石娜，安亮，盧國(guó)珍，劉建峰，李小軍

(山西省中醫(yī)藥研究院，山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012)

腦卒中是我國(guó)常見病、多發(fā)病，常伴有多種并發(fā)癥，其中卒中后抑郁(PSD)是卒中后并發(fā)癥最常見的一種[1]。調(diào)查研究顯示，卒中后抑郁的發(fā)病率約為33%[2]。PSD不僅會(huì)引起患者情緒波動(dòng)，還會(huì)延緩康復(fù)進(jìn)程。2016年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(ASA)共同發(fā)布的卒中康復(fù)指南[3]指出PSD在卒中康復(fù)中起十分重要的作用。PSD發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能的機(jī)制包括遺傳機(jī)制、生物學(xué)機(jī)制和社會(huì)心理學(xué)說等[4]。目前臨床上PSD選擇的治療方案多是5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥[5]，但腦卒中患者因口服藥物較多，導(dǎo)致其依從性差，最終療效欠佳[6]，因此物理療法越來越受到社會(huì)的關(guān)注。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是一種新興的神經(jīng)電生理技術(shù)，通過不同頻率的刺激興奮或抑制大腦皮質(zhì)以達(dá)到治療的目的，目前已有包括加拿大、美國(guó)在內(nèi)的多個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)rTMS可以用于治療抑郁癥，單獨(dú)或聯(lián)合藥物治療均可[7]。本研究采用隨機(jī)、對(duì)照、單盲的方法評(píng)價(jià)10 Hz高頻rTMS聯(lián)合艾司西酞普蘭治療PSD的療效及安全性。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年12月山西省中醫(yī)院腦病科收治的卒中后抑郁患者120 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組60 例。本研究已獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI證實(shí)為腦卒中，且均符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合《中國(guó)抑郁障礙防治指南(第二版)》[9]中抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述腦卒中和抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；初次發(fā)病，年齡20～75 歲；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(NIHSS)評(píng)分為1～15分的輕中度腦卒中患者；漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)(HAMD-17)評(píng)分>7分；病情穩(wěn)定，神志清楚，認(rèn)知正常，無失語，可以配合相關(guān)治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

癲癇病史；此次腦卒中前存在抑郁癥狀；嚴(yán)重的心、肺功能異常；顱骨缺損、顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)感染；體內(nèi)有金屬植入物；青光眼、視網(wǎng)膜脫落；妊娠期女性；對(duì)艾司西酞普蘭過敏患者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療

兩組患者均給予腦卒中后常規(guī)藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)給予口服草酸艾司西酞普蘭(商品名：來士普；生產(chǎn)企業(yè)：西安楊森制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20100538；規(guī)格：10 mg×7片)，每日10 mg，均治療4周。

1.5.2 觀察組

在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合rTMS治療：患者取坐位，采用經(jīng)顱磁刺激器(英國(guó)Magstim公司RAPID2型)進(jìn)行刺激。刺激點(diǎn)選在左額葉背外側(cè)，線圈與頭皮相切，將刺激頻率設(shè)定為10 Hz，磁場(chǎng)強(qiáng)度為80%運(yùn)動(dòng)閾值(MT)，刺激持續(xù)時(shí)間4 s，間隔56 s，每次治療刺激20 min，每日1次，每周5次，共20次。

1.5.3 對(duì)照組

在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加用rTMS假刺激治療，刺激線圈平面與患者頭部呈90°垂直，邊緣與頭皮接觸形成假刺激，治療時(shí)患者能聽到相應(yīng)頻率的聲音。治療時(shí)間及療程同觀察組。

1.6 療效觀察

1.6.1 觀察指標(biāo)

采用HAMD-17評(píng)估患者的抑郁程度，分為輕度(>7分～<17分)、中度(17～<24分)、重度(≥24分)抑郁[10]。該量表由同一名精神科醫(yī)師評(píng)定，分別在患者治療前及治療結(jié)束時(shí)完成量表評(píng)定。采用NIHSS評(píng)估患者的神經(jīng)功能缺損情況，分為輕度(<4分)、中度(4～≤15分)、重度(>15分)[11]。該量表由相同兩名神經(jīng)科醫(yī)師評(píng)定，分別在患者治療前及治療結(jié)束時(shí)完成量表評(píng)定。

1.6.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)HAMD-17評(píng)分減分率評(píng)估綜合療效。減分率=[(治療前HAMD總分-治療后HAMD總分)/治療前HAMD總分]×100%。痊愈：減分率≥75%；顯效：減分率50%～<75%；有效：減分率25%～<50%；無效：減分率<25%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。比較兩組患者治療前后HAMD評(píng)分和NIHSS評(píng)分，分?jǐn)?shù)越低表示抑郁癥狀越輕，分?jǐn)?shù)降低幅度越大表示效果越好。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

兩組患者性別、年齡和病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性(見表1)。

2.2 兩組抑郁狀態(tài)改善情況比較

治療前，兩組HAMD評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，兩組HAMD評(píng)分均下降(P<0.001)，且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組HAMD評(píng)分下降幅度大于對(duì)照組(P<0.05)(見表2)。

2.3 兩組神經(jīng)功能缺損改善狀況比較

治療前，兩組NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，兩組NIHSS評(píng)分均下降(P<0.001)，且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者NIHSS評(píng)分下降幅度大于對(duì)照組(P<0.05)(見表3)。

2.4 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率80.0%，高于對(duì)照組的61.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.881，P<0.05)(見表4)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較單位：分

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較單位：分

表4 兩組臨床療效比較單位：例(%)

2.5 安全性評(píng)價(jià)

治療過程中，觀察組出現(xiàn)頭暈3 例，嗜睡1 例，惡心1例，口干1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%(6/60)，未發(fā)生頭痛、誘發(fā)癲癇等；對(duì)照組出現(xiàn)頭暈1 例，嗜睡1 例，惡心2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%(4/60)，患者均自訴癥狀輕微，尚未影響治療。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.436，P=0.509)。

3 討 論

有數(shù)據(jù)顯示我國(guó)卒中后抑郁的發(fā)生率為32.80%[12]。腦卒中后的神經(jīng)功能缺損是抑郁情緒發(fā)生的關(guān)鍵原因[13]，而抑郁情緒的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致患者精神狀態(tài)差，降低了后續(xù)治療的依從性，進(jìn)一步影響神經(jīng)功能的康復(fù)[1]，從而形成惡性循環(huán)。另外，抑郁可進(jìn)一步增加腦萎縮風(fēng)險(xiǎn)，損傷大腦海馬區(qū)功能，影響卒中后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)[14-15]。PSD患者預(yù)后相對(duì)較差，7年隨訪生存率低于無PSD患者[16]。因此積極治療PSD，可促進(jìn)大腦及神經(jīng)功能的恢復(fù)。目前，有關(guān)PSD的確切發(fā)病機(jī)制尚無定論，主要的學(xué)說包括神經(jīng)遞質(zhì)理論、神經(jīng)解剖學(xué)、致炎因子作用學(xué)說及神經(jīng)可塑性學(xué)說等[17]。rTMS是無創(chuàng)的非侵入性操作，無痛苦、安全性高，通過高(>1 Hz)、低(≤1 Hz)不同頻率的刺激對(duì)大腦產(chǎn)生興奮或抑制作用，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)[18-19]，目前廣泛用于神經(jīng)及精神等多種疾病的治療中。研究[20]表明rTMS對(duì)PSD有肯定療效，早期開展不但能減輕患者的抑郁狀態(tài)，同時(shí)也有利于患者神經(jīng)功能的康復(fù)[21]，提高日常生活能力及生活質(zhì)量。因?yàn)镻SD發(fā)生的關(guān)鍵部位為左額葉和基底節(jié)，因此，刺激點(diǎn)多選在左額葉背外側(cè)區(qū)，其相關(guān)機(jī)制可能與有效減輕全身炎癥反應(yīng)有關(guān)[22]。目前關(guān)于不同頻率rTMS治療效果的研究較多，其中10 Hz的效果更優(yōu)，起效更快[23-25]。在本研究中選用10 Hz的高頻rTMS治療PSD，可改善卒中患者抑郁情緒和神經(jīng)功能，安全性高，無明顯不良反應(yīng)。

總之，相對(duì)于單一用藥治療，聯(lián)合rTMS的治療方法能夠發(fā)揮協(xié)同作用，可改善神經(jīng)功能缺損癥狀，緩解消極情緒，效果顯著，在腦卒中康復(fù)治療中具有重要作用，尤其對(duì)于不想服用過多藥物或?qū)λ幬镉袊?yán)重不良反應(yīng)的患者，rTMS是較好的選擇。