賴海斌，周靜，曾忠，彭平華，蔣凜

(贛州市第五人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

肺結(jié)核(PTB)是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的嚴重危害人類健康的肺部慢性傳染病，是世界公認的重大公共衛(wèi)生問題，也是全球十大死亡原因之一[1]。正規(guī)的抗結(jié)核化學治療是控制傳染源的主要途徑，而抗結(jié)核治療要求聯(lián)合、足量、全程、規(guī)律用藥[2]。在抗結(jié)核治療過程中可能會出現(xiàn)各種不同類型的藥物不良反應(yīng)，其中以抗結(jié)核藥物性肝損傷(ATB-DILI)最為多見，危害性最大，也是我國藥物性肝損傷的常見原因之一[3]。因此，防治抗結(jié)核藥物性肝損傷的發(fā)生是患者在治療過程中堅持規(guī)律用藥、完成規(guī)定療程的重要保證。近年來，中醫(yī)藥在治療抗結(jié)核藥物所致肝損傷方面取得了一定療效。本研究旨在觀察抗癆合劑對肺結(jié)核患者化療藥物服用期肝功能的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年9月—2020年12月門診及住院收治的初治肺結(jié)核患者80 例，采用隨機平行對照單盲的試驗設(shè)計方法分為觀察組和對照組，每組40 例。觀察組男22 例，女18 例，年齡(53.6±4.5) 歲。對照組男24 例，女16 例，年齡(52.1±4.3) 歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準：肺結(jié)核診斷符合《肺結(jié)核基層診療指南(實踐版·2018)》[4]中與肺結(jié)核相關(guān)的診斷標準?？菇Y(jié)核藥物性肝損傷診斷標準及嚴重程度分級參照2019年中華醫(yī)學會肝病學分會藥物性肝病學組編寫的《抗結(jié)核藥物性肝損傷診治指南》[3]。中醫(yī)診斷標準：符合中醫(yī)肺癆的診斷[5]。

1.3 納入與排除標準

納入標準：本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批；符合肺結(jié)核西醫(yī)診斷標準；抗結(jié)核治療前肝功能無異常；且均經(jīng)血清免疫學檢查確定未合并病毒性肝炎，無酒精性、藥物性、自身免疫性或代謝性肝??；符合中醫(yī)肺癆氣陰兩虛證[4]；年齡18～70 歲，男女不限；自愿進行臨床試驗并且簽署知情同意書。排除標準：妊娠或哺乳期患者；對本試驗藥物有過敏史者；合并心、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等臟器嚴重疾患及精神疾病者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法

對照組治療方案為常規(guī)抗結(jié)核方案，即2HRZE/4HR[異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)]。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用抗癆合劑中藥顆粒劑治療。中藥處方：白扁豆10 g，白術(shù)10 g，桔梗10 g，蓮子10 g，人參10 g，砂仁10 g，山藥10 g，薏苡仁10 g，土茯苓30 g，綠豆40 g，蘇葉20 g，炒山楂30 g，炒谷芽30 g，炒麥芽30 g，生甘草12 g。上述中藥均經(jīng)我院藥劑科鑒定為純正藥材，由江西百神藥業(yè)有限公司提供。用本院北京和利時集團6110調(diào)配機自動調(diào)配成顆粒劑，每日兩劑，早晚各一次，連用6個月。

1.4.2 觀察指標

分別對兩組患者治療前及治療2周、1個月、2個月、6個月后的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)等肝功能指標進行檢查，患者出現(xiàn)食欲減退等癥狀時隨時復(fù)查肝功能，排除其他原因所致的肝損傷，化療開始2周后出現(xiàn)ALT或TBIL值>2倍正常值上限，認定為抗結(jié)核藥物所致[6]。當ALT值>3倍正常值上限，或總膽紅素值≥2倍正常值上限，應(yīng)停用肝損傷相關(guān)的抗結(jié)核藥物行保肝治療[3]。治療前后均進行血常規(guī)、腎功能等檢查，并記錄藥物不良反應(yīng)。

1.4.3 療效判斷標準

治療轉(zhuǎn)歸評價[7]標準如下。治愈：病原學陽性患者完成規(guī)定療程，在治療最后一個月末以及上一次的涂片或培養(yǎng)結(jié)果為陰性。完成治療：病原學陰性患者完成了規(guī)定療程，療程末痰涂片或培養(yǎng)結(jié)果陰性或未痰檢；病原學陽性患者完成規(guī)定療程，療程結(jié)束時無痰檢結(jié)果，但最近一次痰涂片或培養(yǎng)結(jié)果為陰性。治療成功：包括治愈和完成治療。治療失?。禾低科蛟谥委煹牡?個月末或療程結(jié)束時的培養(yǎng)結(jié)果為陽性。死亡：在開始治療前或在治療過程中由于任何原因死亡。失訪：沒有開始治療或治療中斷連續(xù)2個月或以上。其他：除去以上5類之外的轉(zhuǎn)歸。

比較兩組治療6個月后肺部病灶吸收情況[8]：與治療前相比，完全吸收(無病灶)、顯著吸收(病灶吸收≥1/2原病灶)、吸收(病灶吸收<1/2原病灶)、不變(病灶無明顯變化)、惡化(病灶擴大或播散)。吸收率=(完全吸收+顯著吸收+吸收)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)，等級資料采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者共有4 例失訪，觀察組中1 例患者自行停藥，對照組中3 例因肝功能受損中斷治療超2個月而失訪。另外對照組中1 例因外出干農(nóng)活不慎摔倒死亡。兩組治療成功病例比較，差異有統(tǒng)計學意義(Z=1.997，P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組患者肺部病灶吸收情況比較

對照組肺部病灶吸收率為77.5%，觀察組肺部病灶吸收率為90.0%，兩組患者肺部病灶吸收率比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.207，P<0.05)(見表2)。

2.3 兩組患者肝損傷程度比較

對照組肝損傷發(fā)生率為20.0%，觀察組肝損傷發(fā)生率為5.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.044，P<0.05)(見表3)。

2.4 兩組患者治療期間發(fā)生肝損傷時間情況比較

對照組肝損傷大部分發(fā)生在1個月內(nèi)，其次在2個月內(nèi)。觀察組僅在治療后1個月和2個月各發(fā)生1 例。兩組發(fā)生肝損傷時間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.776，P>0.05)(見表4)。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.165，P<0.05)(見表5)。

表1 兩組患者臨床療效比較

表2 兩組患者肺部病灶吸收情況比較

表3 兩組患者肝功能損傷程度比較

表4 兩組患者治療期間發(fā)生肝損傷時間情況單位：例(%)

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討 論

目前國內(nèi)結(jié)核病的發(fā)病率和病死率居高不下，嚴重威脅人們身體健康[9]。西醫(yī)多采用抗結(jié)核多藥聯(lián)合治療，成為藥物性肝損傷常見原因之一[3，10]。有文獻報道，抗結(jié)核藥物性肝損傷的發(fā)生率為2.0%～28.0%[11-12]，抗結(jié)核藥物性肝損傷多發(fā)生在用藥后1周～3個月[13]，與本研究結(jié)果一致。抗結(jié)核藥物引起的肝損傷導致部分患者無法完成標準抗結(jié)核治療，降低患者治療依從性，導致治療失敗，甚至引發(fā)致命性結(jié)局[14]。肺結(jié)核在中醫(yī)古籍中屬于“肺癆”“癆瘵”范疇，朱丹溪提出“癆瘵主乎陰虛”，認為癆瘵發(fā)病主要為陰虛引起，確立了滋陰降火的治療方案，虞摶則提出“殺蟲”與“補虛”兩大治則。肺癆致病不外乎內(nèi)外兩端，外因感染癆蟲，內(nèi)因肺陰虛弱，衛(wèi)外不能，“脾氣散精，上歸與肺”，肺虛則子盜母氣繼而脾虛而致氣陰兩虛之象，臨床多見于咳嗽、氣短聲低、午后潮熱、自汗與盜汗并見、乏力納差等。肺結(jié)核治療藥物多為滋陰潤肺之品，久之則滋膩礙胃，影響脾胃的正常運行，導致脾胃虛弱，中氣不足，而西藥抗結(jié)核毒性較大，不良反應(yīng)較多，也會對脾胃造成一定影響[15]。

本研究加用抗癆合劑輔助治療肺結(jié)核，重在增強患者體質(zhì)，改善臨床癥狀，減輕甚至消除抗結(jié)核藥的不良反應(yīng)，以保證治療的全程性及安全性。抗癆合劑以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方，加土茯苓、綠豆、蘇葉、炒山楂、炒谷芽、炒麥芽、生甘草組成，方中人參、白術(shù)、土茯苓為君藥，益氣健脾、補陽益陰，而人參為抗癆之主藥，具有氣陰雙補之功。加用綠豆、土茯苓、蘇葉、生甘草4種解毒藥物，可減輕抗結(jié)核藥物的肝臟毒性?？菇Y(jié)核藥物多導致胃腸道反應(yīng)，因此加用炒山楂、炒麥芽等消食開胃之品，正如國醫(yī)大師洪廣祥提出的“每減一分藥毒，多留一分元氣”，以“補虛培元，一則兼顧肺脾，二則減輕藥毒”配伍，既補脾益肺，又解化藥毒、調(diào)和脾胃，可有效對抗結(jié)核桿菌[16]?？菇Y(jié)核治療轉(zhuǎn)歸是評價藥品治療效果的重要指標。本研究結(jié)果顯示，在肺結(jié)核患者肺部影像學病灶吸收方面，觀察組較對照組吸收明顯，差異有統(tǒng)計學意義。由此可見，抗癆合劑可促進肺結(jié)核患者肺部病灶吸收，提高結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰率，對于肺結(jié)核患者的治療轉(zhuǎn)歸十分有利。本研究觀察組肝損傷發(fā)生率、肝功能受損程度明顯低于對照組(P<0.05)。由此可見，抗癆合劑聯(lián)合西藥抗結(jié)核治療可減少抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)及由此引起的藥物性肝損傷，提高患者用藥依從性，減輕患者經(jīng)濟負擔。

綜上所述，針對氣陰兩虛型肺結(jié)核病患者給予抗癆合劑輔助治療，可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，顯著提高臨床療效。