張開(kāi)能，柯昌興

0 引 言

輸尿管軟鏡碎石(retrograde intrarenal surgery,RIRS)經(jīng)自然腔道進(jìn)入，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是直徑<2 cm的腎結(jié)石的首要選擇[1-2]。直徑≥2 cm的腎結(jié)石，指南推薦首選經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，使用輸尿管軟鏡碎石，常需要分期手術(shù)[3]。在行RIRS手術(shù)過(guò)程中為保證術(shù)中視野，需要灌注大量的液體，灌入的液體不能及時(shí)回流，容易造成腎盂內(nèi)高壓而導(dǎo)致感染等并發(fā)癥發(fā)生。粉末化碎石不能及時(shí)吸出，對(duì)術(shù)野造成干擾，容易造成結(jié)石殘留，影響患者生活質(zhì)量。在常規(guī)RIRS的基礎(chǔ)上聯(lián)合負(fù)壓吸引鞘(negative pressure ureteral access sheath，NPUAS)，提高結(jié)石清除率的同時(shí)，降低術(shù)后并發(fā)癥。本研究回顧性分析我院腎結(jié)石直徑2.0～2.5 cm行輸尿管軟鏡聯(lián)合負(fù)壓吸引鞘及常規(guī)輸尿管軟鏡治療的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2020年1月至12月我院腎結(jié)石直徑2～2.5 cm行輸尿管軟鏡治療的62例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)泌尿系CT與腹部平片確診結(jié)石直徑≥2 cm且<2.5 cm行輸尿管軟鏡治療的腎結(jié)石患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺等器官功能嚴(yán)重不全；未控制的泌尿道感染；嚴(yán)重尿道狹窄；合并對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石；萎縮腎、獨(dú)腎、功能性獨(dú)腎；二期碎石。按照是否聯(lián)合使用負(fù)壓吸引鞘分為聯(lián)合組(輸尿管軟鏡聯(lián)合負(fù)壓吸引鞘)31例和對(duì)照組(常規(guī)輸尿管軟鏡)31例。2組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、高血壓病史、糖尿病病史、結(jié)石手術(shù)史、結(jié)石大小及CT值等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 入組腎結(jié)石患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法手術(shù)均由我院有經(jīng)驗(yàn)的一名固定醫(yī)師完成。所有患者術(shù)前嚴(yán)格控制感染，且放置2周的DJ管(國(guó)產(chǎn)6Fr)。全部采用全身麻醉。取結(jié)石位，Wolf8/9.8 F輸尿管鏡尿管硬鏡進(jìn)入膀胱，拔出術(shù)前2周置入的DJ管，在導(dǎo)絲(cook)引導(dǎo)下逆行進(jìn)入患側(cè)腎盂，探查患側(cè)輸尿管是否存在狹窄、腫物等，若無(wú)異常，退出輸尿管硬鏡。對(duì)照組將輸尿管軟鏡鞘(cook)沿導(dǎo)絲放入距離腎盂輸尿管鏈接部0.5～1.0 cm處，聯(lián)合組則置入輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘并外端連接中心負(fù)壓，輸尿管軟鏡沿鞘進(jìn)入后尋找結(jié)石，目標(biāo)結(jié)石使用科醫(yī)人100 W鈥激光進(jìn)行碎石，聯(lián)合組根據(jù)術(shù)中情況調(diào)節(jié)中心負(fù)壓，結(jié)石碎末通過(guò)控制負(fù)壓鞘斜管的控壓孔吸出，碎石結(jié)束后仔細(xì)探查各盞是否參與結(jié)石。術(shù)畢留置雙J管(國(guó)產(chǎn)6Fr)?；颊咝g(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)、腎功能、感染指標(biāo)以及腹部平片，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT或腹部平片，無(wú)明顯殘石，拔出DJ管。

1.3 觀察指標(biāo)2組患者術(shù)前一般資料：包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)病、結(jié)石手術(shù)史、結(jié)石大小及CT值；手術(shù)時(shí)間；術(shù)后發(fā)熱人數(shù)、降鈣素原(PCT)、視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分、舒適度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(BCS)評(píng)分、術(shù)后結(jié)石殘留、術(shù)后住院日。發(fā)熱：術(shù)后體溫高于37.5 ℃。血常規(guī)異常：術(shù)后復(fù)查WBC>12.0×109或<4.0×109。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括：0分為完全無(wú)痛；1～3分為輕微疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為中度疼痛；10分為最劇烈的疼痛。BCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分為平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)亦無(wú)痛；4分為咳嗽時(shí)亦無(wú)痛。結(jié)石殘留：術(shù)后2周復(fù)查CT，有>4 mm結(jié)石殘留。

2 結(jié) 果

聯(lián)合組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院日、VAS評(píng)分、BCS評(píng)分、發(fā)熱人數(shù)、PCT、術(shù)后結(jié)石殘留比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組血常規(guī)異常比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 入組行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石患者術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討 論

對(duì)于直徑<2 cm的腎結(jié)石，輸尿管軟鏡經(jīng)人體自然腔道進(jìn)入，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全有效等特點(diǎn)，成為大多數(shù)臨床醫(yī)師的選擇，對(duì)于直徑≥2 cm的腎結(jié)石一期碎石率不高[3]。RIRS由于鏡鞘較長(zhǎng)，鏡體與鏡鞘之間的空隙較小，為保證術(shù)野清晰需灌注大量的液體，灌入的液體不能及時(shí)回流，導(dǎo)致腎盂高壓。腎盂高壓使結(jié)石表面大量的微生物、毒素發(fā)生反流，或從破損的血管等進(jìn)入血液，進(jìn)入血液的微生物大量繁殖、釋放大量的毒素，導(dǎo)致患者出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，進(jìn)一步發(fā)展為尿源性膿毒癥，甚至出現(xiàn)感染性休克導(dǎo)致死亡[4-5]。RIRS術(shù)后感染與腎盂內(nèi)壓力及手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)，灌注壓越大，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，灌注液的吸收越多，細(xì)菌及其內(nèi)毒素進(jìn)入血液的可能性也就越大，研究指出若是術(shù)中腎盂內(nèi)壓力≥ 30 mmHg超過(guò)45 s會(huì)增大術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率[6-7]。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)并發(fā)癥的發(fā)病率越高，指南推薦RIRS碎石的時(shí)間控制在<90 min[3]。持續(xù)的腎盂高壓也會(huì)對(duì)患者的腎功能造成損傷[8]。RIRS術(shù)中打碎的結(jié)石難于通過(guò)鏡體與鏡鞘之間狹窄的縫隙，對(duì)術(shù)野造成干擾，增加術(shù)中損傷腎盂黏膜等風(fēng)險(xiǎn)，增加手術(shù)時(shí)間。RIRS碎石后需要患者自己排石，會(huì)導(dǎo)致結(jié)石殘留或石街形成，進(jìn)一步導(dǎo)致尿路感染，部分患者在排石過(guò)程中甚至發(fā)生腎絞痛等。本研究回顧性分析我院腎結(jié)石直徑2～2.5 cm行輸尿管軟鏡聯(lián)合負(fù)壓軟鏡鞘、常規(guī)輸尿管軟鏡治療的62例患者，比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后感染以及術(shù)后舒適度等各項(xiàng)指標(biāo)。

負(fù)壓吸引鞘(NPUAS)由擴(kuò)張管、中空的鞘管組成。鞘管是由近端鞘管和遠(yuǎn)端鞘管連接而成，呈“Y型”，在近端鞘管設(shè)有活動(dòng)密封蓋，近端段長(zhǎng)5.5 cm;遠(yuǎn)端鞘長(zhǎng)約26 cm或者35 cm,鞘的內(nèi)外徑為12/14F，“Y型”成角為45°。斜管有調(diào)節(jié)負(fù)壓的控壓孔，斜管末端通過(guò)透明管連接至中心負(fù)壓。NPUAS在輸尿管軟鏡的應(yīng)用，使結(jié)石直徑≥2 cm的腎結(jié)石也可以達(dá)到一期碎石成功，較傳統(tǒng)輸尿管軟鏡一期碎石率明顯提升。直徑>2 cm的腎結(jié)石，劉貴偉等人使用常規(guī)輸尿管軟鏡治療一期結(jié)石清除率僅為37.8%[9]，而賴德輝等[10]在常規(guī)輸尿管軟鏡的基礎(chǔ)上加上NPUAS，結(jié)石清除率達(dá)到92.0%。本研究使用NPUAS，結(jié)石清除率達(dá)到97%(30/31)，NPUAS能夠?qū)⒋蛩榈慕Y(jié)石及時(shí)吸出，保證術(shù)野，提高取石效率。在負(fù)壓的作用下，快速的水循環(huán)使打碎的結(jié)石碎末盡可能吸出，同時(shí)術(shù)者可通過(guò)操作斜管的負(fù)壓孔調(diào)節(jié)壓力，快速吸出結(jié)石碎末，避免產(chǎn)生“暴風(fēng)雪“現(xiàn)象，保證術(shù)野的清晰，增加碎石效率的同時(shí)避免損傷腎盂黏膜[8]。邊碎石邊吸引，減少結(jié)石粉末掩蓋較大結(jié)石而導(dǎo)致結(jié)石殘留的可能。提高結(jié)石清除率同時(shí)能夠減少患者術(shù)后“石街”形成以及因排石導(dǎo)致腎絞痛可能，提高患者的生活質(zhì)量[11-12]。本研究中聯(lián)合組較對(duì)照組BCS評(píng)分高、VAS評(píng)分低，說(shuō)明使用NPUAS患者術(shù)后疼痛較輕，舒適度更好。

輸尿管軟鏡聯(lián)合NPUAS很好地解決了傳統(tǒng)輸尿管軟鏡腎盂高壓、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后感染等問(wèn)題。輸尿管軟鏡聯(lián)合NPUAS使被動(dòng)的水循環(huán)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，大量灌注的液體能夠快速吸出，避免腎盂內(nèi)壓力過(guò)高，減少了細(xì)菌入血的可能，術(shù)后感染指標(biāo)、重癥感染發(fā)生率明顯降低[13]。王家展[12]研究證實(shí)，輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘治療感染性腎結(jié)石，術(shù)后發(fā)熱患者較普通輸尿管軟鏡組明顯減少，其他相關(guān)研究也得出類似的結(jié)果[14-15]?？焖偎h(huán)、術(shù)野清晰等條件下，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，盡可能降低因手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而發(fā)生感染、腎損害等相關(guān)并發(fā)癥[16]。鄒楓等[17]的研究中，使用NPUAS的輸尿管軟鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比常規(guī)輸尿管軟鏡組低。本研究中聯(lián)合組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短，發(fā)熱人數(shù)少，PCT低，使用NPUAS的輸尿管軟鏡在保證術(shù)野的情況下，提高結(jié)石清除率而縮短了手術(shù)時(shí)間，也盡可能避免了因視野不清導(dǎo)致腎盂黏膜等的損傷。保證術(shù)野的情況下，腎盂低壓減少細(xì)菌入血的可能，即使是感染性結(jié)石，NPUAS也能盡可能把大量的細(xì)菌、膿苔等吸出，降低了術(shù)后感染的可能。術(shù)后感染發(fā)生率低、術(shù)后舒適度高也能使患者早日出院，降低住院天數(shù)，本研究中使用NPUAS組患者的住院日比常規(guī)輸尿管軟鏡組患者住院時(shí)間短。

綜上所述，輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘在輸尿管軟鏡處理直徑≥2 cm腎結(jié)石中是安全、有效、恢復(fù)快的，較傳統(tǒng)輸尿管軟鏡能夠減低腎盂壓力、保證術(shù)野清晰、提高結(jié)石清晰率、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后感染，提高患者生活質(zhì)量。