王偉群 池偉東 周興茂

(中山市中醫(yī)院脊柱科，廣東省中山市 528400)

單節(jié)段性腰椎病變是骨科臨床常見病癥，容易造成神經(jīng)卡壓、腰背痛、僵硬等，若經(jīng)保守治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，需要進行外科手術(shù)。以往臨床上常對該病患者聯(lián)合使用傳統(tǒng)后路椎間融合術(shù)與椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)[1]，雖然可以取得一定療效，但是由于術(shù)中為顯露關(guān)節(jié)突與橫突需要大范圍切開、牽拉周圍軟組織，創(chuàng)面較大，術(shù)后恢復效果不佳。近年來的報道指出[2]，Quadrant通道輔助下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)通過使用擴張器，可以提高術(shù)野清晰度，無須剝離椎旁肌，能夠保留后正中脊柱完整性，預后良好?；诖?，本文就Quadrant通道輔助下行MIS-TLIF對單節(jié)段性腰椎病變患者的療效進行觀察研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月至2021年6月我科接診的60例單節(jié)段性腰椎病變患者，隨機分為觀察組(30例)和對照組(30例)。對照組男/女為21/9，年齡28～76(52.5±18.9)歲，手術(shù)節(jié)段：L5/S1節(jié)段8例、L4/5節(jié)段22例，疾病類型為腰椎管狹窄癥15例、腰椎間盤突出癥15例。觀察組男/女為18/12，年齡29～74(52.0±18.4)歲，手術(shù)節(jié)段：L5/S1節(jié)段10例、L4/5節(jié)段20例，疾病類型為腰椎管狹窄癥14例、腰椎間盤突出癥16例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)經(jīng)6個月或以上的保守治療后癥狀未見改善；(2)表現(xiàn)為下肢麻木、疼痛，伴或不伴腰痛；(3)單一節(jié)段手術(shù)；(4)閱讀知情書，簽字確認后表示同意參與本研究。排除標準：(1)嚴重骨質(zhì)疏松者；(2)多節(jié)段腰椎間盤突出者；(3)椎間隙感染者；(4)其他部位感染者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 行Quadrant通道輔助下MIS-TLIF。予患者全麻，取俯臥位，體表定位椎弓根，經(jīng)皮擰入椎弓根螺釘4枚，于皮膚解剖中線旁2 cm做長約1.8 cm的手術(shù)切口。從多裂肌間隙進入小關(guān)節(jié)，放置可擴張?zhí)淄布癚uadrant通道，開始時沿肌肉走行垂直擴張，之后調(diào)整角度，需完全顯露關(guān)節(jié)突，一般情況下需要與矢狀面保持0～30°。將自由臂予以鎖定，固定通道，接通冷光源，借助直視條件完成椎間孔減壓。若是中央椎管狹窄，宜進行高速磨鉆減壓，顯露椎間盤后予以切除，清理椎間隙，刮除軟骨至有點狀出血。用椎間撐開器撐開患者椎間隙，將清除的椎板、下關(guān)節(jié)突修成自體移植骨粒并植入椎間隙及椎間隙融合器中，植入椎弓根螺釘。放置連接棒，將Quadrant通道移除，觀察到多裂肌自行閉合，適度加壓后擰緊頂絲，依據(jù)個體情況放置負壓引流管后縫合切口。3例患者有腰痛表現(xiàn)，但無下肢癥狀，均在影像突出較重側(cè)實施減壓；19例患者伴有單側(cè)根性癥狀，實施癥狀側(cè)減壓；8例雙側(cè)癥狀者實施雙側(cè)通道下減壓，并且在癥狀較重側(cè)置入椎間融合器。另外，11例創(chuàng)面無明顯滲血者均不置入引流物，13例少量滲血者均置入引流皮片，6例滲血較多者放置負壓引流管。

1.2.2 對照組 行傳統(tǒng)開放手術(shù)。予患者全麻，取俯臥位，準確定位病變節(jié)段，做7 cm手術(shù)切口，逐層切開軟組織，剝離椎旁肌，暴露椎板與關(guān)節(jié)突。植入椎弓根螺釘，將關(guān)節(jié)突、椎板、棘突予以咬除，行后路椎板減壓，清理椎間隙，顯露椎間盤，椎間隙、植骨清理方法同觀察組，置入椎間融合器，放置連接棒，適度加壓后擰緊頂絲，放置負壓引流管后縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處置 術(shù)后2 d予頭孢類抗生素抗感染，同時予神經(jīng)妥樂平營養(yǎng)神經(jīng)，予地塞米松、甘露醇脫水。術(shù)后24 h視情況拔除負壓引流管，復查腰椎側(cè)位、正位X線片。在功能鍛煉方面，術(shù)后1 d開展直腿抬高練習，有助于減少神經(jīng)根粘連，而術(shù)后3 d需要佩戴腰圍下床活動。術(shù)后10～12 d拆線，之后謹遵醫(yī)囑復查。

1.3 觀察指標 將圍術(shù)期相關(guān)指標、肌酸激酶(creatine kinase，CK)水平、T2弛豫時間、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Dysfunction Index，ODI)、腰痛及腿痛VAS評分、并發(fā)癥發(fā)生率作為觀察指標。(1)圍術(shù)期相關(guān)指標：手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院天數(shù)、術(shù)后引流量[3]；(2)CK：檢測術(shù)前、術(shù)后3 d的CK水平[4]，儀器選用Healife公司的HF-240全自動生化分析儀+相關(guān)試劑盒(采購自上海紀寧生物科技有限公司)；(3)T2弛豫時間：術(shù)后3個月針對手術(shù)節(jié)段多裂肌進行MRI檢查，取1.5 cm×1.5 cm的手術(shù)區(qū)域多裂肌(融合節(jié)段中央平面)進行測定；(4)ODI評分：于術(shù)前、術(shù)后3個月以ODI(站立、疼痛情況、睡眠情況、社會生活、坐位、步行、生活自理能力、提物、旅游)評估功能恢復情況[5]，因多數(shù)患者不愿提供性功能信息，所以去除此指標后總分為45分，評分越高則功能障礙越重；(5)腰痛及腿痛評分：于術(shù)前、術(shù)后3個月采用0～10分的VAS評價腰、腿疼痛程度[6]，10分為最高級別的疼痛；(6)并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標比較 兩組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術(shù)中失血量、住院天數(shù)、術(shù)后引流量均少于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標比較 (x±s)

2.2 CK水平、T2弛豫時間比較 術(shù)前，兩組患者CK水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，觀察組CK水平低于對照組(P<0.05)；術(shù)后3個月，觀察組T2弛豫時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者CK水平、T2弛豫時間比較 (x±s)

2.3 ODI評分、腰痛及腿痛VAS評分比較 術(shù)前，兩組患者ODI、腰痛及腿痛VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術(shù)后3個月，觀察組ODI評分、腰痛及腿痛VAS評分低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者ODI評分、腰痛及腿痛VAS評分比較 (x±s，分)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率(3.33%)與對照組(13.33%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

腰椎退變性疾病患者往往表現(xiàn)為下肢根性神經(jīng)癥狀、腰背痛等，若保守治療效果欠佳，需要接受手術(shù)治療，但是可供選擇的術(shù)式較多，不同術(shù)式的治療效果尚需進一步明確[7]。另外，本研究入組的60例患者術(shù)前均有脊柱失穩(wěn)現(xiàn)象，所以術(shù)中采用椎間融合內(nèi)固定，以恢復椎間序列及高度，穩(wěn)定病變節(jié)段，減輕對周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫。傳統(tǒng)經(jīng)后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)雖然是治療此類疾病的金標準，具有減壓充分、融合率高等優(yōu)勢，但因術(shù)中需牽拉、剝離較大面積的軟組織，容易破壞軟組織結(jié)構(gòu)，增加局部肌肉內(nèi)壓力，造成局部缺血，影響血管再生功能。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的改進及推廣，上述金標準術(shù)式逐漸能夠?qū)崿F(xiàn)椎體融合和椎弓根螺釘固定。有報道指出[8]，在Quadrant通道輔助下實施MIS-TLIF能夠有效治療單節(jié)段性腰椎病變。Quadrant可擴張通道是以METR x-Tube微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)為基礎的新型脊柱微創(chuàng)操作系統(tǒng)，通過對椎旁肌間隙實施逐級擴張，能夠分離多裂肌與最長肌，建立手術(shù)工作通道。之后以擴張葉片擴張手術(shù)通道，有利于從此通道置入手術(shù)器械從而完成手術(shù)。另外，該通道由自由臂固定，其底部與骨解剖面齊平，加之能夠調(diào)節(jié)操作角度、方向，以及能夠擴張至7 cm，故能清晰顯露減壓融合等重要部位。此外，較之脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，Quadrant微創(chuàng)手術(shù)通道系統(tǒng)便于在直視狀態(tài)下開展精確手術(shù)操作，可以縮短學習曲線、降低手術(shù)難度?，F(xiàn)階段MIS-TLIF主要以椎旁肌間隙入路，借助管狀或可擴張通道進行椎間植骨融合、減壓、復位等操作，此入路能夠保留椎旁肌結(jié)構(gòu)的完整性，同時先用套筒逐級擴張再安置擴張葉片，能夠最大限度地減輕對同側(cè)椎旁肌的損傷，較之傳統(tǒng)開放TLIF，MIS-TLIF的損傷程度更輕，所以術(shù)后疼痛感更輕、恢復速度也更快。但是MIS-TLIF操作空間有限，術(shù)中易損傷硬膜囊、神經(jīng)根，所以對手術(shù)工具、操作技巧的要求更高，而臨床也逐漸偏向于借助Quadrant通道等技術(shù)輔助完成MIS-TLIF，以提高手術(shù)精確度，降低手術(shù)風險。

本研究結(jié)果表明，Quadrant通道輔助下行MIS-TLIF對單節(jié)段性腰椎病變有較好療效。第一，Quadrant通道輔助下的MIS-TLIF切口小，且通過肌間隙建立通道，既能精確到達手術(shù)區(qū)，也便于在直視狀態(tài)下實施植骨融合、腰椎管減壓等操作，不易損傷腰椎旁軟組織，亦能減少肌肉的廣泛剝離，從而維持脊柱后路結(jié)構(gòu)穩(wěn)定[9]，故此能夠盡快緩解術(shù)后腰腿痛，加速術(shù)后恢復，使患者盡早活動，減輕功能障礙。本研究結(jié)果顯示，觀察組圍術(shù)期相關(guān)指標、ODI、腰腿痛VAS評分更佳(均P<0.05)。而兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，原因可能為Quadrant通道輔助下行MIS-TLIF是新型微創(chuàng)技術(shù)，學習曲線陡峭，而操作者技術(shù)不熟練會延長手術(shù)時間。閆駿宏等[10]以46例腰椎退行性疾病患者為研究對象，26例行TLIF(開放TLIF組)、20例行Quadrant通道輔助下MIS-TLIF(MIS-TLIF組)，排除多節(jié)段腰椎退行性病變患者、無法手術(shù)治療者、后期隨訪失聯(lián)者、合并腰椎滑脫及腫瘤者，結(jié)果顯示MIS-TLIF組術(shù)中失血量、住院時間、切口長度、術(shù)后引流量、術(shù)后下床時間均少于開放TLIF組(均P<0.05)，但是前者手術(shù)時間與后者差異無統(tǒng)計學意義，提示以Quadrant通道為輔助實施MIS-TLIF具有引流量少、失血少等優(yōu)勢。黃群等[11]對腰椎退行性疾病患者采用Quadrant通道輔助下腰椎微創(chuàng)融合治療，術(shù)后3個月的ODI評分為(18.71±0.33)分，而采用傳統(tǒng)開放手術(shù)者為(26.50±0.53)分，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示Quadrant通道輔助下腰椎微創(chuàng)融合治療更能改善此類患者功能障礙情況，而兩組術(shù)后6個月的ODI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后12個月傳統(tǒng)開放組的ODI評分仍較高(P<0.05)，這可能與個體恢復效果差異有關(guān)，同時也提示需要通過延長觀察時間進一步明確兩種術(shù)式在改善ODI評分方面的差異。第二，當前臨床尚無統(tǒng)一評價術(shù)后肌肉損傷的方法，但通常采用生化指標與影像學檢查[12]來評價。本研究監(jiān)測兩組CK水平，若血清CK水平提升則提示存在肌肉退變與損傷，而本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后3 d的CK水平更低，以及術(shù)后3個月的T2弛豫時間更短(均P<0.05)，表明兩種術(shù)式均會造成肌肉損傷，但觀察組術(shù)后早期肌肉損傷更輕，同時隨著術(shù)后時間延長，腰背肌功能逐漸恢復，可能會影響CK水平及T2弛豫時間，故今后尚需通過設置多個觀察節(jié)點，進一步明確兩種術(shù)式對于CK水平及T2弛豫時間的影響。第三，本研究顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(3.33%)與對照組(13.33%)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示二者安全性相當，但是本研究入組病例偏少，也可能在一定程度上造成統(tǒng)計學結(jié)果偏倚，故Quadrant通道輔助下MIS-TLIF的安全性問題仍需今后加強觀察，同時應結(jié)合相關(guān)文獻，積極預防下肢靜脈血栓、硬膜外血腫、釘棒斷裂或松動等并發(fā)癥。

盡管腰椎微創(chuàng)融合術(shù)的應用優(yōu)勢顯著，但是因微創(chuàng)通道下的視野小，空間有限，所以操作期間可能會損傷重要神經(jīng)及血管，加之Quadrant通道寬度有限，所以難以適用于多節(jié)段手術(shù)。另外，Quadrant通道輔助下MIS-TLIF手術(shù)用時長，容易增加醫(yī)患在放射線中的暴露時間。目前，腰椎微創(chuàng)融合術(shù)的適應證有退變性腰椎不穩(wěn)、椎間盤源性腰痛、峽部裂性腰椎滑脫、復發(fā)腰椎間盤突出。為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、降低手術(shù)風險，手術(shù)操作應注意以下要點：(1)術(shù)前借助C臂機精準定位椎弓根、病變節(jié)段，同時合理控制手術(shù)切口，切口不宜過小，否則不僅存在操作困難的問題，甚至可能會因過度牽拉而造成皮緣壞死；(2)做好止血操作，注意解剖清楚且逐層進入，尤其是在處理椎間隙前，必須先對椎前靜脈叢徹底止血；(3)針對腰椎間盤突出復發(fā)者再次行手術(shù)治療時，松解瘢痕期間務必減少硬脊膜撕裂，同時切除黃韌帶前應當有效松解其與硬膜囊間的粘連，可以邊切除邊分離，但是禁止撕扯；(4)針對雙側(cè)有癥狀，同時需潛行減壓至對側(cè)的患者，不僅需要將手術(shù)床朝著對側(cè)傾斜15°，也需合理調(diào)整微創(chuàng)通道方向，通過加大外展以沿著椎管穹窿減壓，直至對側(cè)神經(jīng)根背側(cè)，從而達到雙側(cè)減壓目的。本研究仍存在不足之處：(1)病例偏少，尚需進行大樣本隨機對照研究；(2)觀察指標較少，隨訪時間偏短，未對釘棒斷裂等遠期并發(fā)癥展開觀察；(3)未隨訪相鄰節(jié)段病變、椎間融合率等長期療效。尚需進一步總結(jié)、創(chuàng)新Quadrant通道輔助下MIS-TLIF的操作技巧。

綜上所述，Quadrant通道輔助下行MIS-TLIF能夠有效治療單節(jié)段性腰椎病變，且能降低患者的術(shù)后疼痛，盡快緩解功能障礙，并發(fā)癥發(fā)生率較低，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復速度快，具有較好的推廣應用價值。