李瑞，謝璋慶，陸振，林雅琪，鄧方總，龐學(xué)豐*

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(GA)主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，甚至引起關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，其發(fā)病率日益增高并趨于年輕化[1-4]。目前西醫(yī)治療主要為非甾體類抗炎藥、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素，雖能快速抗炎止痛、控制進(jìn)展，但伴有胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)、肝腎功能損害等不良反應(yīng)[5-6]。萆薢滲濕湯治療GA療效顯著，安全性高。但現(xiàn)有研究樣本量較小，缺乏明確結(jié)論。本研究對(duì)已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，客觀評(píng)價(jià)以萆薢滲濕湯為主方治療GA的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普及Cochrane Library，PubMed，Embase等數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)表的萆薢滲濕湯為主方治療GA的中文/英文公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。中文檢索詞為萆薢滲濕湯、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎/痛風(fēng)、隨機(jī)；英文檢索詞為bixieshenshidecoction，gouty arthritis/gout，random。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年9月。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；年齡、性別等不限，確診為GA患者；對(duì)照組采用除萆薢滲濕湯為主方以外的其他療法，試驗(yàn)組采用包含萆薢滲濕湯為主方的措施；結(jié)局指標(biāo)為治療GA的總有效率、血尿酸(BUA)、血沉(ESR)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

會(huì)議、綜述及系統(tǒng)評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表；研究設(shè)計(jì)不合理；原始數(shù)據(jù)粗糙，難以進(jìn)行提取分析。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照cochrane handbook 6.1中偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[7]。由2 名研究者獨(dú)立完成，將各自文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)分為A，B，C三級(jí)，若無(wú)法決定時(shí)由第3名研究者評(píng)價(jià)協(xié)商一致。

1.4 資料提取

由2 名評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行全文閱讀后提取資料并制作文獻(xiàn)特征表，內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象樣本量、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)措施、測(cè)評(píng)指標(biāo)及評(píng)價(jià)時(shí)間等。將納入研究的文獻(xiàn)統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈、顯效、有效、臨床控制等均視為有效。當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，通過(guò)討論或由第3位評(píng)價(jià)者分析決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用RevMan 5.4進(jìn)行Meta分析，并制作森林圖?？傮w療效用比值比(OR)進(jìn)行合并，BUA，ESR用加權(quán)均數(shù)差(WMD)作為治療效應(yīng)，用Q檢驗(yàn)和I2值進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。當(dāng)P>0.10，I2≤50%時(shí)，異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)50%75%時(shí)，提示異質(zhì)性高，分析異質(zhì)性來(lái)源，若無(wú)臨床或方法學(xué)異質(zhì)性則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若存在明顯的臨床異質(zhì)性，則只進(jìn)行描述性的定性分析。當(dāng)納入文獻(xiàn)≥10 篇時(shí)，制作倒漏斗圖評(píng)估是否存在發(fā)表性偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果和納入文獻(xiàn)的基本特征

共納入6 篇RCTs，納入的文獻(xiàn)基線大致相似，證型主要為濕熱瘀阻證。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1，各文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的6 篇文獻(xiàn)均提到了隨機(jī)，僅1 篇[9]采用完全隨機(jī)法，評(píng)為B級(jí)，其余研究未提及具體隨機(jī)方式，評(píng)為C級(jí)。納入的研究均未提及分配隱藏方案、盲法等；病例均無(wú)失訪或退出等情況；均不存在選擇性報(bào)告，結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)均完整(見(jiàn)圖2)，文獻(xiàn)總體質(zhì)量一般。

+：低風(fēng)險(xiǎn)；-：高風(fēng)險(xiǎn)；？：未知偏倚風(fēng)險(xiǎn)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 萆薢滲濕湯為主方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎總有效率的Meta分析結(jié)果

納入的6 篇[8-13]文獻(xiàn)均進(jìn)行了總有效率評(píng)價(jià)，研究對(duì)象共764 例，其中試驗(yàn)組393 例，對(duì)照組371 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：P=0.43，I2=0%，各研究間異質(zhì)性小，故采用固定效應(yīng)模型(見(jiàn)圖3)。萆薢滲濕湯為主方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.11，95%CI(1.97～4.92)，P<0.01]。

圖3 萆薢滲濕湯為主方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎總有效率的Meta分析

2.3.2 BUA水平

納入的文獻(xiàn)中有5 篇[8-10，12-13]包含了結(jié)局指標(biāo)BUA的改變。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：P<0.000 01，I2=92%，研究間異質(zhì)性高，由于具有臨床同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型(見(jiàn)圖4)。萆薢滲濕湯為主方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎降低BUA的效果優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-69.47，95%CI(-97.76～-41.18)，P<0.01]。

圖4 兩組患者BUA改變的Meta分析

2.3.3 ESR水平

納入文獻(xiàn)中有4 篇[8-10，13]包含了結(jié)局指標(biāo)ESR水平的改變。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：P=0.09，I2=54%，研究間異質(zhì)性高，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型(見(jiàn)圖5)。萆薢滲濕湯為主方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎降低ESR的效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-2.97，95%CI(-5.73～-0.20)，P<0.01]。

圖5 兩組患者ESR水平改變的Meta分析

2.4 敏感性分析

對(duì)納入的研究分別進(jìn)行逐篇剔除、換用隨機(jī)效應(yīng)模型，異質(zhì)性檢驗(yàn)均未明顯改變，說(shuō)明本結(jié)果較為穩(wěn)健可靠。

2.5 安全性評(píng)價(jià)

納入的文獻(xiàn)中有1 篇報(bào)道了無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生[9]，其余均未報(bào)道是否發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討 論

GA屬于中醫(yī)“痹證”“痛風(fēng)”“歷節(jié)”等疾病范疇，歷代醫(yī)家在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。目前西藥對(duì)GA短期內(nèi)抗炎止痛效果較好，但伴隨著一系列嚴(yán)重的不良反應(yīng)，且停藥后易復(fù)發(fā)，安全性及效果欠佳[14]。萆薢滲濕湯始載于《瘍科心得集》，方中萆薢和薏苡仁利濕去濁、祛風(fēng)除痹；赤苓滲濕利水、健脾和胃；梔子和牡丹皮清熱解毒、消腫止痛；黃柏、滑石、澤瀉、通草清利濕熱。諸藥合用，共奏清熱利濕、除痹瀉濁之效，主要用于濕熱瘀阻證的治療[15]。諸多臨床報(bào)道萆薢滲濕湯為主方治療GA具有顯著療效，有利于人體機(jī)體修復(fù)及提高免疫力，遠(yuǎn)期療效佳，復(fù)發(fā)率和醫(yī)療成本低，為中醫(yī)藥治療GA提供了更多的思路[16-18]。該方可能通過(guò)降低白細(xì)胞介素(IL)-1β水平減少其誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞的表達(dá)，降低巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞的活性，同時(shí)減少刺激單核-巨噬細(xì)胞等合成IL-6，IL-8及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，以減輕炎癥反應(yīng)[19-20]?，F(xiàn)代藥理顯示：萆薢可降低尿酸水平，具有腎臟保護(hù)作用[21-22]，黃柏的抗炎作用也利于緩解GA發(fā)作時(shí)的癥狀[23-24]，未來(lái)可進(jìn)行相關(guān)研究以明確其作用機(jī)制。

本研究發(fā)現(xiàn)萆薢滲濕湯為主方治療GA的總有效率、降低GA患者的BUA及ESR效果優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)萆薢滲濕湯為主方治療GA的療效確切，不良反應(yīng)少，安全性高。結(jié)果需開(kāi)展多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究存在一定的局限性：缺乏高質(zhì)量的RCT文獻(xiàn)；未能分析最佳干預(yù)措施；納入研究數(shù)量<10 篇，無(wú)法排除發(fā)表偏倚。