張 銀，張 悅，陳炳芳，孫克文，王 莉，陳建平，湯 美，丁炎波

0 引 言

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)作為一種成熟且應(yīng)用廣泛的技術(shù)是目前治療梗阻性黃疸的 “金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]，其成功率可超過90%～95%[3-4]。但是，6%～7%的患者由于腫瘤侵犯壺腹、術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變(胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)、Whipple術(shù)等)及消化道梗阻等情況導(dǎo)致ERCP治療失敗或無(wú)法行ERCP治療[5]。近年來，氣囊小腸鏡輔助的ERCP(balloon-enteroscope-assisted ERCP，BEA-ERCP)被用于術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變的患者，然而由于器械不能滿足臨床需求、難以找到乳頭等原因無(wú)法在臨床上推廣[6-7]。對(duì)于ERCP治療失敗的患者，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD)是一種傳統(tǒng)且有效的替代引流術(shù)[8]。然而，術(shù)后膽道出血、膽瘺、感染、引流管阻塞、脫位等原因常常需要再次干預(yù)。另外，由于長(zhǎng)期的外引流導(dǎo)致膽汁流失，造成患者水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[9-10]。

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道引流術(shù)(endoscopic ultrasound-guided biliary drainage,EUS-BD)是近期年來發(fā)展起來的一種新型內(nèi)引流技術(shù)。它主要包括超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)腔內(nèi)膽汁引流術(shù)(包括膽總管十二指腸吻合術(shù)(EUS-guided choledochoduodenostomy，EUS-CDS)、肝胃吻合術(shù)(EUS-guided hepaticogastrostomy，EUS-HGS)以及肝腸吻合術(shù)(EUS-guided hepatoduodenostomy，EUS-HDS)、EUS引導(dǎo)順行膽汁引流術(shù)(EUS-guided antegrade stenting，EUS-AG)以及EUS引導(dǎo)膽道會(huì)師術(shù)(EUS-guided rendezvous technique，EUS-RV)[11-12]。近年來有報(bào)道稱EUS-BD可取代PTBD，作為ERCP失敗的替代治療[13]。本研究對(duì)比EUS-BD及PTBD兩種方式在ERCP失敗的梗阻性黃疸患者中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2015年9月至2021年3月在常州市第一人民醫(yī)院行EUS-BD的29例梗阻性黃疸患者(EUS-BD組)臨床資料，這些患者ERCP治療失敗或經(jīng)內(nèi)鏡醫(yī)師評(píng)估無(wú)法行ERCP，需要接受進(jìn)一步治療以減輕梗阻性黃疸；隨機(jī)選取相同時(shí)間段、相同適應(yīng)證的接受PTBD的30例梗阻性黃疸患者納入PTBD組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①有梗阻性黃疸的臨床癥狀或體征；②影像學(xué)證實(shí)存在膽總管梗阻；③年齡及性別不限；④常規(guī)ERCP操作失敗。排除標(biāo)準(zhǔn)：①大量腹水的患者(腹水、肝內(nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張的患者不進(jìn)入PTBD組)；②食管胃底靜脈重度曲張者；③食管嚴(yán)重狹窄者；④有血友病及其他引起凝血功能明顯異常者；⑤心肺腎等重要器官功能不全、不能耐受內(nèi)鏡操作者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、凝血功能、肝功能和血生化等檢查。術(shù)前禁食4～6 h，停用抗血小板聚集及抗凝的藥物(氯吡格雷、華法林、阿司匹林和低分子肝素等)。仔細(xì)閱讀患者穿刺部位的影像資料(腹部CT或磁共振)，明確穿刺部分有無(wú)大血管橫過或毗鄰。術(shù)前由麻醉師協(xié)助行全身麻醉或靜脈鎮(zhèn)靜。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 EUS-BD在線陣超聲內(nèi)鏡(UCT-260, Olympus Medical Systems, Tokyo, Japan)引導(dǎo)下選擇合適的穿刺部位，彩色多普勒避開穿刺路徑上的血流信號(hào)，使用19G穿刺針(ECHO-19, Cook Ireland Ltd., Limerick, Ireland)經(jīng)消化道(胃或十二指腸)進(jìn)針至肝內(nèi)膽管或膽總管，注射造影劑顯影膽道系統(tǒng)，置入一根0.035英寸導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針進(jìn)入膽管系統(tǒng)，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲予囊腫切開刀擴(kuò)張竇道，在竇道置入鼻膽管或支架稱之為EUS引導(dǎo)腔內(nèi)膽汁引流術(shù)；如越過狹窄段置入引流管稱為EUS-AG；如聯(lián)合上述兩種方式，在狹窄段及竇道均置入引流管稱為腔內(nèi)引流聯(lián)合EUS-AG；如導(dǎo)絲能穿出乳頭或吻合口，將導(dǎo)絲拉至口腔，沿導(dǎo)絲按ERCP常規(guī)操作置入引流管稱為EUS-RV。

1.3.2 PTBD在B超引導(dǎo)下找到擴(kuò)張膽管，對(duì)患者局部皮膚消毒，使用2%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。在超聲引導(dǎo)下避開血管和腸管，取一根16G穿刺針經(jīng)皮穿刺至相應(yīng)膽管，回抽膽汁以確保穿刺針頭位于膽管內(nèi)，沿著穿刺針置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張穿刺部位，沿導(dǎo)絲置入豬尾引流管。最后接外引流袋并固定引流裝置。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩種方法的技術(shù)成功率、臨床有效率、并發(fā)癥、術(shù)后1個(gè)月內(nèi)再干預(yù)率和術(shù)后住院時(shí)間。技術(shù)成功定義為成功進(jìn)行膽道穿刺引流，包括穿刺至膽管、置入導(dǎo)絲及支架成功；臨床有效定義為患者癥狀緩解，或術(shù)后7 d總膽紅素(TB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)較術(shù)前下降。

2 結(jié) 果

2.1 技術(shù)成功率和臨床有效率比較在EUS-BD組29例患者中，有25例成功進(jìn)行了膽道引流，技術(shù)成功率為86.2%，有7例行腔內(nèi)膽道引流術(shù)，其中EUS-CDS為2例，EUS-HDS為2例，EUS-HGS為3例；EUS-AG為1例；腔內(nèi)引流聯(lián)合EUS-AG為14例；EUS-RV為3例。在PTBD組30例患者中，有28例成功進(jìn)行了膽道引流，操作成功率為93.3%。EUS-BD組獲得技術(shù)成功的25例患者中，術(shù)后25例患者癥狀改善，臨床有效率100%；PTBD組獲得技術(shù)成功的28例患者中，術(shù)后25例患者癥狀改善，臨床有效率89.3%。2組技術(shù)成功率和臨床有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 操作成功者療效比較在操作成功的25例EUS-BD組患者和28例PTBD組患者中，2組的平均年齡、性別、膽道梗阻原因、ERCP失敗原因比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后7 d實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)(TB、ALT、AST、GGT)與術(shù)前指標(biāo)比較，均明顯下降(P<0.05)，但2組間術(shù)前、術(shù)后比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。EUS-BD組短期內(nèi)再干預(yù)率顯著低于PTBD組(4.2%vs25.0%,P<0.05)。2組間術(shù)后住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 入組梗阻性黃疸操作成功患者的一般資料及療效比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較在EUS-BD組中，共有4例(16.0%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，其中1例膽瘺及膽汁性腹膜炎，1例氣腹，均予保守治療后好轉(zhuǎn)；1例賁門黏膜撕裂伴出血，退出內(nèi)鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)行內(nèi)鏡下止血后未再出血；1例支架堵塞發(fā)生在術(shù)后第25天，予更換支架后好轉(zhuǎn)。在PTBD組中，共有8例(28.6%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，4例膽瘺，予保守治療后均好轉(zhuǎn)；4例術(shù)后膽管炎，予更換抗生素后好轉(zhuǎn)；1例肝膿腫，追加經(jīng)皮膿腫穿刺引流后好轉(zhuǎn)； 4例支架堵塞，2例支架移位，再次PTBD更換支架后均好轉(zhuǎn)。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

近年來，越來越多的胃癌、膽胰惡性腫瘤患者有機(jī)會(huì)接受手術(shù)，導(dǎo)致了胃腸道改道術(shù)的患者越來越多。另外，一些患者因胃流出道、十二指腸梗阻或壺腹部腫瘤浸潤(rùn)，這些患者如果發(fā)生梗阻性黃疸，將使ERCP難度大大增加[14-15]。傳統(tǒng)的ERCP外科補(bǔ)救方法是PTBD術(shù)，雖然其成功率高，操作簡(jiǎn)單，但是PTBD術(shù)并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示PTBD并發(fā)癥高達(dá)28.6%，其中17.9%的患者出現(xiàn)了1種以上并發(fā)癥。其中，膽瘺、膽管炎、引流管堵塞是最常見的并發(fā)癥，雖然大多數(shù)輕微并發(fā)癥可以通過保守治療緩解，但是顯著增加了患者的痛苦。而EUS-BD組中4例并發(fā)癥均可通過保守治療或再次EUS-BD術(shù)緩解。

自從2001年Giovannini等[16]首次報(bào)道EUS-BD用于1例惡性梗阻性黃疸的患者，近十年來越來越多的報(bào)道肯定了EUS-BD治療梗阻性黃疸的安全性及有效性。Khashab等[17]比較了EUS-BD及PTBD，2組臨床有效率無(wú)顯著性差異(92.2%vs86.4%,P=0.40)，然而 PTBD 組有較高的并發(fā)癥發(fā)生率(39.2%vs18.2%)，并且住院費(fèi)用是EUS-BD組的2倍。Sharaiha等[18]報(bào)道的一篇meta分析比較了ERCP失敗后行EUS-BD或PTBD治療梗阻性黃疸，共納入了包括483例患者的9篇隨機(jī)對(duì)照研究或觀察性研究，結(jié)果提示EUS-BD相比于PTBD有更高的臨床有效率、更少的并發(fā)癥和更低的再干預(yù)率。本研究中，EUS-BD組與PTBD組患者的操作成功率和臨床有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(86.2%vs93.3%,P>0.05; 100%vs89.3%,P>0.05)，與以往報(bào)道相似。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在PTBD組偏高，但2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究納入病例較少有關(guān)。另外，短期再干預(yù)率在PTBD組較EUS-BD組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與meta分析[18]結(jié)果一致，分析認(rèn)為這可能是因?yàn)閮?nèi)引流更充分特別是腔內(nèi)膽道引流聯(lián)合EUS-AG術(shù)保證了雙側(cè)引流，且不受外環(huán)境影響。

我院接收的大多數(shù)患者為改道術(shù)后的惡性梗阻性黃疸，因此可供選擇的術(shù)式并不多，EUS-RV只操作了3例，其中2例是惡性腫瘤侵犯壓迫膽總管(肺癌、胃癌)，另1例是乳頭旁憩室，均取得了成功。在我院較早期的EUS-BD中，多選用單獨(dú)腔內(nèi)引流或EUS-AG，但在近年的操作中，絕大多數(shù)術(shù)式為腔內(nèi)膽道引流聯(lián)合EUS-AG，共13例患者接受了該手術(shù)，其中1例患者發(fā)生了賁門黏膜撕裂，并無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。我們也進(jìn)行了改良腔內(nèi)引流聯(lián)合EUS-AG，如果超選導(dǎo)絲不順利或患者耐受差的情況下，采取分“兩步走”：首先，穿刺成功后沿導(dǎo)絲置入鼻膽管進(jìn)行引流；約1周后，沿鼻膽管置入導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲行腔內(nèi)引流聯(lián)合EUS-AG。Inoue等[19]在2018年首次評(píng)價(jià)了腔內(nèi)引流聯(lián)合EUS-AG的療效，結(jié)果提示這種方法可以獲得支架更長(zhǎng)的通暢時(shí)間和避免并發(fā)癥。我們認(rèn)為分次手術(shù)行腔內(nèi)引流聯(lián)合EUS-AG的優(yōu)勢(shì)在于：①長(zhǎng)時(shí)間的操作需要反復(fù)超選膽管，導(dǎo)絲容易被穿刺針尖端刺破導(dǎo)致破皮，更加延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，縮短單次操作時(shí)間有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生；②第一次手術(shù)鼻膽引流可暫時(shí)緩解患者黃疸，改善患者一般情況后更利于第二次手術(shù)；③雙側(cè)引流可更有效、快速達(dá)到退黃的效果，并降低支架堵塞的風(fēng)險(xiǎn)；④萬(wàn)一發(fā)生支架堵塞可沿竇道更換或再次置入支架，無(wú)需重新穿刺膽管并擴(kuò)張竇道。

近年來，有研究報(bào)道EUS-BD不僅可作為ERCP失敗的替代治療，也可以作為梗阻性黃疸的一線治療，Kakked等[20]的meta分析對(duì)比EUS-BD和 ERCP治療惡性梗阻性黃疸的療效，結(jié)果提示EUS-BD可以達(dá)到和ERCP相當(dāng)?shù)闹委煶晒β?，且并發(fā)癥少于ERCP。因此提出EUS-BD可以作為惡性梗阻性黃疸的一線治療方法。另外，Han等[21]和Paik等[22]也得出了類似的結(jié)果。然而，因?yàn)镋RCP的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，目前大多數(shù)消化內(nèi)鏡中心對(duì)于梗阻性黃疸的患者仍會(huì)首選ERCP，本中心也是如此。另外，EUS-BD并不是經(jīng)自然腔道進(jìn)行的微創(chuàng)操作，我們認(rèn)為EUS-BD目前還是只能作為ERCP失敗的替代治療，將來它是否可以和ERCP一樣成為一線治療方法甚至取代ERCP還需要更多的隨機(jī)對(duì)照研究及臨床應(yīng)用來證實(shí)。

本研究尚存在一些不足:首先，本研究回顧性分析了EUS-BD和PTBD對(duì)ERCP失敗的膽道梗阻患者的療效；另外，每組病例數(shù)較少，可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果。我們會(huì)在將來的臨床實(shí)踐中，不斷擴(kuò)大樣本量，開展前瞻性的對(duì)照研究，以期進(jìn)一步推廣EUS-BD的臨床應(yīng)用。

EUS-BD與PTBD均能有效緩解ERCP失敗的梗阻性黃疸，兩者相比操作成功率、臨床有效率及并發(fā)癥發(fā)生率均相當(dāng)，但EUS-BD短期再干預(yù)率較低，其中腔內(nèi)膽道引流聯(lián)合EUS-AG可更有效地緩解黃疸，可作為ERCP失敗的梗阻性黃疸患者的一線治療方案。