高建軍,奚正榮,時(shí)芮芮,陳小濰

0 引 言

難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)過保守治療措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療或切除子宮處理的嚴(yán)重產(chǎn)后出血，若出血量達(dá)到1500 mL以上，器官功能會(huì)出現(xiàn)損傷甚至衰竭，最終可導(dǎo)致患者死亡[1]，這嚴(yán)重危害著孕產(chǎn)婦的生命。難治性產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的危重病，出血迅猛，進(jìn)展快，危害大，經(jīng)常需要多學(xué)科一起搶救治療。對于難治性產(chǎn)后出血患者，迅速控制出血是治療的關(guān)鍵，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization, UAE)和子宮切除術(shù)都可以有效止血，是目前臨床治療中常用的止血方法，但是子宮切除會(huì)對患者身心健康造成不良影響，手術(shù)醫(yī)師往往都會(huì)慎重選擇。子宮的大部分血供來源于子宮動(dòng)脈，如果能夠有效阻斷該動(dòng)脈供血，可以迅速起到有效的止血作用[2]，避免行子宮切除。UAE可以有效阻斷子宮的血供，在有效止血的同時(shí)還能保證子宮的完整性，保留生育功能，目前臨床上應(yīng)用越來越廣泛。為了評價(jià)UAE的使用價(jià)值，本研究對我科收治的51例難治性產(chǎn)后出血患者進(jìn)行回顧性分析，比較UAE和子宮切除術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年9月至2021年8月我科收治的51例難治性產(chǎn)后出血患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均明確診斷為難治性產(chǎn)后出血；②所有患者均簽署了手術(shù)知情同意書；③孕周>28周；④子宮切除術(shù)組患者經(jīng)保守治療無效且出血量>2000 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹股溝區(qū)困難置管的患者；②凝血功能明顯異常的患者；③心肺功能差的患者；④免疫功能低下的患者[3]；⑤對造影劑過敏的患者。入選患者根據(jù)止血方式不同分為栓塞組(UAE治療)31例和對照組(子宮切除術(shù)治療)20例，栓塞組患者年齡為25～48歲，平均年齡為(33.28±8.36)歲，孕周29～40周，平均孕周(35.16±2.48)周，陰道分娩4例，剖宮產(chǎn)27例；對照組患者年齡為25～41歲，平均年齡為(31.63± 7.63)歲，孕周31～39周，平均孕周(34.62±2.48)周，陰道分娩2例，剖宮產(chǎn)18例。2組患者平均年齡、平均孕周及分娩方式的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者治療前平均動(dòng)脈壓、平均心率和平均血紅蛋白的差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法2組均采用積極輸血、輸液以及抗休克等治療，維持生命體征穩(wěn)定，所有患者均給予心電監(jiān)護(hù)。栓塞組采用UAE，消毒鋪巾，局麻成功后在患者右股動(dòng)脈處置管，引入導(dǎo)管，通過顯影劑明確出血部位及子宮動(dòng)脈走向，靶動(dòng)脈內(nèi)注入栓塞劑，觀察造影變化，造影顯示出血停止后將導(dǎo)管拔出，進(jìn)行加壓包扎止血治療。對照組采用子宮切除術(shù)，根據(jù)患者出血的嚴(yán)重程度和出血部位不同，決定患者是采取全子宮切除術(shù)還是子宮次全切除術(shù)。20例患者中4例行子宮次全切除術(shù)，其余16例行全子宮切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)①比較2組患者的平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間及產(chǎn)后平均出血量；②比較2組患者的臨床療效：總有效率為顯效率與有效率之和，顯效：治療后患者陰道出血的情況明顯減少或停止；有效：治療后患者陰道出血的情況有所減少，但是仍有出血的癥狀；無效：治療后患者陰道出血的情況沒有停止[4]；③比較2組患者術(shù)后發(fā)熱、切口疼痛等并發(fā)癥的總發(fā)生率；④比較2組患者治療前后平均動(dòng)脈壓、平均心率和平均血紅蛋白(3 d后)的變化。

2 結(jié) 果

2.1 平均手術(shù)時(shí)間等觀察指標(biāo)比較栓塞組的平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對照組(P<0.05)，栓塞組的平均出血量少于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 臨床療效比較2組患者均全部有效止血，總有效率均為100%，但栓塞組顯效率[30例(96.8%)]高于對照組[15例(75.0%)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。栓塞組有效1例(3.2%)，對照組有效5例(25.0%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后未即刻顯效的6例患者經(jīng)止血輸血等對癥治療后均明顯好轉(zhuǎn)。

表1 入組難治性產(chǎn)后出血患者平均手術(shù)時(shí)間等觀察指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥總發(fā)生率比較2組術(shù)后有患者出現(xiàn)發(fā)熱和切口疼痛的并發(fā)癥，均無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。栓塞組出現(xiàn)3例(4.8%)并發(fā)癥，其中發(fā)熱2例，切口疼痛1例；對照組出現(xiàn)4例(20.0%)并發(fā)癥，其中發(fā)熱2例，切口疼痛2例。栓塞組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 治療前后平均動(dòng)脈壓、平均心率和平均血紅蛋白的比較2組患者治療后平均動(dòng)脈壓、平均心率和平均血紅蛋白較治療前均有好轉(zhuǎn)(P<0.05)；治療后栓塞組的平均動(dòng)脈壓、平均心率和平均血紅蛋白均好于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 入組難治性產(chǎn)后出血患者治療前后平均動(dòng)脈壓、平均心率和平均血紅蛋白的比較

3 討 論

隨著國家生育政策的逐步放開，產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage, PPH )的發(fā)生有上升趨勢?；颊呷鬚PH不能得到有效控制，出現(xiàn)難治性產(chǎn)后岀血?jiǎng)t會(huì)致死率更高，危害性更大。本研究中所有難治性產(chǎn)后岀血患者經(jīng)過UAE和子宮切除治療處理后，出血明顯好轉(zhuǎn)，未有死亡，病情恢復(fù)順利。

由于UAE具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及對器官損傷小等眾多優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)定為治療難治性產(chǎn)后出血的眾多措施中的首選。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)在指南中推薦，應(yīng)在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、有持續(xù)性緩慢出血且于較小侵入性治療失敗時(shí)，及時(shí)采用UAE治療[5]。多項(xiàng)研究表明，各種因素引起的PPH均可采用UAE治療，可以取得很好的止血效果[6-10]。與子宮切除術(shù)相比，UAE還可以使手術(shù)時(shí)間更短、出血更少、術(shù)后首次下床活動(dòng)及住院時(shí)間更短。雖然本研究中栓塞組與對照組總并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但是栓塞組的總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，因此UAE治療應(yīng)該可以降低并發(fā)癥的發(fā)生。

目前許多醫(yī)院都能開展UAE治療，但是UAE治療的水平參次不齊，治療效果也不一樣。在行UAE治療過程中，操作人員必須嚴(yán)格把握好栓塞的時(shí)機(jī)，正確評估病情，熟練操作，精準(zhǔn)插管及合理選擇栓塞劑，這都可以有效減少栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，取得更好的治療效果。有研究發(fā)現(xiàn)合理規(guī)范化的操作可顯著降低栓塞對患者月經(jīng)和受孕率的影響[11];選擇可吸收的栓塞劑對生育力能起到更好的保護(hù)作用[12];對于再發(fā)出血的患者,可考慮選用長效栓塞劑進(jìn)行栓塞,這樣可以達(dá)到更好的止血效果[13]。由于本院開展UAE治療時(shí)間較早，技術(shù)人員操作嫻熟，栓塞時(shí)機(jī)把握恰當(dāng)，因此本研究中栓塞組的31例患者行UAE治療后均成功止血，治療效果滿意，無一例再行子宮切除，成功保留了子宮。

本研究存在一定的不足：雖然國家出臺政策鼓勵(lì)生育，PPH的發(fā)病率有上升趨勢，但是隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高及對PPH認(rèn)識的不斷深入，難治性產(chǎn)后出血患者的數(shù)量增多不明顯，尤其需要行子宮切除的患者更加有限，導(dǎo)致本次研究各組樣本量偏少，尤其對照組的樣本量更少。

本研究發(fā)現(xiàn)栓塞組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，出血量少于對照組，止血顯效率明顯高于對照組，2組患者治療后平均動(dòng)脈壓、平均心率和平均血紅蛋白(3 d后)較治療前均有好轉(zhuǎn)，治療后栓塞組的平均動(dòng)脈壓、平均心率和平均血紅蛋白(3 d后)均好于對照組。由此可見UAE治療難治性產(chǎn)后出血患者，可縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間，出血量少，可以有效止血，顯效快，治療效果好，值得推廣。