張慧芳，郭華，賈金鼎，張綠鳳，祁博

（駐馬店市第二人民醫(yī)院 精神科，河南 駐馬店 463000）

失眠癥屬于臨床常見的睡眠障礙性疾病，隨著社會(huì)的進(jìn)步及人們生活壓力的增大，該病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，且病程呈慢性化，嚴(yán)重影響患者的身心健康［1］?？诜?zhèn)靜催眠類藥物是既往臨床治療失眠癥的常用方式，可一定程度上提高患者的睡眠質(zhì)量，但不良反應(yīng)較多，且易出現(xiàn)戒斷癥狀，整體效果欠佳［2］。為避免藥物治療對(duì)機(jī)體造成的負(fù)面影響，現(xiàn)階段臨床多采用低頻經(jīng)顱磁刺激 （low frequency transcranial magnetic stimulation，LF－TMS）對(duì)失眠癥患者進(jìn)行治療，但仍有部分患者無法達(dá)到預(yù)期效果。研究［3－4］表明，認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）有助于患者失眠癥狀的改善，在臨床中應(yīng)用越來越多。本研究探討CBT聯(lián)合LF－TMS治療失眠癥的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年1月我院收治的失眠癥患者98例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合失眠癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)分＞7分；近1周內(nèi)無中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥史；既往無睡眠衛(wèi)生教育、心理治療史；對(duì)本研究所用治療方案可耐受、配合，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性失眠者；合并其他類型睡眠紊亂者；精神發(fā)育障礙者；妊娠、哺乳期女性。按治療方案的不同將入選患者分為研究組（n=51）和對(duì)照組（n=47）。研究組中男25例，女26例；年齡26～58歲，平均（42.01±8.15）歲；病程1.5～8年，平均 （3.76±1.34）年。對(duì)照組中男25例，女22例；年齡25～59歲，平均 （42.17±8.18）歲；病程2～9年，平均 （3.64±1.25）年。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法對(duì)照組行LF－TMS治療：采用經(jīng)顱磁刺激治療儀（武漢依瑞德，YRDCCY－Ⅰ型）實(shí)施治療，患者摘除身上佩戴的金屬物品后取坐位，配戴隔音耳塞，將8字形線圈置于與顱骨平行位置，刺激右額葉背外側(cè)區(qū)，強(qiáng)度調(diào)整為80%～130%運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位閾值，頻率為1.0 Hz，時(shí)間為10～20 s，間歇2～5 s后重復(fù)刺激，重復(fù)次數(shù)48～100次，治療時(shí)間共計(jì)20 min，每周治療5次，連續(xù)治療4周。研究組行CBT聯(lián)合LF－TMS治療：LF－TMS治療同對(duì)照組，同期CBT治療包括以下內(nèi)容：①睡眠衛(wèi)生教育：對(duì)導(dǎo)致、加重患者失眠的錯(cuò)誤態(tài)度及所存在的過分夸大失眠后果的不合理認(rèn)知進(jìn)行合理干預(yù)，通過健康指導(dǎo)幫助患者建立正確睡眠認(rèn)知。②刺激控制療法：訓(xùn)練患者將睡意與睡眠環(huán)境建立聯(lián)系，在有睡意后臥床睡覺，將臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號(hào)，臥床后不做與睡眠無關(guān)的事情，加速入睡。③睡眠限制療法：固定患者每日睡覺及起床時(shí)間，告知患者白天不午睡，要求患者進(jìn)行縮短臥床清醒時(shí)間等相應(yīng)行為訓(xùn)練，臥床時(shí)間應(yīng)盡量接近睡眠時(shí)間。④放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松鍛煉，熟練掌握后叮囑患者每日進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)睡眠。由經(jīng)失眠癥CBT專業(yè)培訓(xùn)的精神科醫(yī)師每周對(duì)患者進(jìn)行1次面對(duì)面治療，時(shí)間約為60 min，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。根據(jù)治療后睡眠情況及PSQI評(píng)分變化評(píng)估療效。顯效：經(jīng)治療后，夜間睡眠時(shí)間＞6 h，睡眠深沉，醒后精力充沛，與治療前比較，PSQI評(píng)分降低70%以上；有效：經(jīng)治療后，睡眠深度增加，與治療前比較，PSQI評(píng)分降低30%～70%；無效：與治療前比較，PSQI評(píng)分降低少于30%?？傆行?顯效率+有效率。②睡眠質(zhì)量。采用PSQI評(píng)分對(duì)兩組患者治療前后的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分0～21分，評(píng)分越高睡眠質(zhì)量越差。③情緒狀態(tài)。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對(duì)兩組患者治療前后的抑郁、焦慮程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中HAMD評(píng)分≥7分表示可能存在抑郁，且評(píng)分越高抑郁越嚴(yán)重；HAMA評(píng)分＞7分表示可能存在焦慮，且評(píng)分越高焦慮越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，實(shí)施χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，實(shí)施t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效研究組的治療總有效率為94.12%，高于對(duì)照組的78.72%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的臨床療效比較［n（%）］

2.2 睡眠質(zhì)量及情緒狀態(tài)治療前，兩組的PSQI評(píng)分、HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組的PSQI評(píng)分、HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分均低于對(duì)照組 （P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的PSQI評(píng)分、HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組的PSQI評(píng)分、HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，a P<0.05。

時(shí)間 組別 n PSQI評(píng)分 HAMD評(píng)分 HAMA評(píng)分治療前 研究組 51 13.71±2.03 15.28±2.28 17.16±2.14對(duì)照組 47 13.56±2.11 15.74±2.19 17.63±2.21 t 0.359 1.017 1.069 P 0.721 0.312 0.288治療后 研究組 51 7.62±1.41a 7.03±1.62a 7.42±1.60a對(duì)照組 47 8.23±1.60a 10.11±1.88a 10.98±2.07a t 2.006 8.707 9.567 P 0.048 0.000 0.000

3 討論

失眠癥的誘發(fā)因素較多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床多認(rèn)為與精神疾病、心理、遺傳等因素有關(guān)，良好的睡眠對(duì)穩(wěn)定人體細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)、代謝、情緒狀態(tài)及反應(yīng)能力均有重要價(jià)值，是保證身心健康的關(guān)鍵因素之一［6］。LF－TMS作為治療失眠癥的一種物理療法，通過線圈高磁通量磁場(chǎng)產(chǎn)生無衰減能量穿過顱骨，在神經(jīng)組織間形成繼發(fā)感應(yīng)電流，從而抑制大腦皮層興奮性，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平，改善患者睡眠－覺醒周期，具有較好的安全性［7］。有研究［8］提出，失眠癥的發(fā)病與特質(zhì)因素、誘發(fā)因素、維持因素的共同作用有關(guān)，其治療的關(guān)鍵在于改變或消除這三種因素，恢復(fù)正常睡眠結(jié)構(gòu)，因此提出以CBT實(shí)施干預(yù)。本研究中，對(duì)照組行LF－TMS治療，研究組行CBT聯(lián)合LFTMS治療，結(jié)果顯示，研究組的治療總有效率高于對(duì)照組，且治療后的PSQI評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），表明CBT聯(lián)合LFTMS治療失眠癥的臨床效果顯著，可有效改善患者的睡眠質(zhì)量。分析原因在于，CBT的聚焦點(diǎn)在于患者的期望，通過糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知幫助其建立治療信心，同時(shí)以刺激、睡眠控制、放松練習(xí)提高患者睡眠效率，在日常睡眠中熟練掌握放松方式，進(jìn)而顯著提高睡眠質(zhì)量。本研究結(jié)果亦顯示，治療后，研究組的HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明CBT聯(lián)合LF－TMS治療可有效減輕失眠癥患者的抑郁、焦慮等不良情緒。分析原因在于，LF－TMS可對(duì)大腦皮層、基底部、丘腦等腦組織產(chǎn)生刺激作用，通過調(diào)整腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平改善睡眠－覺醒系統(tǒng)功能，為正常睡眠提供必要條件，同時(shí)一定程度上改善患者的情緒狀態(tài)。對(duì)失眠癥的不合理認(rèn)知是導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁焦慮等不良情緒、影響睡眠質(zhì)量的重要原因之一，CBT通過建立正確認(rèn)知幫助患者改善內(nèi)心環(huán)境，進(jìn)而使其不良情緒得到顯著緩解，有利于整體失眠癥狀的改善。

綜上所述，CBT聯(lián)合LF－TMS治療失眠癥效果顯著，可有效提高患者的睡眠質(zhì)量，減輕患者不良情緒。