楊怡，莊藝，洑寒瑩，盧圣鋒，陳昊，徐斌

南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023

踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床常見的運(yùn)動損傷之一，多由熱身不足、劇烈運(yùn)動，不當(dāng)負(fù)重，跌仆損傷等因素造成。若處理不當(dāng)，易造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良預(yù)后的發(fā)生，給人們正常生活和工作帶來嚴(yán)重影響。踝關(guān)節(jié)扭傷屬中醫(yī)學(xué)“筋傷”范疇，中醫(yī)治療以針灸、中藥熏洗外敷、正骨推拿等外治法為主[1]。諸多研究資料顯示，針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷療效顯著[2]。

文獻(xiàn)計量學(xué)利用數(shù)學(xué)工具、統(tǒng)計學(xué)技術(shù)對一切知識進(jìn)行定量統(tǒng)計，進(jìn)而揭示科學(xué)技術(shù)的分布結(jié)構(gòu)、特征屬性和經(jīng)驗(yàn)規(guī)律，并對科學(xué)技術(shù)活動、作用等進(jìn)行量化管理[3]。本研究希望借助該方法分析針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的相關(guān)特征，了解該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、發(fā)展水平和趨勢方向，為針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床和科研提供思路和參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷后疼痛的臨床研究類文章，包括隨機(jī)和非隨機(jī)研究；②語言限制為中、英文。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)發(fā)表的研究；②不能獲得全文及有效數(shù)據(jù)的研究；③綜述、述評、個人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及個案報道；④干預(yù)措施超過兩種的研究。

1.3 文獻(xiàn)檢索①檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)藥衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、Pubmed)。②檢索時間：自數(shù)據(jù)庫建立到2019年2月。③檢索策略：采用主題詞和自由詞結(jié)合的檢索方法。本研究針灸限定為“毫針，電針，刺絡(luò)放血，拔罐，艾灸，溫針灸，梅花針，筋針，火針”九種。中文檢索詞以“毫針，電針，刺絡(luò)放血，拔罐，艾灸，溫針灸，梅花針，筋針，火針”和“扭傷，傷筋，軟組織傷，挫傷，損傷，筋傷”和“足，踝”和“臨床研究”為主。英文檢索詞以“acupuncture，electroacupuncture，bleeding therapy，cupping，moxibustion，warm needle，plum-blossom acupuncture，sinew acupuncture，fire needle”AND “Ankle Sprain ”AND “clinical study”為主。

1.4 文獻(xiàn)篩選由2名評價員分別獨(dú)立按預(yù)先制定好的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行鑒定和選擇，對有爭議的文獻(xiàn)，通過交予獨(dú)立的第3位評價員討論，最終決定是否納入。

1.5 數(shù)據(jù)提取由2名評價員對納入后的所有文獻(xiàn)逐一進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，填寫到Excel數(shù)據(jù)提取表。提取的資料和數(shù)據(jù)包括文獻(xiàn)的發(fā)表年份、發(fā)表地域、發(fā)表刊物、研究機(jī)構(gòu)、選取穴位、刺灸方法、樣本含量、療效評定標(biāo)準(zhǔn)等信息。

1.6 數(shù)據(jù)處理①將穴位名稱統(tǒng)一規(guī)范，如“絕骨”“懸鐘”統(tǒng)一為“懸鐘”，“壓痛點(diǎn)”“腫脹最高點(diǎn)”“阿是穴”統(tǒng)一為“阿是穴”。②將治療方法整合進(jìn)行規(guī)范化統(tǒng)一處理，“刺絡(luò)放血”“刺絡(luò)拔罐”統(tǒng)一為放血療法。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索情況共檢出英文文獻(xiàn)1 056篇，其中，有兩篇系統(tǒng)評價，但均不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；檢索出中文文獻(xiàn)2 665篇，通過NoteExpress進(jìn)行管理，閱讀所有文章篇目、摘要，剔除重復(fù)文獻(xiàn)326篇，不相關(guān)文獻(xiàn)2 173篇，閱讀全文后排出不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)54篇(綜述10篇、醫(yī)案及講座5篇、干預(yù)措施大于兩種35篇、臨床經(jīng)驗(yàn)3篇、系統(tǒng)評價1篇)，最終符合標(biāo)準(zhǔn)的中文文獻(xiàn)為112篇，文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的年份分析學(xué)科的發(fā)展水平在一定程度上可以從文獻(xiàn)量體現(xiàn)，且科學(xué)發(fā)展的某些特點(diǎn)和規(guī)律能在文獻(xiàn)量隨時間變化關(guān)系中揭示[4]。由圖2可知，雖然針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床文獻(xiàn)隨年份上下波動，但總體呈上升趨勢，并于2017年達(dá)到峰值。文獻(xiàn)總數(shù)量不多，但也能看出逐漸成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)，可見，針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷值得研究。

圖2 納入文獻(xiàn)發(fā)表年份

2.3 納入文獻(xiàn)的地域分析由表1可知，針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的文獻(xiàn)作者遍布全國絕大多數(shù)地域。其中，發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量最多的是廣東省，為15篇，發(fā)表數(shù)量在1～5篇的省市占比為62.5%，文獻(xiàn)數(shù)量雖然不多，但涉及地域廣泛，可見，各地均有研究。

表1 納入文獻(xiàn)的地域分析 篇

2.4 納入文獻(xiàn)的發(fā)表刊物分析針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床文獻(xiàn)中，排除未見刊的8篇畢業(yè)論文及2篇會議論文后，共得到102篇見刊文獻(xiàn)。由表2可知，刊登文獻(xiàn)量最多的是《上海針灸雜志》及《中國針灸》各7篇。有55家雜志各刊登過一篇，12家各刊登過兩篇，發(fā)表的期刊較為分散，集中程度低。

表2 納入文獻(xiàn)的發(fā)表刊物分析 篇

2.5 納入文獻(xiàn)的發(fā)表機(jī)構(gòu)分析由表3可知，共有104個機(jī)構(gòu)發(fā)表，集中在醫(yī)院、高校，分別占比為41.4%、53.9%，發(fā)表文獻(xiàn)量最多的機(jī)構(gòu)為廣州中醫(yī)藥大學(xué)，均為畢業(yè)論文。

表3 納入文獻(xiàn)的發(fā)表機(jī)構(gòu)分析 篇

2.6 納入文獻(xiàn)的樣本含量分析合適的樣本含量有助于用最合理的資源發(fā)現(xiàn)有意義的臨床差異，根據(jù)第3版《臨床流行病學(xué)》(王家良編寫)中大、小樣本量的建議標(biāo)準(zhǔn)：例數(shù)<30 為小樣本，30≤例數(shù)<100為次小樣本，100≤例數(shù)<400 為樣本適宜，例數(shù)≥400 為大樣本。由表4可知，針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷以次小樣本為主，較少的樣本含量不能排除假陽性或假陰性的結(jié)果，缺乏一定的說服力，難以準(zhǔn)確的回答臨床問題。

2.7 納入文獻(xiàn)的療效評定指標(biāo)分析在檢索出的112篇針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床文獻(xiàn)中，有77.68%的文獻(xiàn)為非量化評定，根據(jù)疼痛、壓痛、腫脹、瘀斑、關(guān)節(jié)功能活動等癥狀的改善作為取得療效的指標(biāo)，具有較強(qiáng)的主觀性；有22.32%的文獻(xiàn)采用積分量化評判，共提及17種評判方式，超過16.96%的文獻(xiàn)使用兩種以上量化方式。使用最多的是視覺模擬評分量表(VAS)18篇。見表5、表6?？傮w而言，針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷缺乏客觀、統(tǒng)一的評定標(biāo)準(zhǔn)。

表4 納入文獻(xiàn)的樣本含量分析 篇

表5 納入文獻(xiàn)的療效評定指標(biāo)分析 篇

表6 納入文獻(xiàn)的具體評分方式分析 篇

2.8 納入文獻(xiàn)的穴位分析由表7可知，針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床文獻(xiàn)中，使用頻率最高的10個穴位為：阿是穴、昆侖、丘墟、解溪、申脈、陽陵泉、太溪、照海、懸鐘、三陰交，均在膝以下，且多為局部穴位。此外，有4篇文獻(xiàn)選取上肢部的五虎四穴、小節(jié)穴等董氏奇穴，有10篇文獻(xiàn)選取健側(cè)穴位(健側(cè)踝關(guān)節(jié)周圍穴、健側(cè)腕關(guān)節(jié)周圍穴、健側(cè)踝關(guān)節(jié)結(jié)合對側(cè)腕關(guān)節(jié)周圍穴、健側(cè)腰痛點(diǎn))為治療點(diǎn)，有2篇文獻(xiàn)通過頭針理論選取頭部足運(yùn)感區(qū)，有2篇文獻(xiàn)以耳穴理論為指導(dǎo)針刺耳穴，有3篇文獻(xiàn)運(yùn)用腕踝針治療。這些特殊部位療法拓展了針灸臨床治療思路。

表7 納入文獻(xiàn)的穴位選用 次

2.9 納入文獻(xiàn)的針灸方法分析針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷療法多樣，為了使數(shù)據(jù)更具說服力，將綜合療法限定在兩種。由表8可知，采用綜合療法的文獻(xiàn)比重最大。使用最多的五種方式依次為：針刺結(jié)合放血13篇、針刺結(jié)合電針10篇、針刺結(jié)合艾灸9篇、針刺結(jié)合康復(fù)9篇、針刺結(jié)合中藥外敷5篇。單一療法以毫針針刺為主，火針及放血次之。

表8 納入文獻(xiàn)的針灸方法分析 篇

3 討論

根據(jù)以上納入的文獻(xiàn)統(tǒng)計數(shù)據(jù)可知：針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的文獻(xiàn)量總體呈上升趨勢，具有一定研究前景；文獻(xiàn)發(fā)表地域集中在廣東省，發(fā)表機(jī)構(gòu)以廣州中醫(yī)藥大學(xué)居多，可見，廣東省各醫(yī)院、高校及其他有關(guān)單位對針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的研究頗多、認(rèn)識較深、 應(yīng)用較廣；刊登文獻(xiàn)數(shù)量最多的是《上海針灸雜志》《中國針灸》，均為核心期刊，排名第三的《內(nèi)蒙古中醫(yī)藥》為省級刊物，可見，針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床文獻(xiàn)多發(fā)表在期刊級別較高的中文期刊上；文獻(xiàn)樣本含量主要以次小樣本為主，存在一定的假陽性或假陰性的可能；文獻(xiàn)中使用最多的量化評分標(biāo)準(zhǔn)是VAS評分；在穴位選取方面，大部分文獻(xiàn)以局部取穴為主，但也有少部分文獻(xiàn)選取健側(cè)腧穴，董氏奇穴和特定部位腧穴等；在刺灸療法方面，以兩種療法聯(lián)用的綜合療法為主。

近年來，隨著臨床研究文獻(xiàn)發(fā)表逐漸增多，有關(guān)針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床報道也逐步增多。不僅如此，這些文獻(xiàn)報道的作者遍布全國，來自高校、醫(yī)院等，以廣州、山東、北京等地區(qū)為主。這充分說明該病一直被研究者密切關(guān)注，且經(jīng)濟(jì)、安全、方便的針灸療法是研究熱點(diǎn)，具有較高的研究價值。針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床報道全部發(fā)表于中文期刊上，核心和普通期刊均有涉及，且文獻(xiàn)報道樣本量較小，主要集中在30～100例，缺乏大樣本的臨床研究。不僅如此，大多數(shù)文獻(xiàn)療效指標(biāo)不統(tǒng)一，缺乏客觀量化的金指標(biāo)，部分文獻(xiàn)采用主觀判斷針灸療效，這些均說明針灸臨床研究的質(zhì)量亟待進(jìn)一步提高。踝關(guān)節(jié)扭傷屬“筋傷”范疇，疼痛和關(guān)節(jié)活動障礙是其主要癥狀。因此，選用以“以痛為輸”的阿是穴、局部腧穴和遠(yuǎn)端腧穴配伍使用。阿是穴和局部腧穴可疏通踝部瘀阻經(jīng)氣，奏行氣活血止痛之效。遠(yuǎn)端腧穴的陽陵泉為八會穴之筋會，是治療筋病的要穴，具有舒筋活絡(luò)之效，內(nèi)外踝關(guān)節(jié)扭傷均可選用此穴。遠(yuǎn)端腧穴中的董氏奇穴、健側(cè)腧穴，以及特殊部位療法的頭針、耳針、腕踝針等均有報道[5-8]。針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷方法多樣，且以綜合療法為多。雖然在文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)中，已將兩聯(lián)以上的文獻(xiàn)排除，但仍可發(fā)現(xiàn)臨床研究者常使用多種方法治療踝關(guān)節(jié)扭傷，且綜合療法療效優(yōu)于單一針灸療法[9-11]。然而踝關(guān)節(jié)扭傷病程短，預(yù)后良好，多種療法累加使用，也有可能造成過度醫(yī)療，浪費(fèi)資源。因此，如何結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)提出針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的最優(yōu)方案，是研究者們需要進(jìn)一步探索的內(nèi)容[12]。

本次研究還存在一些問題：在統(tǒng)計干預(yù)措施時，筆者將納入文獻(xiàn)中提到的RICE或POLICE治療默認(rèn)為基礎(chǔ)治療，未單獨(dú)算作一種療法。針對輕度急性踝關(guān)節(jié)扭傷，該種保守治療可治愈踝關(guān)節(jié)扭傷，但使用不當(dāng)，會影響疾病恢復(fù)[13]。本研究忽略了前期進(jìn)行保護(hù)性制動對急性踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床影響。在長期醫(yī)療實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)針灸治療存在一定操作問題，也可能帶來一些不良預(yù)后，如針刺鎮(zhèn)痛顯效迅速，但是由于踝關(guān)節(jié)無制動，隨后發(fā)生疼痛率的事件會很高；刺絡(luò)拔罐時由于踝關(guān)節(jié)肌肉較少，骨性突出物較多，罐難以固定，這些不足之處也不容忽視[14]。