王 彬，何 鵬，劉曉偉，武振方，許 斌

0 引 言

椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)由Foley和Smith[1]于1997年提出，該手術(shù)自誕生以來，以其創(chuàng)傷小，恢復(fù)時間快等優(yōu)點受到臨床醫(yī)師的青睞，但由于該方法不同于開放手術(shù)，手術(shù)需要在工作套管中進行，因此對操作有較大的制約。單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)(unilateral biportal endoscopic discectomy，UBED)由Kambin和Brager[2]于1986年提出，近年在韓國學(xué)者的改良下重新進入人們的視野，該術(shù)式兼具開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，在秉承微創(chuàng)的思想上又不失操作的靈活性，同時因手術(shù)設(shè)備易獲取、適應(yīng)證廣泛等優(yōu)勢逐漸得到發(fā)展與普及。本文目的是通過回顧性分析我院開展的椎間盤鏡手術(shù)及單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的腰椎間盤突出癥患者資料，比較兩種術(shù)式的臨床療效、安全性及學(xué)習(xí)曲線，為進一步推廣單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡提供初步依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年1月至9月在我院接受治療的腰椎間盤突出癥患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①體格及影像學(xué)檢查確診為腰椎間盤突出癥；②經(jīng)保守治療至少3個月未好轉(zhuǎn)；③單節(jié)段腰椎間盤突出；④術(shù)前腰腿痛視覺模擬評分大于4分；⑤手術(shù)由同一醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變節(jié)段有結(jié)核、炎癥、腫瘤等病史；②病變節(jié)段有外傷史(骨折)、手術(shù)史；③病變節(jié)段合并鈣化、嚴(yán)重粘連、腰椎不穩(wěn)、黃韌帶肥大等退行性改變；④存在馬尾神經(jīng)綜合征；⑤合并嚴(yán)重內(nèi)科(心腦血管、神經(jīng)精神)疾病。按手術(shù)方式不同分為MED組和UBED組各50例。2組均由納入研究時間節(jié)點起由同一主刀醫(yī)師初次操作。術(shù)前告知患者可能存在的風(fēng)險，所有患者均接受手術(shù)并簽署手術(shù)知情同意書。2組患者的性別、年齡、BMI、手術(shù)節(jié)段、癥狀持續(xù)時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 入組腰椎間盤突出癥患者的基本資料比較

1.2 手術(shù)方法患者在全麻或局麻聯(lián)合硬膜外麻醉下俯臥于手術(shù)床上，腹部懸空，術(shù)前C臂機定位明確手術(shù)責(zé)任間隙。①MED組：于目標(biāo)椎間隙一側(cè)椎旁作2 cm長縱行切口，逐級插入擴張?zhí)坠芗肮ぷ魈坠芎笾萌雰?nèi)窺鏡，再次透視確認手術(shù)間隙無誤后用咬骨鉗咬除上位椎板下緣及部分黃韌帶，牽開硬膜囊及神經(jīng)根后顯露突出的椎間盤，切開纖維環(huán)取出變性的髓核組織后用雙極射頻行椎間盤纖維環(huán)及髓核成形術(shù)。探查椎管確認神經(jīng)根壓迫完全解除后沖洗切口，觀察無活動性出血，內(nèi)置負壓引流一根，傷口縫合。②UBED組：以責(zé)任間隙上位椎體下終板體表投影處做一橫線，以術(shù)側(cè)上下位椎弓根體表投影內(nèi)側(cè)緣作一縱線，于交點頭尾1.5 cm處各做一長約1 cm左右的八字切口切開皮膚，分別在切口處自多裂肌間隙置入逐級擴張?zhí)坠懿⒔⒐ぷ魍ǖ兰坝^察通道，保持操作通道處切口順利出水。再次透視確認手術(shù)間隙無誤后咬除上位椎板下緣及下位椎板上緣皮質(zhì)骨，切除硬脊膜表面黃韌帶，將神經(jīng)根及硬膜囊推向?qū)?cè)后使用髓核鉗取出突出的髓核組織使神經(jīng)根徹底減壓，探查神經(jīng)根活動度良好，走形通暢，觀察確認無活動性出血后于傷口內(nèi)放置常壓引流管一根，然后關(guān)閉縫合切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后第1天常規(guī)拔出引流管常規(guī)送細菌學(xué)培養(yǎng)，并開始下肢直腿抬高等下肢功能訓(xùn)練。術(shù)后第2天可佩帶支具坐起或下床活動。

1.4 評價指標(biāo)統(tǒng)計患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及術(shù)后12個月的腰背部及下肢視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)，改良的Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效；統(tǒng)計患者術(shù)前、術(shù)后1 d C反應(yīng)蛋白、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間，評價手術(shù)侵襲性、安全性和術(shù)后恢復(fù)情況。比較兩種術(shù)式學(xué)習(xí)曲線。

2 結(jié) 果

2.1 患者圍術(shù)期與隨訪結(jié)果2組患者均完成隨訪，UBED組術(shù)后1 d 的VAS腰背痛評分低于MED組(P<0.05)，其余隨訪時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；UBED組手術(shù)時間長于MED組(P<0.05)，住院時間短于MED組(P<0.05)，術(shù)后引流量多于MED組(P<0.05)，手術(shù)前后C反應(yīng)蛋白改變量高于MED組(P<0.05)，2組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其中UBED組有1例硬脊膜撕裂、1例神經(jīng)根損傷，MED組有2例硬脊膜撕裂、1例神經(jīng)根損傷，硬脊膜撕裂患者術(shù)中及時縫補，術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物與甘露醇治療，神經(jīng)根損傷致術(shù)后出現(xiàn)一過性下肢麻木癥狀者囑臥床休息及下肢功能鍛煉；MED組有5例術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù),UBED組有1例因硬脊膜撕裂轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 入組腰椎間盤突出癥患者臨床療效比較

2.2 手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的比較UBED組在手術(shù)例數(shù)為14例時達到該組手術(shù)時間中位數(shù)，MED組在手術(shù)例數(shù)為23例時達到該組手術(shù)時間中位數(shù)，UBED技術(shù)學(xué)習(xí)難度低于MED技術(shù)，見圖1。

圖1 腰椎間盤突出癥兩種手術(shù)方式學(xué)習(xí)曲線的比較

3 討 論

腰椎間盤突出癥是最常見的脊柱疾病之一，以40歲左右患者發(fā)病率最高[3]，常表現(xiàn)為腰背痛及下肢放射痛，嚴(yán)重時可引起馬尾神經(jīng)癥狀[4]。臨床上對于腰椎間盤突出癥的治療方式經(jīng)歷了由開放式手術(shù)到微創(chuàng)手術(shù)的過渡。自Caspm[5]于1977年報道微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)以來，歷經(jīng)40余年的發(fā)展，誕生了囊括以空氣或水為介質(zhì)的多種手術(shù)方式，其中MED以術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢受到廣泛推廣，與此同時，MED也存在以下缺點：①適應(yīng)證少，僅包括部分類型的腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄癥，對于有嚴(yán)重鈣化、粘連或椎間盤術(shù)后復(fù)發(fā)患者，手術(shù)難度較大，一般為相對禁忌證；②由于手術(shù)器械需要穿過工作套管，因而操作空間狹窄；③靜脈叢出血難以控制，破裂的小血管回縮后脫離視野，出血導(dǎo)致手術(shù)視野模糊影響操作[6-9]。

UBED通過在患者單側(cè)構(gòu)建兩個工作通道，一個通道置入關(guān)節(jié)鏡提供視野，另一個通道置入常規(guī)脊柱外科手術(shù)器械進行操作，這種揚長避短的方式巧妙地解決了開放手術(shù)與MED面臨的窘境。UBED以微創(chuàng)的方式降低了開放手術(shù)對小關(guān)節(jié)、韌帶和肌肉等椎旁組織的創(chuàng)傷，減少了對脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性的破壞；而相比于MED手術(shù)，UBED擁有如下優(yōu)勢：①更廣闊的視野與操作空間；②連續(xù)的鹽水沖洗，維持了手術(shù)視野的清晰；③手術(shù)器械與關(guān)節(jié)鏡均為常規(guī)設(shè)備，節(jié)省了成本；④由于UBED的操作方式與開放手術(shù)類似，因此對于有開放手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師，學(xué)習(xí)難度低、周期短；⑤適應(yīng)證廣泛，UBED不僅局限于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄的治療，在鄰椎病、輕度腰椎滑脫癥(Ⅰ°～Ⅱ°)、硬膜外脂肪瘤、硬膜外膿腫等疾病的治療上也有不錯的療效[10-14]。

本研究顯示，與MED相比，UBED在治療腰椎間盤突出癥的術(shù)后1 d腰背痛VAS評分更低，住院時間更短，這說明UBED技術(shù)的短期療效優(yōu)于MED。UBED手術(shù)前后C反應(yīng)蛋白改變量更高，造成這種結(jié)果的原因可能是：①UBED技術(shù)雖然為微創(chuàng)手術(shù)，但由于構(gòu)造了兩處工作通道，因此創(chuàng)傷更大；②UBED技術(shù)的手術(shù)時間比MED組更久，對組織的影響更大；③雖然UBED的操作不受限于套管從而擁有更大的操作空間和靈活性，但由于手術(shù)器械在多裂肌與腰最長肌間隙活動，因此對肌肉的侵襲程度更高，但從長期隨訪來看，兩者并未出現(xiàn)顯著差異。UBED術(shù)后引流量高于MED組，這與UBED技術(shù)采用連續(xù)的有壓鹽溶液沖洗相關(guān)，部分溶液可能進入肌間隙或筋膜間隙。UBED與MED在并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著差異，均有較高的安全性，但MED一旦出現(xiàn)硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷或較多出血，即需轉(zhuǎn)為開放式手術(shù)進行修補、止血，而UBED仍可繼續(xù)在鏡下操作[15-17]。此外，通過本研究顯示，對于有開放手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師來說，從初學(xué)到熟練掌握，UBED所需要的手術(shù)例數(shù)(12例)約為MED(20例)的一半，因而UBED具有更短的學(xué)習(xí)周期。

UBED技術(shù)能夠歷久彌新，源于其擁有的諸多優(yōu)點，但由于單通道的迅猛發(fā)展后逐漸被人遺忘，后被韓國學(xué)者改進創(chuàng)新后在近年來才重新受到國內(nèi)醫(yī)師的重視及推廣，我科自2019年底開始開展此項技術(shù)以來，發(fā)現(xiàn)術(shù)中仍有許多難點與不足值得注意和改進：①在建立工作通道時為避免定位錯誤，因此在術(shù)前使用C臂機定位之外，仍需使用定位器在椎板下緣進行透視確認。②由于椎體小關(guān)節(jié)突附近小動脈叢較為豐富，因此在鈍性分離的時候容易引起出血導(dǎo)致視野模糊，為保證手術(shù)過程中有較為清晰的視野和后續(xù)手術(shù)的安全性，術(shù)中出血時可采用等離子射頻刀頭、止血材料填塞等方法。③由于UBED需要連續(xù)沖洗以保障視野的清晰，因此所用鹽溶液的壓力必須控制在25～30 mmHg,壓力過低會導(dǎo)致視野模糊，壓力過高則會導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，使得患者在麻醉蘇醒后出現(xiàn)頭痛等癥狀；此外，應(yīng)盡量選擇重力引導(dǎo)下的鹽溶液沖洗而非輸液泵，這是因為在使用輸液泵時，若溶液流出受阻，持續(xù)輸注的鹽溶液會升高壓力，而重力引導(dǎo)下溶液流出受阻時水流會停止流動。④對于UBED在處理椎間盤時需切除上下位椎體的部分椎板，切除過多可能要成腰椎不穩(wěn)及反復(fù)腰背部疼痛，為預(yù)防類似并發(fā)癥的發(fā)生，我們的手術(shù)經(jīng)驗體會是盡可能減少對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的處理，我們基本僅處理上位的部分椎板，下位的椎板盡可能保留，以破黃的方式進入硬膜表面，這樣損傷更小。⑤硬脊膜撕裂是這一方法最容易發(fā)生的并發(fā)癥，在學(xué)習(xí)早期，主要原因是由于術(shù)者不適應(yīng)內(nèi)鏡呈現(xiàn)的二維平面，主要在于破黃及摘除黃韌帶時容易損傷，因而在這一過程中需要謹慎操作，仔細分離硬脊膜與黃韌帶，且盡量沿神經(jīng)根的走行去除黃韌帶。此外應(yīng)慎用磨鉆避免硬脊膜周圍纖維帶與血管束纏繞在磨鉆頸部發(fā)生撕裂。

綜上所述，在治療腰椎間盤突出癥時，對患者而言，UBED與MED有相似的手術(shù)療效有安全性，UBED的優(yōu)點在于有更快的恢復(fù)速度，缺點在于手術(shù)侵襲性大于MED；對于臨床醫(yī)師而言，UBED的學(xué)習(xí)難度低，學(xué)習(xí)周期短，因此UBED可以作為MED技術(shù)的可行替代。