王歡，葉芳，李寧寧，舒亞南，童春，王玲，張立男

(北京市垂楊柳醫(yī)院，北京100021)

貧血是一種常見(jiàn)的臨床綜合征，全世界有超過(guò)25%的人口貧血[1]。2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查顯示，中國(guó)城市居民貧血患病率為18.2%[2]。2010年—2012年中國(guó)城市居民貧血狀況研究顯示，60 歲以上居民貧血患病率最高，為12.5%[3]。貧血可發(fā)生于人體各系統(tǒng)疾病，大部分貧血是由血液系統(tǒng)疾病之外的其他系統(tǒng)疾病引起，且大多數(shù)貧血患者缺乏特異性臨床癥狀，常發(fā)生漏診、誤診。因此，除了血液科醫(yī)生，其他專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)科醫(yī)生、全科醫(yī)生需提高識(shí)別貧血的能力，明確貧血病因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月—2019年3月北京市朝陽(yáng)區(qū)南部醫(yī)聯(lián)體15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共12 506 例貧血患者，其中男4 228 例，女8 278 例，年齡(62.86±20.72) 歲。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中貧血診斷，成年男性血紅蛋白<120 g/L，成年女性(非妊娠)血紅蛋白<110g/L。貧血程度診斷：血紅蛋白≥90 g/L為輕度，血紅蛋白60～<90 g/L為中度，血紅蛋白30～<60 g/L為重度，血紅蛋白<30 g/L為極重度。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.3 方法

應(yīng)用日本SYSMEX公司XS-500i血細(xì)胞分析儀及配套試劑進(jìn)行全血細(xì)胞分析。每日實(shí)施嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施，質(zhì)量控制均在規(guī)定的范圍內(nèi)。骨髓涂片采用瑞氏—姬姆薩染色方法，必要時(shí)進(jìn)行細(xì)胞化學(xué)染色。血液系統(tǒng)疾病的診斷均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

分析貧血患者的病歷資料和血常規(guī)結(jié)果，觀察患者年齡、科室分布、主要診斷及血紅蛋白具體數(shù)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 貧血發(fā)生率

12 506 例貧血患者中，男4 228 例(33.80%)，女8 278 例(66.20%)，女性發(fā)生率高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)年齡段分為三組，18～54 歲組、55～79 歲組和≥80 歲，55～79 歲組貧血發(fā)生率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(見(jiàn)表1)。

表1 不同年齡組患者性別構(gòu)成單位：例(%)

2.2 科室分布

就診科室涉及臨床各科，其中血液科1 662 例(13.290%)，其余科室10 844 例(86.710%)(見(jiàn)表2)。極重度貧血5 例(0.040%)，主要分布在血液科1 例、婦科2 例、普外科1 例及消化科1 例。重度貧血438 例(3.502%)，中度貧血3 283 例(26.251%)，輕度貧血8 780 例(70.206%)(見(jiàn)表2)。

2.3 主要診斷

原發(fā)于血液系統(tǒng)疾病521 例(4.2%)，前4位疾病依次為骨髓增生異常綜合征83 例(15.9%)、多發(fā)性骨髓瘤66 例(12.7%)、骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤56 例(10.8%)、急性白血病38 例(7.3%)。繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病9 207 例(73.6%)，前5位疾病依次為甲狀腺功能減退958 例(10.4%)、圍絕經(jīng)期異常子宮出血523 例(5.7%)、新生兒貧血403 例(4.4%)、慢性腎臟病腎性貧血203 例(2.2%)、消化道腫瘤104 例(1.1%)。

表2 貧血患者的就診科室

2.4 不同年齡組血紅蛋白平均值

所有患者血紅蛋白平均值101.00 g/L[(87.00～109.00) g/L]，其中男性97.00 g/L[(79.00～107.00) g/L]，女性103.00 g/L[(91.00～110.00) g/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。55～79 歲組與≥80 歲組血紅蛋白平均值均低于18～54 歲組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(見(jiàn)表3)。

表3 不同年齡組血紅蛋白平均值比較

2.5 不同科室血紅蛋白平均值

各科室血紅蛋白平均值不同，血液科最低(83 g/L)，其次是ICU(84 g/L)，腎內(nèi)科(93 g/L)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(見(jiàn)表4)。

表4 不同科室血紅蛋白平均值比較

3 討 論

臨床上貧血患者女性多于男性。本研究中，女性占66.20%，男性占33.80%，女性貧血發(fā)生率明顯高于男性。蚌埠市某醫(yī)院31 533 例健康體檢者中，共檢出999 例貧血患者，男性檢出率1.03%(177/17 203)，女性檢出率5.74%(822/14 330)，男性貧血檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[5]。女性往往因月經(jīng)量大、減肥節(jié)食等原因容易出現(xiàn)貧血[6]。結(jié)直腸肛門(mén)疾病易合并貧血，該類(lèi)疾病女性是男性的2倍多[7]。

貧血可發(fā)生于各年齡段，本研究中55～79 歲組為高發(fā)人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。55～79 歲組與≥80 歲組患者的血紅蛋白平均值低于18～54 歲組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，提示年齡越大，貧血程度越重。其原因可能為年齡大的患者往往合并其他系統(tǒng)疾病，這些疾病會(huì)加重貧血。此外年齡越大的患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)、文化水平、就醫(yī)觀念等原因，往往做不到定期體檢，因此早期未能發(fā)現(xiàn)貧血[8]。

貧血可由各系統(tǒng)疾病引起，缺乏特異性臨床癥狀。急性貧血常表現(xiàn)為血壓下降、煩躁不安、脈搏細(xì)弱甚至休克等；慢性貧血往往表現(xiàn)為乏力、心慌、氣短、頭暈、耳鳴、皮膚黏膜蒼白、食欲不佳等[9]。貧血首診科室不一定是血液科，本研究中以血液科為首診科室的貧血患者僅占13.290%，其他主要分布于急診科、發(fā)熱門(mén)診、呼吸科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科、消化科、婦產(chǎn)科等。因此，非常有必要提高非血液科醫(yī)生對(duì)貧血患者的識(shí)別和診治能力。

本研究中血紅蛋白平均值最低的科室為血液科(83 g/L)，其次是ICU(84 g/L)、腎內(nèi)科(93 g/L)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。極重度貧血分布在血液科、婦科、普外科、消化科。引起貧血的血液系統(tǒng)疾病前4位依次為骨髓增生異常綜合征、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤、急性白血病。圍絕經(jīng)期女性占婦科門(mén)診貧血患者的1/3，這跟女性特殊生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)如月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期和體內(nèi)分泌的激素水平等因素影響密切相關(guān)[10]。普外科患者貧血的常見(jiàn)病因?yàn)榻Y(jié)直腸腫瘤、痔瘡[11-12]。消化科患者發(fā)生貧血往往與消化性潰瘍或消化道腫瘤有關(guān)。

目前冠心病的發(fā)病率逐年上升，Jankowska等[13]研究結(jié)果顯示，約50%的穩(wěn)定性冠心病患者存在骨髓鐵缺乏，提示穩(wěn)定性冠心病患者貧血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。而急性冠脈綜合征患者缺鐵發(fā)生率較高，可能與長(zhǎng)期應(yīng)用抗血小板藥物治療等有關(guān)[14]。此外，高齡[15]、骨髓造血功能下降[16]、血紅蛋白異常[17]也是冠心病貧血的主要發(fā)病原因。血紅蛋白水平與冠心病心絞痛發(fā)作及死亡事件呈正相關(guān)[18]，貧血患者比無(wú)貧血患者更易發(fā)生心絞痛，且用藥時(shí)間更長(zhǎng)。

甲狀腺功能減退患者往往合并貧血。可能與以下機(jī)制有關(guān)：體內(nèi)產(chǎn)生抗紅細(xì)胞抗體，使紅細(xì)胞壽命縮短；甲狀腺激素缺乏導(dǎo)致骨髓發(fā)育不良而發(fā)生再生障礙性貧血；甲狀腺功能減退患者往往食欲下降，胃酸分泌減低，膽囊收縮功能減弱，造成胃腸對(duì)鐵、葉酸及維生素B12的吸收不足，使合成紅細(xì)胞及血紅蛋白的原材料不足；體內(nèi)產(chǎn)生抗胃壁細(xì)胞抗體、抗內(nèi)因子抗體，抑制葉酸及維生素B12的正常攝取；女性甲狀腺功能減退患者月經(jīng)過(guò)多，長(zhǎng)期失血及體內(nèi)造血物質(zhì)利用不充分[19]。

腫瘤相關(guān)性貧血(CRA)是腫瘤患者本身或者治療過(guò)程中發(fā)生的貧血[20]。2019年中國(guó)腫瘤貧血調(diào)查顯示，腫瘤患者貧血的發(fā)生率為49.24%[21]。CRA可導(dǎo)致放化療療效下降，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響[22]。CRA尤以肺癌以及婦科、泌尿生殖系及胃腸道消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率最高[23]。CRA的發(fā)病機(jī)制與腫瘤自身的高代謝消耗、出血、紅細(xì)胞生成素(EPO)生成相對(duì)不足、紅細(xì)胞壽命縮短、紅系祖細(xì)胞對(duì)EPO反應(yīng)性減弱、鐵代謝障礙、抗腫瘤相關(guān)治療措施的實(shí)施有關(guān)。研究表明[24]，CRA患者高表達(dá)骨形成蛋白6(BMP6)，低表達(dá)鐵調(diào)素和可溶型鐵調(diào)素調(diào)節(jié)蛋白(s-HJV)。BMP6表達(dá)與s-HJV表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，兩者均調(diào)節(jié)鐵調(diào)素水平，在貧血的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。

繼發(fā)于慢性感染、惡性腫瘤及炎癥反應(yīng)的貧血稱(chēng)為慢性病貧血[25]。它容易與慢性系統(tǒng)性疾病(如肝病、腎病及內(nèi)分泌疾病)伴隨的貧血混淆。后者是由于疾病的各種癥狀(如失血、營(yíng)養(yǎng)不良及腎功能不全)導(dǎo)致的貧血。慢性病貧血由炎性因子介導(dǎo)，直接抑制紅細(xì)胞生成，同時(shí)也抑制EPO的生成，表現(xiàn)為血清鐵及總鐵結(jié)合力下降，血清鐵蛋白或骨髓鐵染色鐵儲(chǔ)存正?；蛟龈摺Ｂ圆∝氀闹委煱ǎ褐委熁A(chǔ)疾病；糾正“鐵失利用”；促紅細(xì)胞生成治療；對(duì)癥支持治療[26]。

明確貧血病因?qū)ω氀闹委熡葹橹匾?。僅通過(guò)血常規(guī)很難判定貧血原因。臨床工作中，各科醫(yī)生應(yīng)建議貧血患者去血液科進(jìn)一步就診，完善骨髓穿刺、骨髓染色體核型、基因突變等檢查，進(jìn)一步明確貧血的發(fā)病原因，從而制訂相應(yīng)的診療方案。