于忠英，田素科，郁毅剛，李金雨，許碩貴，孟 瑩，謝 芬，莫 群

0 引 言

近年來我國周邊的國際形勢越發(fā)緊張，爆發(fā)局部戰(zhàn)爭的可能性逐漸提高，現(xiàn)代戰(zhàn)爭條件下的傷員傷情較和平時期的普通意外傷傷情更為復(fù)雜和嚴重。高效的檢傷分類與急救是基地醫(yī)院應(yīng)對瞬時峰值傷員流，使傷員可獲得快速準確救治的關(guān)鍵。習(xí)近平主席2013年在十八屆全國人大二次會議提出了軍民融合深度發(fā)展的理念，軍民融合型基地醫(yī)院如何扮演好能打仗醫(yī)院的角色，圓滿完成未來戰(zhàn)爭的衛(wèi)勤保障任務(wù)是當前研究的重點之一。本文結(jié)合前期聯(lián)勤保障部隊第九○九醫(yī)院進行的兩次批量傷員檢傷分類急救演練，分析總結(jié)演訓(xùn)過程中的存在的問題和提出了一些改進措施，為下一步制定更科學(xué)的軍民融合型醫(yī)院救治方案，應(yīng)對未來可能發(fā)生的局部戰(zhàn)爭或重大災(zāi)害事故救援提供一定的參考。

1 演訓(xùn)的總體方案設(shè)計

根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)備需求，由考核組衛(wèi)勤專家下達演訓(xùn)任務(wù)，制定傷員流批次，各批次傷員數(shù)量及傷員具體傷情構(gòu)成。傷員案例列入病例資料庫，演訓(xùn)考核前由考核專家按數(shù)量和傷情構(gòu)成比從傷員庫中隨機抽取。由100名在院實習(xí)或見習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生扮演傷員，參演前按標準化傷員進行培訓(xùn)，考核前傷員集中至出發(fā)地域，傷員資料確定后由化妝組按具體傷情進行仿真化妝。

2 批量傷員檢傷分類急救的實施

2.1 人員構(gòu)成與組織指揮設(shè)立衛(wèi)勤處處長為現(xiàn)場指揮組組長，急診科主任為分類搶救組組長；護理部主任為安保支持組組長，門診部主任為現(xiàn)場協(xié)調(diào)組組長。

2.2 人員構(gòu)成及分工根據(jù)任務(wù)需求配置8組工作人員，分別為：檢傷分類緊急救治組；急診搶救組；死亡傷員處置組；核化生傷員救治組；精神障礙救治組；后送組；后勤保障組；擔架隊。其中急診搶救組分為3個小組，一組為危重傷救護組(紅色區(qū))，接收紅卡傷病員，該類傷病員生命體征不穩(wěn)定者，需優(yōu)先處置，；二組為中傷救護組(黃色區(qū))，接收黃卡傷病員，傷病情介于輕傷與重傷之間，暫時不危及生命；三組為輕傷救護組(綠色區(qū))，接收綠卡傷員，該類傷員傷病情較輕，該類傷員意識清醒，對檢查能積極配合，反應(yīng)靈敏，生命體征平穩(wěn)。各組按預(yù)案分工責(zé)任到個人，同時接受指揮組根究現(xiàn)場情況進行調(diào)配。

2.3 演訓(xùn)前準備依托基地醫(yī)院現(xiàn)有場地設(shè)備，危重傷員救治主要以急診搶救大廳為主，核化生傷員救治以傳染科病房大樓為主。演訓(xùn)考核前1周組織全體參演人員集訓(xùn)，熟悉《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》，對傷員庫中的每名傷員進行救治方案設(shè)計，同時集思廣益探討可能出現(xiàn)的各種突發(fā)情況及應(yīng)對策略。各組展開分組討論，針對各組擔負的具體任務(wù)進行細節(jié)化流程方案制定，擔架隊員進行集中專業(yè)組訓(xùn)。

2.4 演訓(xùn)實施

2.4.1 平戰(zhàn)轉(zhuǎn)換接到演訓(xùn)開始的命令后，各科室根據(jù)通告的傷員量按預(yù)案迅速騰空病床，急診科留觀病房原則上全部騰空，病情穩(wěn)定可出院觀察的傷病員轉(zhuǎn)移至預(yù)置觀察室，專人協(xié)助辦理出院。病情不穩(wěn)定者由相關(guān)科室派專人接收轉(zhuǎn)運至?？评^續(xù)住院治療。參演人員接通知后于搶救大廳集合，簡單動員后，騰空急診一樓候診大廳座椅，按預(yù)案布置分類場。

2.4.2 檢傷分類到達現(xiàn)場后，核實了解現(xiàn)場動態(tài)、傷情、受傷人數(shù)，根據(jù)傷員傷情采取緊急搶救措施，通知急診做好接收傷員的準備工作，對不同傷情的傷員及時組織轉(zhuǎn)送。前接傷員組前接傷員結(jié)束后參與紅色區(qū)搶救。要求：一問、二看、三檢查、四分診、五請示、六登記，按要求進行預(yù)檢分診。分診時要仔細觀察，分類準確、迅速。合理安排就診秩序，根據(jù)傷病員傷情對全體傷員進行編組、填寫傷單、佩戴紅、黃、綠、黑搶救卡，并送入相應(yīng)的區(qū)域。搶救結(jié)束后對全部傷員進行匯總。

2.4.3 普通傷員救治紅區(qū)危重傷員按優(yōu)先保持呼吸道通暢，呼吸系統(tǒng)支持，循環(huán)系統(tǒng)支持的急救順序進行救治，維持生命體征，根據(jù)適應(yīng)癥迅速做好術(shù)前準備。黃區(qū)中傷患者維持生命體征的同時再次評估傷情，根據(jù)情況送急診手術(shù)或改紅區(qū)救治方案。綠區(qū)輕傷員對癥處理，加強心理疏導(dǎo)，等待留觀治療或后送。

2.4.4 特殊傷員處置核化生傷員到院前做好交接準備，專人、專車、專車位、專用通道轉(zhuǎn)運至傳染科病房進行救治，避免對整個搶救中心造成不必要的沾染。應(yīng)激并精神障礙傷員由現(xiàn)場安防人員進行約束、安撫，必要時鎮(zhèn)靜后后送，心理骨干巡回訪視，對情緒激動的傷員及時進行預(yù)防性心理干預(yù)治療。經(jīng)系統(tǒng)評估確認死亡的傷員，急救人員填寫相關(guān)醫(yī)療文書，以非醒目的方式轉(zhuǎn)移至專用房間，交政治工作處進行后續(xù)工作，過程中盡量減少對其他傷員的心理刺激。

2.4.5 傷員轉(zhuǎn)運及后勤保障演訓(xùn)通告下達后，后勤保障組根據(jù)通告?zhèn)麊T數(shù)量，按預(yù)案標配數(shù)量及時清點各點位急救和生活物資是否充足，并預(yù)留備用應(yīng)急物資；救治過程中實時掌握各物資消耗情況，結(jié)合后續(xù)傷員數(shù)量及時補充各點位物資。統(tǒng)一調(diào)度擔架員和安保人員進行傷員轉(zhuǎn)運和維持現(xiàn)場秩序，轉(zhuǎn)運途中注意傷員生命體征變化情況和保持呼吸道通暢。

3 演訓(xùn)總結(jié)

第一次演訓(xùn)結(jié)束后，醫(yī)院專家組分析演訓(xùn)過程中優(yōu)缺點，各小組進行組間討論，結(jié)合演訓(xùn)過程中發(fā)現(xiàn)的問題提出改進措施，優(yōu)化救治流程；二次演訓(xùn)對前次演訓(xùn)提出的改進措施進行驗證，全過程由上級考核專家進行點評，演訓(xùn)后再次組織討論，并提出改進方法，形成最終的基地醫(yī)院批量傷員檢傷分類急救預(yù)案。

4 討 論

4.1 軍民融合型基地醫(yī)院收治特點和優(yōu)勢現(xiàn)代戰(zhàn)爭同以往戰(zhàn)爭的區(qū)別在于戰(zhàn)爭發(fā)起具有突然性、多維度、非線性、模式多樣等特點[1]。瞬時傷員流可直接達到或超過基地醫(yī)院分類急救的最大負荷量[2]，傷員不再是單一后送途徑到達基地醫(yī)院，伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭的數(shù)據(jù)顯示戰(zhàn)場傷員在最初創(chuàng)傷后的黃金小時內(nèi)更多的采用空運的方式到達后方醫(yī)療機構(gòu)實施救治，這一措施使95%的戰(zhàn)場傷員得以存活[3]。多渠道、多維度的后送模式提高傷員的救治率也對傳統(tǒng)的分級救治及檢傷分類工作提出了更嚴峻的挑戰(zhàn)，如何快速高效準確的給傷員最合理的救治，關(guān)系傷員救治的最終效果。以色列的軍事沖突經(jīng)驗顯示非軍事醫(yī)療機構(gòu)救治大批量創(chuàng)傷傷員時存在諸多問題，這些問題主要由于后勤配置、軍用與民用規(guī)章制度、創(chuàng)傷救護理念等方面的差異性導(dǎo)致，民用醫(yī)療機構(gòu)的救治理念和設(shè)備往往滯后于軍事醫(yī)療機構(gòu)[3]。以最簡單的止血帶為例，美軍戰(zhàn)斗用旋壓止血帶2009年即被證實是一種操作簡便的緊急止血裝置，可顯著提高保肢率[4]，但直到2016年仍未被美國作為初級復(fù)蘇裝備配備到全部的一線急救人員手中[5]。軍民融合型醫(yī)院，具備軍地雙重屬性，從屬人員較普通地方醫(yī)療機構(gòu)人員接受了更多的衛(wèi)勤訓(xùn)練，戰(zhàn)創(chuàng)傷救治理念和技術(shù)具有顯著優(yōu)勢，應(yīng)對突發(fā)情況時執(zhí)行力、服從意識和使命感更強；因長期從事臨床一線工作，較旅團級軍隊衛(wèi)勤人員更“見多識廣”，先進的醫(yī)療救治理念配合專業(yè)的軍事素質(zhì)，救治能力更強。軍民融合型基地醫(yī)院，尤其是三級甲等醫(yī)院，在當?shù)鼐洚斸t(yī)聯(lián)體領(lǐng)頭羊的作用，平時同下級醫(yī)療機構(gòu)就保持著技術(shù)和傷病員的雙向交流，戰(zhàn)時可快速調(diào)動更多的醫(yī)療衛(wèi)生救護資源。

4.2 演訓(xùn)中暴露出的問題我院常年擔負戰(zhàn)備任務(wù)，經(jīng)常進行野外抽組訓(xùn)練，積累了較豐富的野戰(zhàn)醫(yī)院救治經(jīng)驗，但作為基地醫(yī)院模擬戰(zhàn)時演訓(xùn)較少，此次演訓(xùn)主要暴露了如下問題：①平戰(zhàn)轉(zhuǎn)換過程中絕大多數(shù)地方患者能夠積極配合，但仍有少部分患者或家屬抵觸情緒強烈，需耗時進行解釋工作，且圍觀群眾較多，超過警戒線干擾傷病員轉(zhuǎn)運。②戰(zhàn)時禁用普通民用手機的情況下，我院現(xiàn)有的通訊保障能力下無法獲知后送途中傷員的病情變化情況，分類急救現(xiàn)場靠對講機、固定軍線電話通聯(lián)，聲音嘈雜，頻道占用沖突時有發(fā)生。③傳統(tǒng)普通傷標和紙質(zhì)傷票記錄信息過于簡單，傷情記錄不全[6]。傷員在分類場卸載后，分類與隨車軍醫(yī)進行交接、核對，傷票置于上衣口袋，部分傷員因三角巾覆蓋，不易取出，多次出現(xiàn)這種情況造成傷員下車后滯留分類場，院內(nèi)轉(zhuǎn)運傷票填報信息繁瑣，不醒目。④大量傷員同時抵達后，門急診在將傷員信息未錄入系統(tǒng)前，只能手寫醫(yī)囑、輔助檢查申請單，效率低下，制約了救治效率的提高。⑤外科手術(shù)室距急診分類、搶救室仍有一定距離，轉(zhuǎn)運、術(shù)前準備至開始實施手術(shù)耗時較長。⑥戰(zhàn)時創(chuàng)傷應(yīng)激類傷員可達非戰(zhàn)斗減員的25%～50%，作為非?？频幕蒯t(yī)院應(yīng)對上述情況人員短缺明顯。⑦除部分既往接受過標準化病人培訓(xùn)的學(xué)生外，大部分參演傷員未能模擬出傷情卡設(shè)定的傷情，不能對治療過程做出合理的反饋。⑧傷員較多時，需抽調(diào)現(xiàn)場更多的人員完成擔架隊任務(wù)，對救治任務(wù)造成了一定的影響。

4.3 改進措施①加強入院宣教工作，使地方患者及家屬能夠提前了解軍隊醫(yī)院工作的特殊性，便于平戰(zhàn)轉(zhuǎn)換工作的順利高效進行；接到批量傷員即將抵院的通知后及時與周邊地方醫(yī)院溝通，分流門診非急危重癥患者。②充分利用門診大廳LED顯示屏幕，實時更新各組需求，刪除已完成項，便于指揮組統(tǒng)一調(diào)度合理分配人員及物資。③電子傷票的應(yīng)用可提供更全面的個人資料和傷情信息，便于信息的錄入，但電子傷票制式標準尚未統(tǒng)一[6]，有待進一步探索完善；院內(nèi)轉(zhuǎn)運傷票方面我們設(shè)計了一個旋轉(zhuǎn)卡式胸牌(專利號ZL202120353577.6)，通過旋轉(zhuǎn)、黏貼快速完成相關(guān)內(nèi)容的展現(xiàn)，且可重復(fù)使用。④提前錄入一系列編碼數(shù)字作為傷員代碼，按傷員下車后通過通道門的先后順序賦予唯一的數(shù)字編碼，同時將標注相應(yīng)數(shù)字編碼的腕帶佩戴于傷員手腕或腳腕，將對應(yīng)的數(shù)字編碼膠貼貼于傷員體表醒目部位，救治全程以編碼完成相關(guān)醫(yī)療文書和輔助檢查申請單，后期病情穩(wěn)定后再補錄替換相關(guān)個人信息，同時5G網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用有助于提高數(shù)據(jù)傳遞效率[7]。⑤于急診負一層展開急診手術(shù)間，簡單完善術(shù)前檢查后即刻開展危重癥救命性手術(shù)，縮短轉(zhuǎn)運距離和時間，非戰(zhàn)時也可完成如骨盆骨折、腎挫裂傷等不便于搬動的患者的急診手術(shù)，降低患者二次損傷的風(fēng)險，提高救治效率。⑥每個科室成立心理輔導(dǎo)小組，人員定期至心理科進行輪訓(xùn)，平時對創(chuàng)傷患者進行心理疏導(dǎo)的實踐練習(xí)，減少創(chuàng)傷性心理疾病的影響；戰(zhàn)時根據(jù)需要從各科室抽調(diào)相關(guān)人員成立心理干預(yù)處置組，加強精神障礙組工作，做好心理干預(yù)工作。⑦多項研究均證實標準化傷員可提高演訓(xùn)效果[8-10]，但實習(xí)或見習(xí)同學(xué)培訓(xùn)倉促，完成標準較低，針對這種情況我院近年來開始嘗試對剛?cè)肼毜谋驹横t(yī)護人員進行標準化傷員培訓(xùn)，一方面可使演訓(xùn)達到更貼近實戰(zhàn)的要求，另一方面可應(yīng)用于臨床教學(xué)，提高醫(yī)院的臨床教學(xué)效果，訓(xùn)練中可充分應(yīng)用人工智能(AI)和增強現(xiàn)實技術(shù)(AR)提高總體訓(xùn)練效果[11]。⑧戰(zhàn)時可聯(lián)系國防動員委員會，請求民兵支援，經(jīng)簡單培訓(xùn)后可很好的完成擔架隊任務(wù)，替換醫(yī)院的醫(yī)護人員，便于集中精力完成專業(yè)的救治任務(wù)。⑨傷員流超過或即將超過醫(yī)院承載能力時及時調(diào)用與本地區(qū)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源，對傷員進行快速的二次分流轉(zhuǎn)運救治。

“七分演練、三分戰(zhàn)時”，演練是提高基地醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)情況和戰(zhàn)時保障需求的根本，同時也是檢驗預(yù)案可行性的重要手段[12]。只要從實際出發(fā)，通過貼近實戰(zhàn)的演練，不斷總結(jié)與反思，才能真正提高軍民融合型基地醫(yī)院批量傷員救治能力，為提高戰(zhàn)時衛(wèi)勤保障能力打下堅實的基礎(chǔ)。