魏德杰，李愛(ài)珍，趙康，張熬存

（濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院1感控管理辦公室，2重癥監(jiān)護(hù)室，3急診監(jiān)護(hù)室，河南 濮陽(yáng) 457001）

機(jī)械通氣為臨床救治危重癥患者的重要措施，可維持患者的生命體征。然而在應(yīng)用過(guò)程中，機(jī)械通氣可繼發(fā)多種并發(fā)癥，其中以呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）最為常見(jiàn)。調(diào)查［1］顯示，接受機(jī)械通氣的重癥患者其VAP發(fā)生率約43%，并且隨著機(jī)械通氣應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng)，VAP發(fā)病率升高，約38%的患者可因VAP死亡。因此，應(yīng)重視機(jī)械通氣患者VAP的預(yù)防。研究［2］表明，前期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在預(yù)防機(jī)械通氣患者繼發(fā)VAP中具有重要價(jià)值。約翰·霍普金斯循證護(hù)理的主要內(nèi)容為提出問(wèn)題、尋找實(shí)證及轉(zhuǎn)化應(yīng)對(duì)，在降低ICU機(jī)械通氣患者非計(jì)劃拔管中效果顯著［3］。然而關(guān)于約翰·霍普金斯循證護(hù)理模式預(yù)防機(jī)械通氣患者VAP的報(bào)道較少。本研究將約翰·霍普金斯循證護(hù)理模式應(yīng)用于機(jī)械通氣患者，觀察其預(yù)防VAP的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年10至2021年10月我院收治的90例接受機(jī)械通氣的患者為對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各45例。觀察組年齡30～78（61.23±9.55）歲，男性29例，女性16例，體質(zhì)量指數(shù) （BMI） （23.18±2.10）kg／m2，APACHEⅡ評(píng)分（15.31±2.56）分。對(duì)照組年齡28～77（61.12±9.48）歲，男性27例，女性18例，BMI（23.08±2.07）kg／m2，APACHEⅡ評(píng)分（15.43±2.50）分。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。加強(qiáng)病房管理，提供人工氣道清理、氣道濕化干預(yù)，吸痰護(hù)理嚴(yán)格無(wú)菌操作防止感染，給予營(yíng)養(yǎng)支持等。觀察組采用約翰·霍普金斯循證護(hù)理模式： （A）VAP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。成立護(hù)理小組，根據(jù)機(jī)械通氣患者的病情制定護(hù)理方案及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。護(hù)理小組通過(guò)查閱文獻(xiàn)，確定機(jī)械通氣患者氣管插管的標(biāo)準(zhǔn)操作流程。 （B）約翰·霍普金斯循證護(hù)理。a：提出實(shí)踐問(wèn)題。通過(guò)對(duì)機(jī)械通氣患者護(hù)理方式、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥等問(wèn)題的討論，確定機(jī)械通氣患者在護(hù)理實(shí)踐中可能存在的問(wèn)題：①機(jī)械通氣患者為什么發(fā)生VAP；②機(jī)械通氣患者的護(hù)理方式能否改進(jìn)；③如何預(yù)防機(jī)械通氣患者VAP及其他并發(fā)癥的發(fā)生。b：實(shí)證查找及整合。將關(guān)鍵詞“危重患者” “機(jī)械通氣” “VAP”輸入，查閱相關(guān)的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)選取標(biāo)準(zhǔn)為近5年內(nèi)核心研究及綜述。c：循證問(wèn)題。①機(jī)械通氣患者的抵抗力低，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。②應(yīng)用廣譜抗生素、鎮(zhèn)靜劑、抑酸藥物等可增加VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③咽喉部反流及誤吸可引起咽喉部細(xì)菌定植，引起VAP的發(fā)生。④氣管插管的建立可破壞上呼吸道屏障，損傷黏膜，導(dǎo)致細(xì)菌定植及感染。⑤吸痰的頻率及氣囊壓力與VAP的關(guān)系。（C）問(wèn)題轉(zhuǎn)化及應(yīng)對(duì)。結(jié)合證據(jù)制定干預(yù)措施：a：針對(duì)患者免疫力低，可采取早期個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案，保證患者營(yíng)養(yǎng)攝入，提高抵抗力。b：針對(duì)藥物應(yīng)用，可先用廣譜抗生素控制病情，后經(jīng)藥敏試驗(yàn)確定針對(duì)性抗菌藥物。c：針對(duì)誤吸或反流，可抬高床頭30°～45°，避免口咽部分泌物進(jìn)入呼吸道。d：針對(duì)吸痰，可每天進(jìn)行3次口腔護(hù)理，2～3次振動(dòng)排痰；按需吸痰，應(yīng)用密閉式吸痰法，防止痰液擴(kuò)散誘發(fā)感染。e：氣囊管理，每4 h檢查1次氣囊壓力，保持氣囊壓力25～30 cmH2O，減少誤吸的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)患者的VAP發(fā)生率及2次插管率，記錄患者的機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，利用動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)儀檢測(cè)患者的動(dòng)脈血氧分壓（PO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓 （PCO2）、血氧飽和度（SpO2）等血?dú)庵笜?biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的VAP發(fā)生率及2次插管率比較觀察組的VAP發(fā)生率及2次插管率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組的VAP發(fā)生率及2次插管率比較［n（%）］

2.2 兩組的臨床指標(biāo)比較觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組的臨床指標(biāo)比較（±s，d）

表2 兩組的臨床指標(biāo)比較（±s，d）

組別 n 機(jī)械通氣時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 45 6.23±2.87 11.98±5.89對(duì)照組 45 9.31±4.65 14.80±6.87 t 3.781 2.091 P 0.000 0.040

2.3 兩組的血?dú)庵笜?biāo)比較觀察組的PCO2水平低于對(duì)照組，PO2、SpO2水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組的血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表3 兩組的血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

組別 n PO2（mmHg） PCO2（mmHg） SpO2（%）觀察組 45 91.74±10.68 40.61±5.33 94.36±3.67對(duì)照組 45 83.42±7.99 46.59±6.81 91.21±3.53 t 4.185 4.639 4.149 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

危重癥患者的病情通常較嚴(yán)重且復(fù)雜，患者多伴有意識(shí)障礙或呼吸功能障礙，嚴(yán)重影響患者的通氣。機(jī)械通氣為通過(guò)建立人工氣道，維持患者生命體征，挽救患者生命的一種方法。危重癥患者多為老年人，免疫力較低，而氣管插管操作、藥物鎮(zhèn)靜作用等可破壞口咽部的呼吸屏障，誘發(fā)VAP，導(dǎo)致預(yù)后不良［4］。因此，機(jī)械通氣患者VAP的防治至關(guān)重要。

研究［5］表明，早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可有效預(yù)防機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生，及時(shí)識(shí)別VAP的風(fēng)險(xiǎn)因素，可有效降低VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，目前臨床對(duì)VAP的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要依賴于醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)，多從患者有無(wú)嗆咳、吞咽障礙病史、基礎(chǔ)疾病等進(jìn)行判斷，因此結(jié)論的主觀性較強(qiáng)，預(yù)測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性差［6］。約翰·霍普金斯循證護(hù)理模式通過(guò)確定實(shí)踐問(wèn)題、收集證據(jù)、轉(zhuǎn)化證據(jù)，謹(jǐn)慎、合理地利用可獲取的最佳研究證據(jù)，以患者為中心，結(jié)合其具體情況及臨床經(jīng)驗(yàn)，靈活運(yùn)用證據(jù)，尋找安全、 有效的干預(yù)措施應(yīng)用于患者［7］。 唐俊雅等［8］的研究表明，約翰·霍普金斯循證護(hù)理用于胃管留置患者，可有效降低患者的胃管非計(jì)劃性拔管率，改善患者的舒適度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究對(duì)機(jī)械通氣患者采用約翰·霍普金斯循證護(hù)理模式，從提出實(shí)踐問(wèn)題、實(shí)證尋找整合、問(wèn)題轉(zhuǎn)化及應(yīng)對(duì)三個(gè)方面進(jìn)行，通過(guò)檢索文獻(xiàn)，尋找理論支持，歸納原因提出建議，確定護(hù)理方案，有效解決了機(jī)械通氣患者VAP的預(yù)防問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，采用約翰·霍普金斯循證護(hù)理模式干預(yù)的患者VAP發(fā)生率較低，患者的機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間均顯著縮短，且患者的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)顯著改善。推測(cè)原因是，約翰·霍普金斯循證護(hù)理通過(guò)對(duì)患者的全面監(jiān)測(cè)，評(píng)估患者治療期間可能出現(xiàn)的問(wèn)題，有效減少了VAP的發(fā)生；同時(shí)約翰·霍普金斯循證護(hù)理模式搜索VAP的風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)，并制定針對(duì)性的干預(yù)措施，提升了護(hù)理效果。

綜上所述，約翰·霍普金斯循證護(hù)理模式可減少機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生，改善患者的生理指標(biāo)，縮短住院時(shí)間。