趙艷紅 劉亞娟 趙曉麗 陳偉超 周毅先

（1.西安市兒童醫(yī)院呼吸一科，陜西西安 710003；2.空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院兒科，陜西西安 710038）

新生兒呼吸衰竭是新生兒最常見的急癥之一，通常是由新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒濕肺、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病誘發(fā)，導致新生兒出現(xiàn)中樞性和/或外周性呼吸生理功能障礙，造成動脈血氧分壓降低和/或動脈二氧化碳分壓升高［1］。新生兒呼吸衰竭也是新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit，NICU）最重要的危急重癥之一。有研究報道，我國西北地區(qū)NICU新生兒呼吸衰竭的發(fā)生率高達13.4%，病死率高達15.5%［2］。目前，對于新生兒呼吸衰竭的診斷主要依靠動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值等實驗室血氣檢查指標［3］。一方面，血氣檢查為有創(chuàng)檢查，并且需要多次檢測，另一方面，其耗時較長，如果根據(jù)血氣檢查結(jié)果判斷呼吸衰竭，常會延誤最佳救治時機。Silverman-Anderson 評分和Downes 評分均為呼吸系統(tǒng)無創(chuàng)評分，最初被用于評估新生兒呼吸窘迫的嚴重程度，評估耗時較短，且具有良好的評估效能［4-5］。近年來，有研究將兩種無創(chuàng)評分法應用于新生兒呼吸衰竭的風險預測中，研究結(jié)果顯示，兩種無創(chuàng)評分法均具有良好的靈敏度和特異度［6-7］，為新生兒呼吸衰竭的評估診斷提供了新的思路。但目前尚缺乏對上述兩種無創(chuàng)評分法預測價值的比較研究，限制了其在新生兒呼吸衰竭評估中的應用和改進。故本研究擬對比Silverman-Anderson評分和Downes評分在NICU呼吸系統(tǒng)疾病足月新生兒中的評估耗費時間和對新生兒呼吸衰竭的預測價值，以期為新生兒呼吸衰竭評估工具的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2020年7月至2021年7月在西安市兒童醫(yī)院和空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院NICU 住院治療的患有呼吸系統(tǒng)疾病的428 例足月新生兒為研究對象。

納入標準：（1）胎齡≥37 周；（2）日齡≤28 d；（3）患有《實用新生兒學》第4版所界定的引起呼吸衰竭的肺部疾?。?］；（4）新生兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：（1）患有先天性心臟病、代謝性疾病和畸形者；（2）治療中途轉(zhuǎn)院者；（3）新生兒家屬放棄治療者。

根據(jù)新生兒呼吸衰竭診斷標準［3］（金標準）將其分為呼吸衰竭組（n=65）和非呼吸衰竭組（n=363）。新生兒呼吸衰竭診斷標準［3］：（1）臨床指標：三凹征，呻吟，中心性發(fā)紺，難治性的呼吸暫停，活動減少和呼吸頻率＞60 次/min；（2）實驗室指標：動脈血二氧化碳分壓＞60 mm Hg，在吸入氧濃度為100%時動脈血氧分壓＜60 mm Hg 或氧飽和度＜80%，動脈血pH＜7.25。

1.2 評估工具

（1）一般資料調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括性別、胎齡、日齡、出生時體重、分娩方式、胎數(shù)、疾病診斷。

（2）Silverman-Anderson評分，共包含5個評分項，每個評分項分別采用3級評分原則，依次賦分0、1、2分［4］：①上胸廓凹陷（同步=0，吸氣時延遲=1，蹺蹺板式=2）；②下胸廓凹陷（無=0，可見=1，明顯=2）；③劍突下凹陷（無=0，可見=1，明顯=2）；④鼻扇（無=0，輕度=1，明顯=2）；⑤呼氣性呻吟（無=0，用聽診器可聽見=1，不用聽診器即可聽見=2）。

（3）Downes評分，共包含5個評分項，每個評分項分別采用3 級評分原則，依次賦分0、1、2分［5］：①呼吸頻率 （＜60 次/min=0，60～80 次/min=1，＞80 次/min=2）；②青紫（無=0，吸入空氣時有=1，吸入氧濃度為40%時有=2）；③三凹征（無=0，輕度=1，中度或重度=2）；④呻吟（無=0，用聽診器可聽見=1，不用聽診器即可聽見=2）；⑤雙肺呼吸音（清晰=0，減低=1，微弱或聽不到=2）。

1.3 資料采集

（1）由研究者通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)采集新生兒一般資料。（2）新生兒進入NICU后即抽取其橈動脈血進行血氣分析，并由NICU主治醫(yī)師結(jié)合血氣分析結(jié)果和臨床指標，按照新生兒呼吸衰竭診斷標準對其進行首次診斷。（3） 由2 名經(jīng)過Silverman-Anderson 評分和Downes 評分應用培訓的護士分別對新生兒進行首次無創(chuàng)評分，并記錄評估耗費時間和評分結(jié)果（為減小評分者偏差，護士A 先進行Silverman-Anderson 評分，后進行Downes 評分，護士B 先進行Downes 評分，后進行Silverman-Anderson評分，以2名護士耗費時間和評分結(jié)果的平均值作為最終結(jié)果）。（4）新生兒住院期間，每12 h 進行一次血氣分析和無創(chuàng)評分，方法同上。（5）以第1次評估耗費時間作為納入研究結(jié)果的評估耗費時間；新生兒一旦被診斷為呼吸衰竭，則將其納入呼吸衰竭組，并將距本次診斷最近的無創(chuàng)評分值納入研究結(jié)果；非呼吸衰竭組新生兒則將其第1次無創(chuàng)評分值納入研究結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學分析

采 用 SPSS 21.0、 MedCalc v19.6.4、 Graphpad prism 7.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率（%）描述，組間比較采用卡方檢驗。計量資料采用均數(shù)±標準差（）描述，組間比較采用成組t檢驗。以約登指數(shù)最大的原則確定評分最佳臨界值，并以受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線的曲線下面積（area under curve，AUC）、靈敏度、特異度、約登指數(shù)等指標比較兩種評分法對足月新生兒呼吸衰竭的預測效能，采用MedCalc v19.6.4軟件中的Z檢驗對兩種評分預測足月新生兒呼吸衰竭的AUC進行比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸衰竭發(fā)生情況

428例新生兒中，共65例出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸衰竭發(fā)生率為15.2%，根據(jù)是否發(fā)生呼吸衰竭將其分為呼吸衰竭組（n=65）和非呼吸衰竭組（n=363）。

2.2 兩組新生兒一般資料的比較

兩組新生兒的一般資料見表1，其中兩組新生兒性別、分娩方式及疾病診斷比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而胎齡、日齡、出生體重及胎數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組新生兒一般資料的比較

2.3 兩種無創(chuàng)評分評估耗費時間的比較

Silverman-Anderson 評分評估平均耗費時間為（90±8） s，Downes 評分評估平均耗費時間為（150±13） s，即 Downes 評分評估耗費時間比Silverman-Anderson 評分更長，差異具有統(tǒng)計學意義（t=79.415，P＜0.001）。

2.4 兩組新生兒兩種無創(chuàng)評分評估結(jié)果比較

呼吸衰竭組Silverman-Anderson 評分和Downes評分的分值均高于非呼吸衰竭組，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），見表2。

表2 兩組新生兒兩種無創(chuàng)評分評估結(jié)果比較 （，分）

表2 兩組新生兒兩種無創(chuàng)評分評估結(jié)果比較 （，分）

nimages/BZ_86_1284_3153_1591_3272.png組別非呼吸衰竭組呼吸衰竭組363 65images/BZ_86_1591_3153_2018_3272.pngSilverman-Anderson評分3.2±2.4 7.2±2.0 Downes評分3.4±2.2 7.6±2.0 14.593＜0.001

2.5 兩種無創(chuàng)評分對新生兒呼吸衰竭風險的預測效能比較

Silverman-Anderson 評分對新生兒呼吸衰竭風險預測的AUC 為0.876，當最佳臨界值為4.50 分時，其靈敏度為0.908，特異度為0.694，約登指數(shù)為0.602（P＜0.001）。Downes 評分對新生兒呼吸衰竭風險預測的AUC 為0.918，當最佳臨界值為6.00分時，其靈敏度為0.723，特異度為0.953，約登指數(shù)為 0.676 （P＜0.001）。Downes 評分 AUC 值大于Silverman-Anderson評分，差異具有統(tǒng)計學意義（Z=2.224，P=0.026）。見表3和圖1。

表3 兩種無創(chuàng)評分對新生兒呼吸衰竭風險的預測效能比較

圖1 兩種無創(chuàng)評分的ROC曲線比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，Silverman-Anderson 評分評估耗費時間顯著低于Downes 評分，即Silverman-Anderson 評分評估更快。Silverman-Anderson 評分和Downes 評分評估數(shù)量相同，均為5 項內(nèi)容，但Silverman-Anderson 評分中，上胸廓凹陷、下胸廓凹陷、劍突下凹陷、鼻扇等4項內(nèi)容均為評估者視診觀察內(nèi)容，只有呼氣性呻吟一項可能會用到聽診器［8］；而Downes 評分中，除青紫和三凹征為視診觀察內(nèi)容外，其余評估內(nèi)容均需借助聽診器，且呼吸頻率一項還需進行計數(shù)，相對更為耗時［9］，因此總體上Downes評分評估耗費時間比Silverman-Anderson評分更長。

本研究結(jié)果顯示，呼吸衰竭組新生兒Silverman-Anderson 評分和Downes 評分均顯著高于非呼吸衰竭組，說明兩種無創(chuàng)評分對區(qū)分呼吸衰竭與非呼吸衰竭新生兒有一定價值。在ROC 曲線分析中，AUC 值的大小能夠反映評估工具對呼吸衰竭風險預測的準確性，AUC 值越大，則評估工具預測的準確度越高，根據(jù)AUC 值大小可將評估工具的預測價值劃分為較低（0.5～0.7）、中等（0.7～0.9）和較 高 （ ＞0.9） 三 類［10］。 本 研 究 結(jié) 果 顯 示 ，Silverman-Anderson 評分和Downes 評分預測足月新生兒呼吸衰竭的AUC值分別為0.876、0.918，統(tǒng)計學檢驗顯示Downes評分的AUC值顯著高于Silverman-Anderson評分，說明兩種無創(chuàng)評分對足月新生兒呼吸衰竭的預測價值分別處于中等和較高水平，且Downes 評分預測價值更高。靈敏度反映了評估工具正確識別真正存在呼吸衰竭風險新生兒的能力，特異度反映了評估工具排除無呼吸衰竭風險新生兒的能力，約登指數(shù)是評估工具靈敏度和特異度的綜合體現(xiàn)［11］，以約登指數(shù)最大的原則確定的Silverman-Anderson 評分和Downes 評分的最佳臨界值分別為4.50 分和6.00 分，此時，Silverman-Anderson評分的靈敏度、特異度、約登指數(shù)分別為0.908、0.694、0.602，Downes評分的靈敏度、特異度、約登指數(shù)分別為0.723、0.953、0.676，根據(jù)約登指數(shù)的綜合比較，Downes 評分預測價值更高。分析原因，一方面，Downes 評分的評估內(nèi)容比Silverman-Anderson 評分更為豐富，雖然兩種評分所包含的評估項目數(shù)量相同，但Silverman-Anderson評分的上胸廓凹陷、下胸廓凹陷、劍突下凹陷三項內(nèi)容與Downes 評分中三凹征一項內(nèi)容評估結(jié)果等效，均為評估新生兒氣道梗阻所致的吸氣性呼吸困難［12］，此外，Downes 評分還增加了呼吸頻率、青紫、雙肺呼吸音等評估項目，評估內(nèi)容相對更廣［5］；另一方面，Downes 評分的評估內(nèi)容更貼近新生兒呼吸衰竭診斷標準，5項評估內(nèi)容中，Downes 評分與新生兒呼吸衰竭診斷標準相同或相似的有 4 項［5］，而 Silverman-Anderson 評分僅有2項（將上胸廓凹陷、下胸廓凹陷、劍突下凹陷等效于三凹征）［4］。綜上所述，Downes評分對足月新生兒呼吸衰竭風險的預測效能高于Silverman-Anderson評分。

本研究比較了Silverman-Anderson 評分和Downes 評分這兩種無創(chuàng)評分法在足月新生兒呼吸衰竭風險預測中的評估耗費時間和預測效能，結(jié)果顯示，Silverman-Anderson 評分和Downes 評分均能有效預測足月新生兒呼吸衰竭的風險，其中Silverman-Anderson 評分評估耗費時間更短，但Downes 評分預測效能更高。故建議在一般性評估中可采用預測效能更高的Downes 評分，而在緊急情況評估中可使用更加快速的Silverman-Anderson評分。本研究不足之處在于僅對足月新生兒呼吸衰竭的評估進行探討，研究結(jié)果是否適用于早產(chǎn)兒有待進一步研究。Downes 評分對于青紫的評估中，對于吸入氧濃度低于40%時有青紫的情況未進行具體界定，有待進一步探究和完善。