宛家奎，水潤芝，李金玉，章凌云，汪成軍，王群鷗，葉茵，邵玨

(黃山市人民醫(yī)院血液凈化科，安徽 黃山 245000)

對(duì)于慢性腎衰竭尿毒癥患者，由于腎功能減退或喪失，極易引發(fā)水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重時(shí)機(jī)體各系統(tǒng)功能均受到影響[1]。血液透析是常規(guī)腎臟替代方法，血液透析又分為低通量血液透析(low flux hemodialysis，LFHD)、高通量血液透析(high flux hemodialysis，HFHD)等。前者具有較大的局限性，只能清除部分分子量小的毒素，對(duì)分子量中等或較大毒素的清除效果較差[2]，且伴隨透析年限不斷延長，部分患者將會(huì)并發(fā)胸腹腔積液、營養(yǎng)不良、頑固性皮膚瘙癢、慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，不但影響治療效果，而且增加患者的痛苦，降低患者的生存質(zhì)量[3]。近年來，HFHD逐步普及，其具體機(jī)制為利用彌散等形式達(dá)到溶質(zhì)清除效果[4]。HFHD不僅能有效改善機(jī)體的酸堿平衡狀態(tài)、糾正電解質(zhì)紊亂，還可以清除機(jī)體內(nèi)的中、大分子毒素，有效改善患者的透析質(zhì)量，提高患者的主觀舒適度[5]。本研究旨在比較HFHD和LFHD在尿毒癥中的治療效果，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師規(guī)范地為透析患者選擇合理、高效的透析模式，使患者受益最大化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年6—7月在黃山市人民醫(yī)院行維持性血液透析治療的60例慢性腎衰竭尿毒癥患者作為研究對(duì)象，按照治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組男11例、女19例，年齡15～83歲，平均(57±11)歲；原發(fā)?。郝阅I炎9例、糖尿病腎病7例、高血壓腎病10例、多囊腎2例、腎病綜合征及腎小管酸中毒各1例。觀察組男20例、女10例，年齡34～83歲，平均(58±10)歲；原發(fā)?。郝阅I炎18例、糖尿病腎病5例、高血壓腎病4例，多囊腎、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎、雙腎結(jié)石伴積水各1例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病分布等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案經(jīng)黃山市人民醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后確診為慢性腎衰竭尿毒癥期并行血液透析治療；②臨床資料完整；③治療前無明顯感染征象；④患者均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器嚴(yán)重功能障礙；②有出血、低血壓情況；③有認(rèn)知功能障礙、精神異常者；④有遺傳病史及惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者。

1.2方法 患者均采用德國費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)(型號(hào)：4008S V10)進(jìn)行治療，透析液為碳酸氫鹽，透析時(shí)血流量為220～250 ml/min，透析液流速為500 ml/min?；颊呔扇?dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺或留置雙腔導(dǎo)管建立血液透析通道，采用低分子肝素或普通肝素抗凝，對(duì)照組選擇低通透量透析器(型號(hào)：F7HPS)，膜面積1.6 m2、超濾系數(shù)為16 ml/(h·mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，給予LFHD。觀察組選擇高通透量透析器(型號(hào)：FX80)，面積1.8 m2，超濾系數(shù)59 ml/(h·mmHg)，給予HFHD。兩種型號(hào)透析器均為德國費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)，一次性使用，聚砜膜，兩組患者每周均進(jìn)行3次透析，每次4 h，透析脫水量為2 000～4 500 ml，兩組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)[包括血清肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)、β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、鈣磷代謝]，炎癥因子[C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)]，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)和白蛋白(albumin,Alb)水平。血常規(guī)采用全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀；腎功能、電解質(zhì)等采用奧林巴斯AU640型全自動(dòng)生化分析儀；iPTH、β2-MG等采用化學(xué)發(fā)光法，CRP采用免疫散射比濁法，IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法。記錄并分析兩組患者治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)比較 治療前兩組患者Scr、BUN、iPTH、β2-MG、鈣、磷水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組各項(xiàng)指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組尿毒癥患者治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組患者治療前后炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者CRP和IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者CRP和IL-6水平均低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。見表 2。

2.3兩組患者治療前后Hb和Alb比較 治療前，兩組患者Hb、Alb水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者Hb、Alb水平均高于治療前(均P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表2 兩組尿毒癥患者治療前后炎癥因子水平比較

表3 兩組尿毒癥患者治療前后Hb和Alb水平比較

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者消化道癥狀發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者皮膚瘙癢、腎性骨營養(yǎng)不良和不安腿綜合征的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表 4。

表4 兩組尿毒癥患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

目前我國慢性腎臟病的患病率已達(dá)10.8%[6]，終末期腎病發(fā)病因素較多，原發(fā)疾病(如痛風(fēng)性疾病、高血壓、腎小球腎炎、糖尿病)，尤其是糖尿病腎病均可誘發(fā)ESRD[7]。研究顯示，糖尿病腎病所致的終末期腎病占45%～55%[8]。隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，大部分患者會(huì)進(jìn)展至終末期腎病和尿毒癥，而尿毒癥慣用并且療效確切的治療方式為血液透析。血液透析可分為LFHD、HFHD、高截留量血液透析等。對(duì)于LFHD治療，患者機(jī)體內(nèi)毒素清除相對(duì)較慢，無法取得理想療效，且治療期間出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性較高[9-10]。超濾系數(shù)>20 ml/(h·mmHg)為高通量透析器，HFHD采用了較大孔徑和面積的透析膜，通透性更大，吸附能力更強(qiáng)[11]，可以更高效地清除患者血液中的中、大分子物質(zhì)，顯著改善患者癥狀，減輕患者痛苦[12]。

以β2-MG為代表的中分子毒素的致病性已明確，血液中高濃度的β2-MG持續(xù)存在是導(dǎo)致透析相關(guān)性淀粉樣變性的根本因素，致使長期維持性血液透析患者的生活質(zhì)量和生存率下降。透析年限超10年的患者透析相關(guān)性淀粉樣變性的發(fā)生率明顯增高，HFHD對(duì)β2-MG的平均溶質(zhì)清除指數(shù)(Kt/V)達(dá)0.6～0.8，大大高于LFHD(0～0.2)，對(duì)β2-MG的高清除率除了與膜的通透性高及存在對(duì)流作用清除相關(guān)外，還與透析膜對(duì)這種球蛋白的吸附相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)以尿素、肌酐為代表的小分子物質(zhì)的清除，HFHD與LFHD效果相似，而HFHD對(duì)以β2-MG為代表的中大分子物質(zhì)的清除增加。國內(nèi)研究顯示，對(duì)β2-MG的清除率，單次HFHD治療不如血液透析濾過，但每周3次HFHD明顯高于每周1次血液透析濾過[13]。因此，在不能常規(guī)采用更為有效的治療方法的情況下，從預(yù)防透析相關(guān)性淀粉樣變性的角度考慮，HFHD在透析年限達(dá)10年及以上的患者中應(yīng)列為首選透析方式。

腎性骨營養(yǎng)不良和皮膚瘙癢的發(fā)生率下降與高通量透析降低血鉀水平有關(guān)[14]，而不安腿綜合征的發(fā)生率降低與HFHD清除高分子量的致病毒素和炎癥因子，減少周圍神經(jīng)的損害有關(guān)[15]。糖基化代謝產(chǎn)物、氧化應(yīng)激反應(yīng)、鐵負(fù)荷超標(biāo)等均能刺激炎癥因子的生成和釋放，使患者長期處于微炎癥狀態(tài)[16-17]，低水平炎癥因子激活免疫系統(tǒng)，誘發(fā)炎癥細(xì)胞合成并釋放促炎細(xì)胞因子，從而導(dǎo)致出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，所以清理炎癥因子進(jìn)而改善微炎癥狀態(tài)成為尿毒癥治療的重要一環(huán)。賀巧艷等[18]探討了LFHD、HFHD、血液透析濾過、高截留量透析對(duì)尿毒癥透析患者微炎癥狀態(tài)的影響，結(jié)果表明，HFHD在清除CRP、IL-6等方面明顯優(yōu)于LFHD，HFHD適合長期維持性治療，具有較好的改善微炎癥狀態(tài)作用。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，觀察組患者的CRP 和 IL-6水平顯著低于對(duì)照組；這與高通量透析膜生物相容好以及HFHD所用透析水質(zhì)高有關(guān)，而這兩者均能減少機(jī)體的免疫反應(yīng)、急性炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而急性期反應(yīng)性蛋白生成隨之減少。

此外，HFHD可降低患者心腦血管事件發(fā)生率，改善患者的血脂水平[19]。目前認(rèn)為HFHD降低血液透析患者心腦血管事件發(fā)生率、減少全因死亡、改善預(yù)后的機(jī)制與減少傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素和透析相關(guān)危險(xiǎn)因素有關(guān)[20]。李誠孝等[21]探討HFHD與LFHD對(duì)糖尿病腎病患者代謝及腎功能的影響，結(jié)果顯示，HFHD組Hb、Alb水平高于LFHD組(P<0.05)，表明糖尿病患者可從HFHD中獲益，患者血壓容易控制、血清Alb逐漸上升、Hb達(dá)標(biāo)比例也上升。關(guān)于HFHD對(duì)血清Alb及前白蛋白水平的影響，王冰[22]研究發(fā)現(xiàn)HFHD患者的血清白蛋白水平逐步升高，治療3個(gè)月后血清總蛋白、Alb、前白蛋白水平顯著高于治療前。本研究結(jié)果顯示，觀察組Hb、Alb水平明顯高于對(duì)照組。因此，HFHD能顯著改善終末期腎衰竭患者的營養(yǎng)狀況，并能有效糾正患者的貧血情況。

HFHD模式也存在不足之處：①反超濾和致熱原反應(yīng)。HFHD存在雙向性強(qiáng)迫超濾，在透析器的血液出口/透析液入口處，血流側(cè)的壓力最低，而透析液側(cè)的壓力最高。因此從透析液側(cè)到血流側(cè)存在靜水壓梯度，若這個(gè)梯度增大超過透析器出口處血漿膠體壓(20～30 mmHg),則出現(xiàn)反超濾現(xiàn)象，超濾系數(shù)越大，越易出現(xiàn)反超濾。若分子量為10 000～15 000的溶質(zhì)對(duì)某種透析器具有高通透性，那某些細(xì)菌污染產(chǎn)物則可通過透析膜由透析液進(jìn)入血液，進(jìn)而產(chǎn)生致熱原反應(yīng)。一般透析中心透析液中污染的內(nèi)毒素濃度常大于1 ng/ml，因此反超濾潛在危險(xiǎn)很大。這對(duì)透析用水和透析液質(zhì)量提出了較高要求，常需要使用超純透析液，以減少內(nèi)毒素污染及熱源反應(yīng)。②透析過程中相對(duì)有較高的凝血傾向，部分患者需要增加肝素的用量。③治療進(jìn)程中時(shí)有低血壓、營養(yǎng)丟失現(xiàn)象存在。④過敏反應(yīng)。此外，HFHD對(duì)體內(nèi)一些與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒素清除能力也不理想，這些毒素可以損害尿毒癥患者的神經(jīng)及循環(huán)系統(tǒng)功能，產(chǎn)生微炎癥反應(yīng)，影響患者預(yù)后，如能聯(lián)合血液灌流可更有效緩解尿毒癥患者炎癥反應(yīng)，改善免疫功能，減輕病情[23]。終末期腎病患者腎臟功能喪失，身體功能嚴(yán)重受損，生活質(zhì)量下降，治療過程漫長，患者及家人經(jīng)濟(jì)壓力和心理壓力沉重[24-25],而HFHD可以更高效地清除患者血液中的中、大分子物質(zhì)，有效改善患者的透析質(zhì)量，降低多種遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者長期生存。

綜上所述，HFHD有助于改善尿毒癥維持性血液透析患者腎功能，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率。