陳冬梅，李慶，施尚進，李映梅

(1.資陽市精神病醫(yī)院 資陽市第四人民醫(yī)院麻醉科，四川 資陽 641300； 2.資陽市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 資陽 641300)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于無菌性膝關(guān)節(jié)炎患者，該類患者常伴有關(guān)節(jié)骨磨損、關(guān)節(jié)腫脹、持續(xù)疼痛等癥狀，手術(shù)通過將膝關(guān)節(jié)內(nèi)損壞的軟骨及其以下鼓面部分置換成人工假體組件，從而改善患者運動功能[1-2]。老年患者在接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時，由于其機體各功能衰退，耐受力較差，多合并糖尿病、高血壓、血小板減少等疾病，術(shù)中創(chuàng)傷大、出血量多，導(dǎo)致術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，且麻醉易使老年患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、深靜脈血栓形成。臨床研究認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知障礙的形成可能與血漿皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)水平異常變化有關(guān)，而深靜脈血栓形成與C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細胞介素-10(interleukin-10，IL-10)等炎癥因子異常表達有關(guān)，上述因素共同導(dǎo)致患者預(yù)后較差，因此高效的麻醉是促進術(shù)后恢復(fù)的重要步驟之一[3-4]。目前下肢手術(shù)的麻醉方式較多，而何種麻醉方式對患者循環(huán)影響更小，能減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，且有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果是臨床醫(yī)師選擇的關(guān)鍵。全身麻醉及全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉是下肢手術(shù)中常用的兩種麻醉方式，但單一應(yīng)用無法有效阻斷軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)刺激所引起的創(chuàng)傷反應(yīng)，創(chuàng)傷反應(yīng)所致免疫功能抑制、應(yīng)激反應(yīng)激活及血流動力學(xué)波動較為明顯。而多模式鎮(zhèn)痛(multimodel analgesia，MA)具有良好的鎮(zhèn)痛效果，其較傳統(tǒng)單一鎮(zhèn)痛模式更能滿足臨床所需[5]。本研究旨在分析不同麻醉方式聯(lián)合MA對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能、鎮(zhèn)痛效果及血清CRP、Cor、IL-10水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年8月在資陽市精神病醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的118例患者作為研究對象，根據(jù)術(shù)中麻醉方式不同分為對照組和觀察組，各59例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[6]，并經(jīng)X線檢查確診為原發(fā)性單膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；②膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎已達終末期，伴有中重度持續(xù)疼痛，且保守治療無效者；③年齡60～80 歲，且認(rèn)知功能正常，意識、交流等無障礙；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①>15°的嚴(yán)重膝內(nèi)翻畸形或膝外翻者；②伴有雙下肢靜脈曲張或深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)；③伴有嚴(yán)重自身免疫性疾病、心肝腎功能障礙、惡性腫瘤等；④合并有嚴(yán)重肝腎功能或脊髓損傷。其中，對照組男39例、女20例；年齡63～79 歲，平均(69±5)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級：Ⅰ級23例、Ⅱ級36例；左側(cè)31例、右側(cè)28例；術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度59°～72°，平均(60±5)°。觀察組男37例、女22例；年齡62～80 歲，平均(69±4)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ級21例、Ⅱ級38例；左側(cè)33例、右側(cè)26例；術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度58°～73°，平均(62±5)°。兩組患者的性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)資陽市精神病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署了知情同意書。

1.2方法 兩組患者均于術(shù)前6 h禁水、12 h進食，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品和100 mg苯巴比妥鈉，建立靜脈通路，并監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)。

對照組采取全身麻醉聯(lián)合MA：以0.05 mg/kg咪達唑侖、1.5 mg/kg丙泊酚、0.25 μg/kg舒芬太尼、0.1 mg/kg維庫溴胺靜脈推注行麻醉誘導(dǎo)，待誘導(dǎo)完成后連接氣管插管、呼吸機，以機械通氣輔助呼吸，設(shè)置潮氣量10 ml/kg，麻醉維持采用50%～70%氧化亞氮-氧氣及1%～2%七氟烷，并以維庫溴銨、芬太尼維持肌肉松弛。MA：術(shù)后連接自控鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)泵入0.2%羅哌卡因(背景劑量2 ml/h)，5 ml/次，鎖定時間20 min，并于術(shù)后第2天口服塞來昔布膠囊400 mg，每日1次。

觀察組采取全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合MA：選擇第2～3腰椎椎管間隙行硬膜外穿刺，并置硬膜外導(dǎo)管3 cm，偏向頭側(cè)，注射2%利多卡因5 ml并觀察10 min，無誤后于管中注入0.4%羅哌卡因10 ml，合理調(diào)整麻醉平面，確認(rèn)無不良反應(yīng)后開始麻醉誘導(dǎo)、維持，用藥及操作同對照組，術(shù)中對患者及時補液，監(jiān)測生命體征。MA用藥及操作同對照組。

1.3觀察指標(biāo) ①術(shù)后蘇醒情況：記錄兩組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、完全清醒時間、呼之睜眼時間及拔管時間。②認(rèn)知功能：分別于術(shù)前、術(shù)后6 h、24 h、48 h對兩組患者進行簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)[7]評分，評分內(nèi)容包括定向力、記憶力、語言能力等，總分30分，分值越高，認(rèn)知功能越好。③鎮(zhèn)痛效果：分別于術(shù)后6 h、24 h、48 h采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[8]對兩組患者的疼痛程度進行評價，按疼痛劇烈程度分為0～10分，分值越低，疼痛越輕，鎮(zhèn)痛效果越好。④分別于術(shù)前、術(shù)后6 h、24 h、48 h時采集患者靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司，批號：960515、960723)測定CRP、IL-10水平，采用放射免疫分析法(試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，批號：910202)檢測Cor水平。⑤記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括DVT、惡心嘔吐、暈眩、呼吸抑制等。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后蘇醒情況比較 觀察組的自主呼吸恢復(fù)時間、完全清醒時間、呼之睜眼時間、拔管時間均短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后蘇醒情況比較

2.2兩組MMSE評分比較 不同時點間MMSE評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間MMSE評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；MMSE評分的時點間與組間存在交互作用(P<0.01)。兩組術(shù)前、術(shù)后48 h時的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前相比，術(shù)后6 h、術(shù)后24 h時兩組MMSE評分均明顯降低，但觀察組高于對照組(P<0.05)，術(shù)后48 h時兩組MMSE評分與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)后6 h相比，術(shù)后24 h、術(shù)后48 h時兩組MMSE評分均明顯升高，且觀察組更高(P<0.05)；與術(shù)后24 h相比，術(shù)后48 h時兩組MMSE評分均明顯升高，且觀察組更高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的MMSE評分比較 (分，

2.3兩組VAS評分比較 不同時點間VAS評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間VAS評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；VAS評分的時點間與組間存在交互作用(P<0.01)。兩組術(shù)后6 h時的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)后6 h相比，術(shù)后24 h、術(shù)后48 h時兩組VAS評分均降低，且觀察組更低(P<0.05)；與術(shù)后24 h相比，術(shù)后48 h時兩組VAS評分均降低，且觀察組更低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的VAS評分比較 (分，

2.4兩組CRP、Cor、IL-10水平比較 不同時點間CRP、Cor、IL-10水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間CRP、Cor、IL-10水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；CRP、Cor、IL-10水平的時點間與組間存在交互作用(P<0.01)。兩組術(shù)前的CRP、Cor、IL-10水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組的CRP、Cor、IL-10水平均隨時間延長而下降，且均高于術(shù)前(P<0.05)，其中觀察組術(shù)后不同時點的CRP、IL-10水平均低于對照組，Cor水平均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的CRP、Cor、IL-10水平比較

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組患者術(shù)后發(fā)生DVT 1例、惡心嘔吐6例、眩暈4例、呼吸抑制1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為20.34%(12/59)；觀察組患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐3例、眩暈1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為6.78%(4/59)。觀察組的總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(χ2=4.627，P=0.031)。

3 討 論

隨著我國人口老齡化進程加快，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年升高，對于保守治療不佳患者，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可直接切除病損部分，并植入人工部件，使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，在改善關(guān)節(jié)運動功能方面發(fā)揮了良好的臨床效果[9-10]。但有研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)較慢，早期功能鍛煉效果不理想，究其原因多與術(shù)后劇烈疼痛有關(guān)[11-12]。術(shù)后劇烈疼痛使大部分患者精神、心理健康受到影響，對功能鍛煉產(chǎn)生排斥，術(shù)后恢復(fù)較慢，同時增加了肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成的發(fā)生率，因此選擇合適的鎮(zhèn)痛方式對于術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要[12-13]。

全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉是在全身麻醉基礎(chǔ)上增加硬膜外間隙阻滯麻醉，從而加強鎮(zhèn)痛效果[14-15]。杭博和曾淵[16]研究發(fā)現(xiàn)，與全身麻醉相比，硬膜外麻醉可擴張膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者阻滯平面以下的血管，增加下肢血流量及靜脈排空量，且能降低血液黏稠度，有效預(yù)防DVT的發(fā)生。除了術(shù)中采取合理的麻醉方式外，術(shù)后實施有效鎮(zhèn)痛同樣對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能恢復(fù)及生活質(zhì)量提高具有重要意義。李曉強等[17]研究發(fā)現(xiàn)，MA可緩解術(shù)后功能鍛煉時的疼痛程度，能安全有效地促進患者康復(fù)。焦志華等[18]對80例行老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進行研究發(fā)現(xiàn)，腰硬聯(lián)合麻醉較傳統(tǒng)全身麻醉對患者早期認(rèn)知功能影響更小，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低。本研究結(jié)果顯示，觀察組的自主呼吸恢復(fù)時間、完全清醒時間、呼之睜眼時間、拔管時間均短于對照組；兩組MMSE評分隨著術(shù)后時間的延長均呈上升趨勢，且觀察組高于對照組，表明全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合MA能縮短患者蘇醒時間，有利于認(rèn)知功能的恢復(fù)，與上述研究結(jié)果相符。

既往研究表明，麻醉及鎮(zhèn)痛方式的選擇與患者術(shù)后感染及炎癥因子水平密切相關(guān)[19-20]。Aso等[21]對40例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進行研究發(fā)現(xiàn)，麻醉聯(lián)合MA能顯著降低患者血清CRP水平。蔡可慶等[22]通過檢測不同鎮(zhèn)痛模式下患者血清指標(biāo)水平發(fā)現(xiàn)，MA對骨科術(shù)后具有顯著的鎮(zhèn)痛效果，且能降低CRP、Cor、IL-10等炎癥因子的表達水平，減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，患者恢復(fù)時間越久，兩組VAS評分越低，且觀察組始終低于對照組；同時兩組CRP、Cor、IL-10水平在術(shù)后6 h時均較術(shù)前升高，術(shù)后24 h、48 h時均較術(shù)后6 h降低，其中觀察組的CRP、IL-10水平始終低于對照組，Cor水平始終高于對照組；另外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，說明全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合MA的鎮(zhèn)痛效果更佳，能加快患者康復(fù)，有利于術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)，且可減輕炎癥應(yīng)激，改善免疫代謝。本研究結(jié)果與Aso等[21]和蔡可慶等[22]的研究結(jié)論相似。分析原因可能為全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉通過硬膜外置管行自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，更大程度地緩解了患者術(shù)后疼痛，同時有效的鎮(zhèn)痛可抑制炎癥因子的釋放，改善免疫應(yīng)答，對免疫及代謝功能有一定的調(diào)節(jié)作用，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合MA對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)具有積極作用，并能有效減輕術(shù)后疼痛，改善機體免疫及代謝功能，提高生活質(zhì)量。