車曉，龍世娟，蘇玲，吳華容，蘇春美

（茂名農(nóng)墾醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 茂名 525200）

腹腔鏡手術(shù)視野佳、治療精細(xì)、創(chuàng)傷小，是現(xiàn)階段臨床治療婦科疾病的常用方法。但是由于手術(shù)體位、麻醉、氣腹建立等因素影響，患者術(shù)后易發(fā)生DVT，造成深靜脈功能不全，引起下肢腫脹、疼痛及全身反應(yīng)，重者致殘甚至致死［1］。因此，有效預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后DVT的發(fā)生是臨床護(hù)理的一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容［2］。我院近年構(gòu)建DVT風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型［3］，予以婦科腹腔鏡手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)護(hù)理，在預(yù)防DVT發(fā)生方面效果理想。

1 資料與方法

1.1 一般資料從2019年1月至2020年9月我院婦科收治的腹腔鏡手術(shù)患者中抽取96例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。試驗(yàn)組 （48例）：年齡23～65歲，平均（47.92±5.81）歲；婦科良性病變27例，惡性病變21例；手術(shù)時(shí)間60～187 min，平均 （93.72±10.31）min；麻醉時(shí)間86～211 min，平均（108.83±11.42）min。對(duì)照組 （48例）：年齡21～64歲，平均（48.03±5.77）歲；婦科良性病變26例，惡性病變22例；手術(shù)時(shí)間60～184 min，平均（94.11±9.86）min；麻醉時(shí)間84～207 min，平均（107.55±10.97）min。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①婦科實(shí)質(zhì)性病變，良惡性不限，接受腹腔鏡手術(shù)治療；②擇期手術(shù)；③手術(shù)采用全身麻醉，全憑靜脈或靜吸復(fù)合麻醉不限，手術(shù)時(shí)間≥60 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并下肢靜脈曲張；②合并下肢血管畸形；③術(shù)前檢查凝血功能指標(biāo)異常；④既往DVT病史；⑤血液高凝狀態(tài)。

1.3 干預(yù)方法對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)：術(shù)后將下肢抬高20°～30°，不予過(guò)度屈膝，保持靜脈回流通暢；術(shù)后早期予以患者雙下肢被動(dòng)按摩，促進(jìn)血液回流，耐受條件下盡早進(jìn)行足屈伸運(yùn)動(dòng)、下肢抬高訓(xùn)練等；鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)；遵醫(yī)囑予以患者預(yù)防性用藥，降低血液粘稠度，防止血小板聚集。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的DVT風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)護(hù)理，具體方法如下：①回顧性調(diào)研我院婦科以往收治的100例腹腔鏡手術(shù)患者，依據(jù)有無(wú)發(fā)生DVT分為兩組，收集患者臨床資料，對(duì)可能是術(shù)后DVT危險(xiǎn)因素的指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析。利用R軟件，基于Logistic回歸分析結(jié)果，構(gòu)建預(yù)測(cè)DVT風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型，對(duì)各個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)尺0～100。②將建立的DVT風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型制成圖片，張貼在婦科護(hù)士站醒目位置，按照DVT風(fēng)險(xiǎn)影響權(quán)重分析結(jié)果，列出上述危險(xiǎn)因素并標(biāo)注指標(biāo)分值，要求護(hù)理小組成員掌握，并據(jù)此對(duì)試驗(yàn)組患者展開(kāi)服務(wù)。根據(jù)患者DVT危險(xiǎn)因素對(duì)應(yīng)分值，以風(fēng)險(xiǎn)≥60%患者為高危人群，作為本次DVT風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理重點(diǎn)人群，根據(jù)危險(xiǎn)因素分析結(jié)果，制定并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理方案。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別于術(shù)前及術(shù)后第1、3、5、7天采集靜脈血樣，送實(shí)驗(yàn)室分離提取血漿，采用乳膠凝集法，以全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血漿D－D水平，比較兩組的指標(biāo)差異。于術(shù)后7天內(nèi)定期進(jìn)行下肢彩色多普勒超聲檢查，統(tǒng)計(jì)兩組的DVT發(fā)生率，記錄DVT發(fā)生時(shí)間。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》［4］進(jìn)行DVT診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后DVT危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析Logistic回歸分析結(jié)果顯示，婦科腹腔鏡術(shù)后DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為：①高齡；②凝血指標(biāo)D－二聚體（D－D）≥0.5 mg／L；③手術(shù)時(shí)間≥60 min；④術(shù)中出血量≥400 mL；⑤術(shù)后臥床時(shí)間≥3 d。根據(jù)模型分析，年齡每增加5歲，患者術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)分值增加7.5分，其他四項(xiàng)危險(xiǎn)因素評(píng)分由高到低依次為D－D（30分）、術(shù)后臥床時(shí)間（27.5分）、手術(shù)時(shí)間（20分）、術(shù)中出血量（22.5分）。對(duì)列線圖模型分析結(jié)果進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，結(jié)果顯示C－index=0.861，ROC曲線下面積（AUC）為0.870（95%CI：0.811～0.890）。見(jiàn)圖1。

圖1 列線圖模型預(yù)測(cè)婦科腹腔鏡術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

2.2 兩組的血漿D－D水平比較試驗(yàn)組術(shù)后第1、3、5、7 d的血漿D－D水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期不同時(shí)點(diǎn)的血漿D－D水平比較（±s，mg／L）

表1 兩組圍術(shù)期不同時(shí)點(diǎn)的血漿D－D水平比較（±s，mg／L）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后第1d 術(shù)后第3d 術(shù)后第5d術(shù)后第7d試驗(yàn)組 48 0.33±0.07 0.38±0.09 0.48±0.07 0.53±0.14 0.50±0.12對(duì)照組 48 0.31±0.08 0.52±0.11 0.79±0.20 0.81±0.19 0.74±0.16 t值 1.304 6.825 10.136 8.220 8.314 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組的術(shù)后DVT發(fā)生情況比較試驗(yàn)組2例發(fā)生術(shù)后DVT，發(fā)生率為4.17%，平均發(fā)生時(shí)間為術(shù)后（5.50±0.74）d；對(duì)照組8例發(fā)生術(shù)后DVT，發(fā)生率為16.67%，平均發(fā)生時(shí)間為術(shù)后（3.63±0.72）d；兩組的DVT發(fā)生率與平均發(fā)生時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.019、t=12.548，P＜0.05）。

3 討論

DVT是婦科腹腔鏡手術(shù)患者常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，研究［5］顯示發(fā)生率超過(guò)7%。本病多急性起病，一旦栓子脫落引起肺栓塞，致死風(fēng)險(xiǎn)極高，需引起臨床重視，加強(qiáng)防治。本研究基于DVT風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型予以婦科腹腔鏡手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)護(hù)理，結(jié)果顯示，年齡、D－D、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間是DVT發(fā)生的獨(dú)立影響因素，與以往文獻(xiàn)［6］報(bào)道的結(jié)果相符。在此基礎(chǔ)上，利用軟件構(gòu)建預(yù)測(cè)DVT風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型，通過(guò)可視化方式幫助臨床明確各個(gè)危險(xiǎn)因素對(duì)DV T風(fēng)險(xiǎn)影響的權(quán)重，進(jìn)而預(yù)測(cè)接受腹腔鏡手術(shù)的個(gè)體發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究在此基礎(chǔ)上，針對(duì)年齡≥60歲、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多、術(shù)后臥床久的患者制定并實(shí)施了個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)護(hù)理措施：①年齡≥60歲的老年患者于術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始進(jìn)行單側(cè)直腿抬高訓(xùn)練，每次10 min，每日≥3次；②密切監(jiān)測(cè)患者的血漿D－D水平，鼓勵(lì)患者多飲水以降低血液粘稠度，建議日飲水量≥3 000 mL；③術(shù)后每日予以患者腓腸肌擠壓運(yùn)動(dòng)，每次5 min，每日≥3次，同時(shí)予以足趾運(yùn)動(dòng)和踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每次每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，每日≥3次；④針對(duì)未能早期下床活動(dòng)的患者，術(shù)后早期使用醫(yī)用彈力襪，促進(jìn)靜脈回流，同時(shí)指導(dǎo)直腿抬高訓(xùn)練和雙手抱膝屈髖運(yùn)動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，基于DVT風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)，臨床價(jià)值高，可以有效規(guī)避導(dǎo)致DVT發(fā)生的高危因素，從而預(yù)防和減少DVT的發(fā)生，肯定了基于列線圖的風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)護(hù)理在預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后DVT發(fā)生中的臨床效果與優(yōu)勢(shì)。

綜上，基于DVT風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)護(hù)理可以改善婦科腹腔鏡手術(shù)患者的凝血狀態(tài)，對(duì)預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生具有積極作用，值得推廣應(yīng)用。