與FEV1比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；與術(shù)前相比，兩組術(shù)后的FVC與FEV1均降低，但單孔組術(shù)后的FVC、FEV1均高于單操作孔組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后肺功能比較 (x±s，L)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況比較 單孔組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%(4/32)，其中肺部感染2例、皮下氣腫或氣胸1例、腦梗死1例。單操作孔組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%(6/32)，其中肺部感染2例、皮下氣腫或氣胸2例、肺不張1例、心律失常1例。兩組患者均未出現(xiàn)肺栓塞及乳糜胸等并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.474，P=0.491)。所有患者均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)及手術(shù)相關(guān)性死亡。

3 討 論

肺結(jié)節(jié)是胸外科最常見(jiàn)的疾病之一，其中肺多發(fā)結(jié)節(jié)常提示早期原發(fā)肺癌的可能，治療以早期手術(shù)切除為主。近年來(lái)，使用胸腔鏡手術(shù)處理肺多發(fā)結(jié)節(jié)的臨床效果滿意，總體生存率高，臨床應(yīng)用廣泛[5]，但仍有其不足之處，如不少患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛、胸壁感覺(jué)缺失等不良反應(yīng)[6]。隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷改善，其入路方式由三孔、雙孔逐漸減少至創(chuàng)傷更小的單孔法。單孔胸腔鏡手術(shù)是指采用單個(gè)胸部小切口完成胸外科手術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)，最早于2001年由Migliore等[7]報(bào)道。2011年Gonzalez等[8]報(bào)道了首例單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)，其后學(xué)者們又完成了單孔胸腔鏡全肺切除術(shù)、解剖性肺段切除、袖狀或雙袖肺葉切除術(shù)等復(fù)雜術(shù)式[9]。多項(xiàng)研究[10-11]表明，對(duì)比多孔胸腔鏡手術(shù)，單孔胸腔鏡切除術(shù)可明顯減輕切口疼痛、減少胸腔引流管留置時(shí)間及住院天數(shù)，還可提高患者生活質(zhì)量、改善遠(yuǎn)期療效。

本研究中兩組患者的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但單孔組術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著少/短于單操作孔組(均P<0.05)。這提示單孔胸腔鏡手術(shù)在肺多發(fā)結(jié)節(jié)患者的治療中更具有優(yōu)勢(shì)。單孔組術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間縮短，考慮與單孔手術(shù)明顯減輕疼痛，患者能早期下床活動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)肺充分復(fù)張有關(guān)[12]。而術(shù)后疼痛是影響患者康復(fù)的重要因素，盡早拔除胸腔引流管可減輕疼痛、改善肺功能，有利于早期下床活動(dòng)[13]。本研究中單孔組患者術(shù)后24 h及72 h VAS評(píng)分均明顯低于單操作孔組(均P<0.05)。其原因可能為單孔胸腔鏡操作僅在腋前線做單切口，肋間間隙較寬，腋中線或腋后線無(wú)孔，可防止肋間間隙狹窄導(dǎo)致肋間神經(jīng)受損，從而使疼痛減輕[14]。兩組患者術(shù)后的FVC與FEV1均較術(shù)前下降，但單孔組下降程度低于單操作孔組(均P<0.05)，與于民浩等[15]的研究結(jié)論相似。表明單孔胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，肺損傷程度更輕，短期預(yù)后良好。

術(shù)后并發(fā)癥是影響肺多發(fā)結(jié)節(jié)患者康復(fù)的重要因素，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。胸腔鏡下肺多發(fā)結(jié)節(jié)切除術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥包括肺部感染、皮下氣腫或氣胸、肺不張、肺栓塞、乳糜胸等[16]。本研究中兩組患者均以肺部感染為主，可能與患者因術(shù)后疼痛不愿主動(dòng)咳痰、臥床時(shí)間長(zhǎng)、合并基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān)。所有患者均未出現(xiàn)肺栓塞、乳糜胸，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)及手術(shù)相關(guān)性死亡，且兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這表明單孔胸腔鏡手術(shù)與單操作孔切除術(shù)治療肺多發(fā)結(jié)節(jié)的安全性均較好，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上所述，與單操作孔胸腔鏡手術(shù)相比，單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺多發(fā)結(jié)節(jié)能進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕疼痛程度和肺功能損傷，加快患者恢復(fù)，且安全可行，值得臨床推廣應(yīng)用。