孫遠(yuǎn)，楊思琪，李重，趙玉，陳少峰，耿強(qiáng)

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381； 2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381

陰莖勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)，中醫(yī)稱為“陽痿”，目前，西醫(yī)治療ED的方法主要包括口服藥物治療、海綿體內(nèi)注射和陰莖假體植入，但這些治療方法存在患者不易接受、輕度陰莖疼痛、治療費(fèi)用昂貴等問題[1]。近年來，眾多學(xué)者使用針灸治療ED療效確切，其作用機(jī)制可能與刺激神經(jīng)末梢并誘導(dǎo)神經(jīng)沖動，進(jìn)而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)中去甲腎上腺素、乙酰膽堿及其生物酶的水平有關(guān)[2]。筆者通過檢索整理針灸治療ED的臨床研究文獻(xiàn)，對腧穴使用頻次、歸經(jīng)、特定穴、部位分布等內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析，以期為今后針灸治療ED提供更多的思路。

1 資料與方法

1.1 檢索策略計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、Pubmed中使用針灸治療陰莖勃起功能障礙的文獻(xiàn)，檢索年限為自建庫以來至2019年10月20日。中文檢索詞：#1勃起功能障礙，#2陽痿，#3針灸，#4針刺，#5艾灸，#6電針。邏輯關(guān)系為(#1或#2)和(#3或#4或#5或#6)。英文檢索詞：#1 erectile dysfunction，# 2 impotence，#3 acupuncture，#4 moxibustion，# 5 electric acupuncture。邏輯關(guān)系為(#1 OR #2)AND(#3 OR #4 OR #5)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)對照研究和臨床病例觀察，臨床方案設(shè)計(jì)相對合理；根據(jù)國際或國內(nèi)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷為陽痿或西醫(yī)診斷為陰莖勃起功能障礙的男性患者，不考慮其人種、年齡、病情程度等因素；治療組單獨(dú)使用針灸療法或以針灸療法為主配合其他中西醫(yī)療法共同治療，針灸療法包括且僅限于毫針針刺、溫針灸、艾灸、電針；所采用的療效評價標(biāo)準(zhǔn)為國際或國內(nèi)公認(rèn)的通用標(biāo)準(zhǔn)；內(nèi)容雷同、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，只擇優(yōu)選取一篇。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)綜述、個案或驗(yàn)案報道、動物實(shí)驗(yàn)研究、專家評論類文獻(xiàn)；治療組樣本量少于20例的文獻(xiàn)；ED合并其他疾病，如糖尿病、前列腺炎等；手術(shù)后導(dǎo)致ED，如前列腺電切術(shù)后、直腸癌術(shù)后等；服用藥物導(dǎo)致ED，如抗精神病藥所致ED等；未給出明確的針灸處方或針灸處方不完整的文獻(xiàn)；取穴包含非十四經(jīng)穴且非經(jīng)外奇穴的文獻(xiàn)；僅取單個腧穴的文獻(xiàn)；研究結(jié)果顯示為無效或差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的文獻(xiàn)；會議論文及無法獲得全文的文獻(xiàn)；

1.4 文獻(xiàn)篩選①初篩：閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題、關(guān)鍵詞及摘要，剔除不符合文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，保留無法確定的文獻(xiàn)；②再篩：下載初篩后剩余文獻(xiàn)的全文仔細(xì)閱讀，剔除不符合文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)提取與處理提取最終納入研究的文獻(xiàn)中的辨證分型、針灸處方、針刺手法、留針時間等內(nèi)容，并錄入數(shù)據(jù)庫。若1篇文獻(xiàn)中提及2組及以上的針灸處方則分條錄入，包含辨證分型的針灸處方則采用1組主穴+1組配穴=1條處方的原則拆分錄入，涉及與辨證分型無關(guān)的針灸處方，如針對失眠、乏力、小便不暢等癥狀進(jìn)行腧穴加減的針灸處方不予錄入。所有腧穴的名稱、歸經(jīng)、定位均根據(jù)2006版國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)[3]加以規(guī)范。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用NoteExpress進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，使用Microsoft Access 2010建立數(shù)據(jù)庫，使用Microsoft Excel 2010對腧穴進(jìn)行描述性分析，使用中醫(yī)傳承輔助平臺V2.5對腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析。

2 結(jié)果

本研究在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、Pubmed四個數(shù)據(jù)庫中分別檢索到文獻(xiàn)249篇、301篇、156篇、44篇，刪除四個數(shù)據(jù)庫中交叉重復(fù)的文獻(xiàn)，共剩余文獻(xiàn)408篇。經(jīng)初篩后剩余文獻(xiàn)162篇，再篩后剩余納入研究的文獻(xiàn)22篇[4-25]，得到針灸處方44張。

2.1 描述性分析結(jié)果

2.1.1 辨證分型分析共有9篇文獻(xiàn)涉及辨證分型，對證型的命名不盡相同，可概括為濕熱下注、命門火衰、肝郁氣滯、心脾兩虛、驚恐傷腎、腎陰陽兩虛、陰虛火旺、瘀血阻絡(luò)8個證型。從辨證分型看，ED的病位與腎、肝、心、脾關(guān)系密切，病機(jī)分虛實(shí)兩端。虛證多屬腎陽虛、腎陰陽兩虛、心脾兩虛，實(shí)證多屬濕熱下注、肝郁氣滯、瘀血阻絡(luò)。

2.1.2 腧穴頻次分析共涉及腧穴56個，其中，十二經(jīng)穴46個，任督二脈經(jīng)穴10個，無經(jīng)外奇穴，腧穴使用頻次共計(jì)254次。應(yīng)用頻次大于10次的腧穴依次為關(guān)元、三陰交、腎俞、太沖、太溪、氣海、足三里、次髎、命門。腧穴名稱及頻次見表1。

表1 腧穴名稱及頻次 次

2.1.3 腧穴歸經(jīng)分析共涉及經(jīng)脈12條，未涉及手太陰肺經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)。使用頻次大于20次的經(jīng)脈依次為足太陽膀胱經(jīng)、任脈、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)。腧穴歸經(jīng)及頻次見表2。

表2 腧穴歸經(jīng)及頻次

2.1.4 特定穴應(yīng)用分析共涉及特定穴36個，占比64.3%，涉及所有類別的特定穴。使用頻次較高的特定穴依次為五輸穴、交會穴、背俞穴。使用頻次前10位的腧穴中有7個為特定穴，常用的五腧穴為太沖、太溪、足三里，常用的交會穴為關(guān)元、三陰交、中極，常用的背俞穴為腎俞、肝俞。特定穴應(yīng)用情況見表3。

2.1.5 腧穴分布部位分析涉及的腧穴分布在下肢部、腰背部、腹部和上肢部，應(yīng)用頻次較多的腧穴主要分布在下腹部，脊柱區(qū)，骶區(qū)，小腿內(nèi)、外側(cè)，踝區(qū)及足背。腧穴分布部位見表4。

表3 特定穴統(tǒng)計(jì)表

表4 腧穴分布部位統(tǒng)計(jì)表

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果分析對腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置置信度=0.9，支持度個數(shù)分別為4(支持度約為9%)、9(支持度約為20%)、13(支持度約為30%)。置信度表示當(dāng)前項(xiàng)(A)出現(xiàn)時，后項(xiàng)(B)出現(xiàn)的概率，支持度個數(shù)表示A、B兩項(xiàng)同時出現(xiàn)的次數(shù)，支持度表示A、B兩項(xiàng)同時出現(xiàn)的次數(shù)占處方總數(shù)的百分比。當(dāng)支持度為9%時，能夠較全面展示出治療ED中腧穴使用情況，見圖1；當(dāng)支持度為20%時，能夠清晰展示治療ED的組穴規(guī)律，即三陰交、關(guān)元穴常與氣海、足三里、腎俞、太溪、太沖穴聯(lián)用，見圖2、表5；當(dāng)支持度為30%時，能夠看出治療ED最常搭配使用的腧穴是關(guān)元、三陰交、太沖、氣海、腎俞穴，見圖3。

圖1 支持度個數(shù)=4，置信度=0.9

圖2 支持度個數(shù)=9，置信度=0.9

圖3 支持度個數(shù)=13，置信度=0.9

表5 支持度個數(shù)=9，置信度=0.9時關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.3 基于無監(jiān)督熵層次聚類的新處方結(jié)果聚類分析是探索性分析，可以從大量數(shù)據(jù)中尋找隱含的數(shù)據(jù)分布和模式。依據(jù)處方數(shù)量，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)判斷和對不同參數(shù)提取數(shù)據(jù)的預(yù)讀，設(shè)置相關(guān)度=8，懲罰度=2，通過聚類分析挖掘出多組核心組合，在核心組合提取的基礎(chǔ)上，運(yùn)用無監(jiān)督熵層次聚類算法，得到7個新針灸處方，見圖4、表6。

圖4 相關(guān)度=8，懲罰度=2時網(wǎng)絡(luò)展示圖

表6 相關(guān)度=8，懲罰度=2時新處方組合

3 討論

本研究共納入文獻(xiàn)22篇，得到針灸處方44張，共涉及腧穴56個。ED的病位與腎、肝、心、脾關(guān)系密切，病機(jī)分虛實(shí)兩端：虛證多屬腎陰陽兩虛、心脾兩虛，實(shí)證多屬濕熱下注、肝郁氣滯、瘀血阻絡(luò)。針灸治療ED使用頻率最高的經(jīng)脈是足太陽膀胱經(jīng)，足太陽在背為陽，且經(jīng)脈循行過腰背、腿部等，針灸足太陽可以起到興陽振痿之效。應(yīng)用頻次較多的腧穴主要分布在下腹部，脊柱區(qū)，骶區(qū)，小腿內(nèi)、外側(cè)，踝區(qū)及足背，充分體現(xiàn)了“以腧穴的近治作用為主，配合選用具有遠(yuǎn)治作用和特殊作用的腧穴”的選穴規(guī)律。通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得到治療ED最常使用的腧穴是關(guān)元、三陰交、太沖、氣海、腎俞。

通過聚類分析，得到7個新針灸處方。①肝俞-中封-蠡溝-神門-會陽。肝氣不舒、肝郁氣滯之陽痿，病位在肝。肝俞乃肝之背俞穴，是肝氣輸注和會聚的部位；《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，……循股陰，入毛中，環(huán)陰器”，選取足厥陰之中封、蠡溝正體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的治療原則；“腧穴所在，主治所在”，足太陽之會陽位于骶區(qū)，主治陽痿；配以心之原穴神門寧心安神，助其調(diào)暢情志。諸穴相配，共奏行氣疏肝、強(qiáng)筋起痿之效。②次髎-曲骨-陰廉-會陽。足太陽之次髎、會陽均有起痿之功，次髎清利下焦，會陽調(diào)理下焦；《素問·骨空論》云：“任脈者，起于中極之下，以上毛際，”曲骨與陰廉分屬任脈、足厥陰肝經(jīng)，曲骨補(bǔ)益下焦元?dú)?，陰廉收引下焦水濕。諸穴相配，清利下焦、補(bǔ)益元?dú)?。③陰陵?白環(huán)俞-太溪-會陽?！峨y經(jīng)·六十六難》云：“五臟六腑之有病者，取其原也?！碧獮槟I之原穴，是腎臟元?dú)饬髯⒌牟课唬剃幯a(bǔ)腎；白環(huán)俞助膀胱氣化而化濕邪，會陽補(bǔ)陽益氣，兩穴與太溪相配符合表里經(jīng)配穴法；陰陵泉為脾經(jīng)合穴，“合主逆氣而泄”。諸穴相配，健脾利濕，可治療下焦?jié)褡⒅栶簟＂茏闳?中髎-氣海-上髎。氣海培補(bǔ)下焦元?dú)猓浜衔钢涎?、胃之下合穴足三里，共奏補(bǔ)益之效；上髎、中髎同屬足太陽膀胱經(jīng)，且其位于腰骶部，“腧穴所在，主治所在”。整體與局部調(diào)補(bǔ)相結(jié)合，療效可期。⑤曲骨-太溪-長強(qiáng)-會陽。曲骨屬任脈，有補(bǔ)益下焦元?dú)庵?；長強(qiáng)為督脈絡(luò)穴，可治療督脈所過處疾??；任督之穴配合腎之原穴太溪，滋陰補(bǔ)腎；會陽補(bǔ)陽益氣。諸穴相配，共奏補(bǔ)益元?dú)庵?。⑥三陰?關(guān)元-秩邊-關(guān)元俞。關(guān)元為任脈與足三陰經(jīng)的交會穴，是人體元?dú)庵?，可調(diào)補(bǔ)肝脾腎，尤溫下元之氣，補(bǔ)腎培元；三陰交是足三陰經(jīng)之交會穴，健脾補(bǔ)肝益腎；關(guān)元俞配合秩邊降溫生水。諸穴相配，共奏調(diào)補(bǔ)助水之效。⑦神門-氣海俞-內(nèi)關(guān)-中極。氣海俞可調(diào)和氣血、強(qiáng)壯腰脊；任脈與足三陰之會、膀胱募穴中極可調(diào)節(jié)氣血、水濕；表里經(jīng)內(nèi)關(guān)、神門養(yǎng)心調(diào)神。諸穴相配，共同起到起痿之效。

通過對針灸治療ED的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析發(fā)現(xiàn)，治療ED的針刺時間為15～40 min，多為 30 min，7～14 d為一個治療周期，以10 d居多，治療2～4個療程。針灸前應(yīng)囑患者排空小便，針刺下腹部腧穴時，針感應(yīng)向會陰部傳導(dǎo)，傳導(dǎo)至龜頭或睪丸部；針刺背部腧穴時，針感應(yīng)向臀部或大腿、腿根部傳導(dǎo)；針刺其余腧穴應(yīng)有明顯的針感或傳導(dǎo)。通過聚類分析挖掘出的新處方可與其他腧穴相配使用，具體療效有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，探討針灸治療ED臨床療效的隨機(jī)對照試驗(yàn)較少，希望今后有嚴(yán)格合理的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證針灸治療ED的臨床療效。