魏界城

古田縣醫(yī)院，福建 古田 352200

干眼癥是臨床常見的眼表疾病，由多種原因致使淚液的質(zhì)和量異常或異常的動(dòng)力學(xué)變化，淚膜穩(wěn)定性降低，從而出現(xiàn)眼不耐久視、干澀、燒灼感、畏光、發(fā)癢等眼部不適癥狀，是眼表組織病變一類的疾病[1]。近年來，隨著人口老齡化、空氣污染、空調(diào)的廣泛使用及準(zhǔn)分子激光手術(shù)等屈光矯正術(shù)的流行[2]，干眼癥的發(fā)病率逐年遞增，且呈年輕化趨勢(shì)。該病病情加重，會(huì)損傷眼表，致使角膜上皮缺損、角膜炎，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致角膜潰瘍等，造成患者視力下降。部分患者因癥狀明顯及高頻率發(fā)病[3-4]，對(duì)身體健康和日常生活造成了不同程度的影響。

蒸發(fā)過強(qiáng)型中度干眼癥是干眼癥常見類型之一，其病因復(fù)雜，目前認(rèn)為，引起該病的原因在于瞼板腺功能異常，致使依靠瞼板腺分泌的脂質(zhì)層也發(fā)生異常，當(dāng)瞼板腺出現(xiàn)炎癥時(shí)，其所含的脂質(zhì)由脂酸酶分解為各種較強(qiáng)表面活性的脂肪酸，進(jìn)而影響淚膜的穩(wěn)定性[5]。西醫(yī)治療該病主要采用人工淚液結(jié)合物理療法，但由于對(duì)患者瞼板腺功能障礙或者瞼板腺缺失的改善有限[6-7]，臨床療效不理想。因此，如何有效防治蒸發(fā)過強(qiáng)型中度干眼癥已成為目前臨床研究的重點(diǎn)課題之一。中醫(yī)藥治療蒸發(fā)過強(qiáng)型中度干眼癥常采用內(nèi)治法(中藥口服)、外治法(中藥熏蒸、針灸、推拿、拔罐等)，內(nèi)外兼治常取得良好療效，在臨床上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[8-9]。滋陰補(bǔ)腎湯加減具有補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血之功效，常用于治療肝腎陰虛證蒸發(fā)過強(qiáng)型中度干眼癥[10]。中藥熏蒸屬于外治療法的一種，具有良好的疏通氣血、祛邪發(fā)汗解表之功效，可緩解臨床癥狀[11]?；诖耍狙芯坑^察滋陰補(bǔ)腎湯加減聯(lián)合中藥熏蒸治療蒸發(fā)過強(qiáng)型中度干眼癥的療效，以期為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2019年12月古田縣醫(yī)院診治的蒸發(fā)過強(qiáng)型中度干眼癥患者93例(186只眼)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為口服組、熏蒸組及聯(lián)合組，每組31例(62只眼)?？诜航M中，男17例，女14例；年齡22～68(41.83±3.19)歲；病程2～19(11.04±0.36)周。熏蒸組中，男16例，女15例；年齡21～69(42.01±3.21)歲；病程1～18(11.31±0.41)周。聯(lián)合組中，年齡21～68(42.93±3.12)歲；男15例，女16例；病程1～19(11.42±0.39)周。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《干眼臨床診療專家共識(shí)》[12]中的中度干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者眼部存在下述主觀癥狀，如疲勞感、異物感、干燥感、燒灼感、視力波動(dòng)、癢感、不適感等主觀癥狀之一；②淚膜分泌量(無表面麻醉)≤5 mm·5 min-1或淚膜破裂時(shí)間≤5 s；③5 s<淚膜破裂時(shí)間≤10 s；或 5 mm·5 min-1<淚膜分泌試驗(yàn)(無表面麻醉)≤10 mm·5 min-1，且伴角膜熒光素染色陽性。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[14]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[15]中關(guān)于干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，符合下列主癥、2～3項(xiàng)次癥、兼證數(shù)項(xiàng)者，即可確診為肝腎陰虛證。①主癥：眼不耐久視、干澀、畏光、視物欠清、雙目頻眨、白晴隱隱淡紅、久視則諸癥加重；②次癥：黑睛伴細(xì)小星翳，或白睛不紅不腫，或見赤脈隱隱；③兼癥：腰膝酸軟、眩暈耳鳴、脅痛、夜寐多夢(mèng)、鼻咽口均干、舌紅少苔、脈細(xì)等。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且被診斷為蒸發(fā)過強(qiáng)型中度干眼癥；符合眼表疾病指數(shù)量表中中度干眼癥評(píng)分31～50分[16]；伴有其他疾病尚不需特殊處理者；患者對(duì)本研究所用藥物無過敏反應(yīng)；未使用其他藥物治療或已停藥2周以上者；精神正常且依從性較好者；造血功能正常者；不存在腦血管、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；臨床資料完整者；知情同意并簽署知情同意書者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)合并結(jié)膜、角膜和虹膜急性病變者或干燥綜合征等免疫疾病所致干眼癥患者；淚孔已封閉者，或神經(jīng)反射弧損害造成無法完整閉眼及開眼者；眼部手術(shù)患者；目前為隱形眼鏡佩戴者或近期行眼科手術(shù)者；由沙眼、天皰瘡、眼外傷等致疤痕引起的重度干眼性視疲勞患者；輕度干眼癥者。

1.5 治療方法所有患者在治療前應(yīng)告知在學(xué)習(xí)、工作時(shí)照明應(yīng)適當(dāng)，對(duì)屈光不正進(jìn)行矯正，告知患者少用或不用視頻終端設(shè)備，不熬夜，多眨眼、用熱毛巾熱敷眼周，每天做2次眼保健操，注意飲食清淡、營養(yǎng)等。

口服組給予滋陰補(bǔ)腎湯加減治療。組方：熟地黃、何首烏、桑椹、生地黃、白芍、麥冬、北沙參、知母各12 g，女貞子15 g，山藥15 g，五味子9 g，炙甘草 6 g。眼部脹痛者，加青葙子9 g，石決明(先煎)30 g；兼有白睛紅赤、灼熱者，給予野菊花12 g，金銀花 12 g；兼有胃脹不適者，給予谷芽15 g，焦麥芽15 g，萊菔子12 g；兼有大便干結(jié)不暢者，給予柏子仁 12 g，火麻仁12 g。上述中藥在500 mL水中浸泡 60 min 后，煎煮40 min左右，取汁250 mL，早晚分服，每日1劑，連服30 d。

熏蒸組給予中藥熏蒸治療，中藥方為院內(nèi)自擬方，方藥組成：枸杞子25 g，麥冬20 g，薄荷10 g，桑葉5 g，菊花5 g，石斛15 g，北沙參25 g，玉竹18 g，煎湯取汁，在熏蒸器鍋里放入藥液，設(shè)定時(shí)間 20 min，對(duì)患者雙眼進(jìn)行交替熏蒸，左、右眼各 10 min，每日1次，連續(xù)30 d。

聯(lián)合組給予口服滋陰補(bǔ)腎湯加減聯(lián)合中藥熏蒸，方法同上。

1.6 觀察指標(biāo)觀察對(duì)比治療前、治療7 d后、治療14 d后、治療30 d后的主觀癥狀、淚液分泌量、淚膜破裂時(shí)間(tear break-up time，BUT)及角膜熒光素染色(cornea fluorescein staining，CFS)，治療前后生活質(zhì)量，并統(tǒng)計(jì)治療30 d后臨床療效。

主觀癥狀：根據(jù)蒸發(fā)過強(qiáng)型中度干眼癥癥狀判定方法半定量積分法進(jìn)行評(píng)定。①眼不耐久視、視物欠清：無為0分，偶有為1分，時(shí)有模糊、休息后緩解為2分，經(jīng)常模糊、休息后好轉(zhuǎn)為3分；②干澀、雙目頻眨：無為0分，偶有為1分，時(shí)有干澀或雙目頻眨為2分：經(jīng)常干澀或雙目頻眨為3分；③畏光：無為0分，偶有為1分，時(shí)有畏光為2分，經(jīng)常畏光為3分；④白睛隱隱淡紅：無為0分，偶有為1分，白睛微紅為2分，白睛紅赤為3分。根據(jù)患者癥狀分為無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)，得分越高表示患者主觀癥狀越明顯。

BUT：采用熒光素鈉對(duì)試紙進(jìn)行檢查，在被檢眼部下瞼結(jié)膜處將氯霉素滴眼液浸潤試紙后涂抹，囑患者眨眼數(shù)次將熒光素分布均勻后，在裂隙燈顯微鏡的鈷藍(lán)色彌散光下待患者睜眼后觀察，記錄最后1次瞬目后睜眼至淚膜出現(xiàn)第1個(gè)干斑的時(shí)間，為確保準(zhǔn)確性，共測(cè)3次，取平均值。

CFS：角膜病變劃分法采用角膜熒光素顯示，用熒光素鈉檢測(cè)試紙檢查，在下瞼結(jié)膜處將涂上0.9%氯化鈉溶液的浸潤試紙放入，待患者眨眼數(shù)次后，待藥物分布均勻后，在裂隙燈顯微鏡的鉆藍(lán)色彌散光下囑患者睜眼并觀察，將角膜面積劃分為5等份，每個(gè)等份均分為4級(jí)，無染色為0分、少許染色為1分、較多點(diǎn)染色為2分、塊狀染色為3分，滿分為15分，滿分等于各等份總和。

生活質(zhì)量：生活質(zhì)量均采用美國國家眼科研究所視覺相關(guān)生活質(zhì)量量表(NEI-VFQ-25)[17]進(jìn)行評(píng)定，該量表共分為3個(gè)維度，包括一般健康情況及視力、活動(dòng)障礙、視力障礙，評(píng)分采用5級(jí)評(píng)分法，分別得分為0～100分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越佳。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：主觀癥狀均消失，CFS為0分，BUT≥10 s，淚液分泌量≥10 mm·5 min-1，療效指數(shù)≥70%；有效：CFS范圍縮小，主觀癥狀減輕，BUT比治療前延長(zhǎng)2 s以上，5 mm·5 min-1≤淚液分泌量<10 mm·5 min-1，30%≤療效指數(shù)<70%；無效：主觀癥狀無改善，CFS范圍基本不變或變大，淚液分泌量<5 mm·5 min-1，BUT不變或較治療前縮短，療效指數(shù)<30%。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 三組干眼癥患者治療前后主觀癥狀評(píng)分比較具體結(jié)果見表1。

表1 三組干眼癥患者治療前后主觀癥狀評(píng)分比較 分)

2.2 三組干眼癥患者治療前后淚液分泌量、BUT、CFS比較具體結(jié)果見表2。

表2 三組干眼癥患者治療前后淚液分泌量、BUT、CFS比較

2.3 三組干眼癥患者臨床療效比較具體結(jié)果見表3。

表3 三組干眼癥患者臨床療效比較 例(%)

2.4 三組干眼癥患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較具體結(jié)果表4。

表4 三組干眼癥患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 分)

3 討論

干眼癥歸屬于中醫(yī)學(xué)“目珠干澀”“神水將枯”等范疇，該病的發(fā)生與臟腑精血關(guān)系密切，尤其是肝腎[18]。“目為肝之外候”“淚乃肝之液”“腎者水臟，主津液”“目者，宗脈之所聚也，上液之道也”“勞瞻竭視，暗耗精血”“久視者必勞心，故傷血”“心藏乎神，運(yùn)光于目，凡讀書作字……心火一動(dòng)，則眼珠隱隱作痛，諸疾之所由起也?！笨梢?，該病的發(fā)病基礎(chǔ)主要是脾胃虛弱、肝腎陰虛，其發(fā)病誘因主要是過用目力、勞心傷神，病因病機(jī)為肝腎陰虧則五臟精氣不能上注于目，陰血虧虛，勞瞻竭視，精明內(nèi)涵濡養(yǎng)乏源，兼以目居上位外露為陽竅，風(fēng)邪易襲，邪滯目絡(luò)，氣血澀滯無以透達(dá)，目失濡養(yǎng)，故治則為補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血。

滋陰補(bǔ)腎湯加減中，君藥為何首烏和熟地黃，何首烏歸肝、腎經(jīng)，味苦、甘、澀，性微溫，具有補(bǔ)肝腎之功效。《世補(bǔ)齋醫(yī)書》云：“治肝腎虧虛，腰膝酸軟，頭暈?zāi)炕??！薄斗e善堂方》云：“治腰酸腳弱、頭暈眼花?！薄侗静輳男隆份d熟地黃：“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補(bǔ)益真陰，聰耳明目，黑發(fā)烏須，”歸肝、腎經(jīng)，味甘、性溫，具有養(yǎng)血補(bǔ)虛、滋補(bǔ)腎陰之功效。桑椹、女貞子、白芍、生地黃、麥冬、山藥、五味子共為臣藥，桑椹、女貞子共用具有明目、補(bǔ)益肝腎之功效；白芍、生地黃、麥冬具有養(yǎng)陰潤燥之功效；山藥具有益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)脾肺腎之功效；五味子具有養(yǎng)陰固精、保肝護(hù)肝之功效。佐藥為北沙參、知母，共用具有清熱瀉火、滋陰潤燥之功效。使藥為炙甘草，具有調(diào)和諸藥之功效。諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)腎健脾之功效。

王琦等[19]研究表明，中藥熏蒸可有效改善白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者臨床癥狀，提高治療效果?；荽浩G[20]研究表明，干眼癥采用中藥熏眼療法治療效果甚佳，且安全性高。中藥熏蒸的藥物中，麥冬歸肺、心、胃經(jīng)，具有養(yǎng)陰生津、潤肺清心之功；薄荷歸肺、肝經(jīng)，具有發(fā)散風(fēng)熱、清利頭目之功；桑葉、菊花歸肺、肝經(jīng)，具有疏風(fēng)清熱、清肝明目、涼血止血之功；石斛歸胃、腎經(jīng)，具有養(yǎng)胃生津，滋陰除熱之功；玉竹、枸杞子、北沙參歸肺、胃經(jīng)，具有滋陰潤肺，生津養(yǎng)胃之功。諸藥合用結(jié)合熏蒸可達(dá)滋陰生津、清熱明目之功效。

本研究結(jié)果表明，蒸發(fā)過強(qiáng)型中度干眼癥患者采用滋陰補(bǔ)腎湯加減聯(lián)合中藥熏蒸治療，可有效改善患者臨床癥狀，促使淚液分泌，延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間，增加淚液分泌量。其主要原因有：①蒸發(fā)過強(qiáng)型中度干眼癥的發(fā)病與各種原因?qū)е碌难鄄垦装Y相關(guān)，眼部炎性反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致瞼板腺分泌功能異常[21]。干眼癥會(huì)誘導(dǎo)花生四烯酸分泌增多，通過氧化作用產(chǎn)生白介素-1β、腫瘤壞死因子等物質(zhì)，造成眼部炎癥反應(yīng)加速，導(dǎo)致病情加重。②現(xiàn)代藥理學(xué)研究提示，熟地黃具有調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤、保護(hù)胃黏膜、抗衰老等藥理作用[22]；白芍具有抗感染、止痛、保肝作用[23]；北沙參中含有北沙參多糖，可清除超氧陰離子自由基、羥自由基，且北沙參乙醇提取物具有保護(hù)肝功能的作用[24]；知母具有抗菌、抗感染等藥理作用[25]；女貞子具有護(hù)肝、抗氧化、抗感染、調(diào)節(jié)免疫、抗菌等多種藥理作用[26]；淮山藥具有提高免疫功能、抗氧化等藥理作用[27]；五味子具有保肝、抗缺氧、抗疲勞、增強(qiáng)免疫力等藥理作用[28]。上述成分共同作用，可對(duì)蒸發(fā)過強(qiáng)型中度干眼癥的不同作用機(jī)理產(chǎn)生影響，從而改善患者臨床癥狀。③中藥熏蒸具有藥療、熱療、汽療、離子滲透等多種治療方法的功效，對(duì)蒸發(fā)過強(qiáng)型中度干眼癥具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可發(fā)揮局部藥理、熱敷的物理刺激及整體藥理的作用，熏蒸時(shí)，中藥氣化所產(chǎn)生的氣體中含有芳香化合物等，進(jìn)入皮膚及穴位后通過信息傳導(dǎo)及經(jīng)絡(luò)效應(yīng)帶動(dòng)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)和神經(jīng)體液系統(tǒng)，對(duì)免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)中樞系統(tǒng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，部分藥物可進(jìn)入毛細(xì)血管，通過血液循環(huán)散布全身，對(duì)身體進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，改善患者臨床癥狀。

馬芬俞等[10]研究表明，滋陰補(bǔ)腎方可有效治療干眼癥。索麗娟等[29]研究表明，中藥熏蒸聯(lián)合人工淚液干預(yù)可有效改善干眼癥患者臨床癥狀，提高臨床療效。劉小虎等[30]研究表明，中藥熏蒸聯(lián)合淚道栓子植入可有效治療重度干眼癥。干眼癥不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的、永久的視力損害，但該類患者會(huì)出現(xiàn)頻繁的視功能降低，影響駕駛及學(xué)習(xí)等日常生活，且對(duì)患者的生理、心理及社會(huì)功能造成產(chǎn)生不同程度的影響，進(jìn)而降低患者生活質(zhì)量。如何提高蒸發(fā)過強(qiáng)型中度干眼癥患者生活質(zhì)量已成為該病治療策略的重要組成部分。本研究結(jié)果顯示，滋陰補(bǔ)腎湯加減聯(lián)合中藥熏蒸治療可有效提高中重度干眼癥患者生活質(zhì)量。但由于本研究所納入樣本量較小，而蒸發(fā)過強(qiáng)型中度干眼癥病因較復(fù)雜，對(duì)于調(diào)查的相關(guān)內(nèi)容，需進(jìn)一步對(duì)其相關(guān)規(guī)律進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步深入研究和完善。

綜上所述，滋陰補(bǔ)腎湯加減方聯(lián)合中藥熏蒸治療蒸發(fā)過強(qiáng)型中度干眼癥，療效確切，能改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。