康建琴 張薇 張芽龍 李玉品 林燕 謝小敏 魏莎莎 曾令超 王寶西 江遜

（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院兒科，陜西西安 710038）

腹痛是兒童最常見的癥狀之一，病因復(fù)雜，臨床治療難度大，如未及時(shí)規(guī)范合理治療易反復(fù)發(fā)作，進(jìn)展為慢性腹痛，又稱再發(fā)性腹痛，該病多見于兒童。再發(fā)性腹痛于1958年由Apley等［1］首次定義為：病程大于3個(gè)月，持續(xù)或間斷腹痛發(fā)作至少3次，其疼痛的嚴(yán)重程度影響患兒日常活動(dòng)。近年來，慢性腹痛就診率呈逐年增高趨勢(shì)，一般情況下不會(huì)威脅患兒生命，但因頻繁腹痛，容易影響患兒日?；顒?dòng)及學(xué)習(xí)。已有研究報(bào)道，闌尾糞石的發(fā)生與間斷慢性腹痛相關(guān)［2］。內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT），集診斷與治療于一體，不僅可用于沖洗闌尾腔內(nèi)糞石或膿液達(dá)到治療效果，同時(shí)可保留闌尾，于2012 年首次由國內(nèi)劉冰熔教授在國際上提出并應(yīng)用于治療急性非穿孔性闌尾炎［3］。但ERAT是在放射線的監(jiān)視下，通過頭端附帶透明帽內(nèi)鏡對(duì)闌尾腔進(jìn)行造影后進(jìn)行治療，考慮到放射線對(duì)患兒的影響，我們創(chuàng)新性地提出超聲引導(dǎo)ERAT，即改良ERAT［4］。本研究回顧性分析30例因闌尾相關(guān)慢性腹痛而行超聲引導(dǎo)ERAT治療患兒的臨床資料，探討超聲引導(dǎo)ERAT在兒童闌尾相關(guān)慢性腹痛中的臨床應(yīng)用及療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集 2019 年 8 月至 2021 年 5 月所有因慢性腹痛于我院兒科病區(qū)接受超聲引導(dǎo)ERAT治療的患兒資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：我院兒科就診的3～15 歲的慢性腹痛患兒、腹痛病程3個(gè)月以上、病程中至少有3次以上的腹痛發(fā)作；術(shù)前腹部超聲提示闌尾炎癥和/或腔內(nèi)存在糞便、糞石或積液；患兒家屬同意行超聲引導(dǎo)ERAT 并簽署知情文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性闌尾炎、闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫患兒；腹部X線片顯示腹腔內(nèi)游離氣體及泌尿外科、婦科等急腹癥患兒；嚴(yán)重心肺功能障礙有結(jié)腸鏡檢查禁忌證或?qū)υ煊皠┻^敏的兒童；家屬不愿接受內(nèi)鏡治療的患兒。

本研究經(jīng)患兒家屬知情同意并簽署知情文件，通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（201809-18）。

1.2 研究方案

對(duì)30 例患兒進(jìn)行詳細(xì)詢問了解，根據(jù)病情進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、糞便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胃腸道及闌尾超聲，根據(jù)闌尾超聲結(jié)果安排行腸道準(zhǔn)備及進(jìn)一步超聲引導(dǎo)ERAT，參照文獻(xiàn)［4］操作方法。患兒采取左側(cè)臥位，電子結(jié)腸鏡前端常規(guī)配戴透明帽，采用透明帽推開闌尾瓣，充分暴露闌尾開口；在床旁B 超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下，使用導(dǎo)絲-導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行闌尾腔內(nèi)插管；插管成功后，使用10 mL注射器，通過導(dǎo)管抽吸闌尾腔內(nèi)糞石或糞渣，隨后使用超聲微泡造影劑六氟化硫?qū)﹃@尾管腔造影，觀察闌尾管腔形態(tài)，有無充盈缺損及造影劑外漏；確定無造影劑外漏后，使用0.9%氯化鈉溶液50～100 mL 反復(fù)沖洗管腔，床旁超聲確認(rèn)管腔沖洗完全后，給予導(dǎo)管外徑7/8/8.5 Fr、引流管長度5/7/9/12 cm塑料支架置入引流，腹部超聲確認(rèn)闌尾支架位置合適；7～14 d后結(jié)腸鏡檢查取出支架。超聲引導(dǎo)ERAT 診斷闌尾糞石標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡下闌尾腔內(nèi)沖洗可見糞石溢出。

1.3 治療設(shè)備

OLYMPUS260 內(nèi)鏡主機(jī)（日本，奧林巴斯），CV260 結(jié)腸鏡（日本，奧林巴斯），CX50Philips 超聲儀器（美國，飛利浦）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（范圍）表示。

2 結(jié)果

2.1 入選病例臨床特征

共回顧性收集33 例接受超聲引導(dǎo)ERAT 治療的慢性腹痛患兒，符合納入標(biāo)準(zhǔn)30例，3例因腹部超聲提示闌尾外徑正常，腔內(nèi)存在糞渣不符合納入標(biāo)準(zhǔn)予以剔除。其中男童13例（43%），女童17例（57%）；患兒年齡范圍3～15歲，平均確診年齡（9±3）歲，其中6～13歲為好發(fā)年齡階段，占70%（21/30）；中位病程持續(xù)時(shí)間12（范圍：3～36）個(gè)月。14例（47%）患兒在外院按慢性胃炎反復(fù)口服抗生素、黏膜保護(hù)劑對(duì)癥治療，療效欠佳；15 例（50%）患兒在就診時(shí)腹痛急性加重，其中1 例合并腹脹；3例（10%）合并發(fā)熱，其中1例伴嘔吐。30例（100%）患兒術(shù)前均接受常規(guī)腹部超聲檢查，腹部超聲提示16 例（53%）患兒存在闌尾輕度炎癥合并腔內(nèi)糞便或糞石，9 例（30%）患兒闌尾無炎癥但腔內(nèi)存在糞便或糞石，5 例（17%）患兒系單純性闌尾炎。見表1。

表1 30例慢性腹痛兒童臨床資料

2.2 超聲引導(dǎo)ERAT治療結(jié)果

30 例（100%）患兒均接受超聲引導(dǎo)ERAT，29 例（97%）患兒經(jīng)治療后腹痛癥狀、體征消失，闌尾超聲未見異常；1 例（3%）患兒經(jīng)治療后腹痛有所緩解，ERAT 治療成功率為97%（29/30）。腹痛消失時(shí)間為術(shù)后當(dāng)天，患兒術(shù)后即可進(jìn)食，中位住院時(shí)間3（范圍：1～8）d。所有患兒均成功行內(nèi)鏡下逆行插管，插管成功率為100%；28 例（93%）進(jìn)行闌尾支架引流，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。見表2和圖1。

圖1 超聲引導(dǎo)ERAT 治療術(shù)前后患兒闌尾超聲表現(xiàn)

表2 慢性腹痛兒童內(nèi)鏡治療結(jié)果

30例接受超聲引導(dǎo)ERAT治療的慢性腹痛患兒中，1例（3%）闌尾內(nèi)口無明顯異常（圖2A），29例（97%） 闌尾內(nèi)口充血水腫（圖2B）。21 例（70%）患兒術(shù)中沖洗出1～3 枚糞石（圖2C、D）及大量糞渣，6 例（20%）沖洗出大量糞渣（圖2E、F），1 例（3%）沖洗出糞渣及水果籽（圖2G），2 例（7%）沖洗出較多糞渣及膿性分泌物（圖2H）。

圖2 超聲引導(dǎo)ERAT內(nèi)鏡下表現(xiàn)

2.3 術(shù)后隨訪情況

隨訪29例，失訪1例，隨訪率97%，中位隨訪時(shí)間11（范圍：5～26）個(gè)月，腹痛完全緩解（未再出現(xiàn)術(shù)前腹痛癥狀）27例（93%）。1例術(shù)后1周仍有陣發(fā)性腹痛，隨后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按淺表性胃炎保守治療，2個(gè)月后自行緩解。另1例患兒系10歲男童，術(shù)后8個(gè)月再次出現(xiàn)腹痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行闌尾切除術(shù)后腹痛消失。

3 討論

慢性腹痛是兒科消化系統(tǒng)常見疾病之一，該病具有反復(fù)發(fā)作、急性、治療效果不佳、臨床癥狀持續(xù)等特征，部分患兒經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、電子胃鏡、結(jié)腸鏡、腹部超聲等相關(guān)檢查均未能明確診斷，沒有明確的治療計(jì)劃。慢性腹痛在學(xué)齡期兒童及學(xué)齡前兒童較常見［5-6］，我國腹痛患兒呈再發(fā)性腹痛這一癥狀占一半以上，在西方國家再發(fā)性腹痛的發(fā)生率為20%左右［7-8］。慢性腹痛通常被認(rèn)為是功能性（非器質(zhì)性）腹痛，但有5%～10%的病例是器質(zhì)性疾病所導(dǎo)致［9］。常見的器質(zhì)性疾病有慢性淺表性胃炎、膽汁反流性胃炎、十二指腸潰瘍、炎癥性腸病、胃食管反流病、便秘、周期性嘔吐綜合征、嗜酸細(xì)胞性胃腸炎等［10-11］。

近年來，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)兒童慢性腹痛的發(fā)生與闌尾相關(guān)疾病密切相關(guān)，如慢性闌尾炎、闌尾糞石梗阻等［12］。但亦有研究報(bào)道，術(shù)中腹腔鏡探查并未發(fā)現(xiàn)闌尾存在明顯的炎性病變，但手術(shù)切除闌尾后，患兒腹痛癥狀消失，具體機(jī)制尚不清楚［13］。最早于1980年，研究者報(bào)道70例有復(fù)發(fā)性痙攣性腹痛的兒童患者接受闌尾切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)72.8%的患兒闌尾腔內(nèi)有濃縮糞便，而155例正常闌尾中僅12.9%有糞便，530 例急性炎癥闌尾中33.8%有糞便，該研究提示兒童闌尾腔內(nèi)黏稠糞便在兒童慢性腹痛發(fā)生中起重要作用，其可作為闌尾的異物，導(dǎo)致闌尾間歇性梗阻和膨脹-闌尾絞痛［14］。孫治環(huán)等［2，15］研究發(fā)現(xiàn)，88%～93%的慢性腹痛患兒接受闌尾切除術(shù)后臨床癥狀消失，亦表明闌尾相關(guān)疾病是兒童慢性腹痛的病因之一。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科由于其麻醉風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)成為目前研究熱點(diǎn)。且有研究報(bào)道，小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1.53%，主要包括血管損傷、闌尾系膜出血、腹腔內(nèi)膿腫、術(shù)后腹膜黏連致慢性腹痛［16］。本研究首次創(chuàng)新性探討分析了超聲引導(dǎo)ERAT 在兒童慢性腹痛中的臨床療效。ERAT 是2012 年我國學(xué)者受到內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)治療急性化膿性膽管炎的啟發(fā)，提出了一種新的闌尾炎內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方案。考慮到放射線對(duì)患兒的輻射影響，2018 年我們首次創(chuàng)新性地提出應(yīng)用超聲微泡造影劑六氟化硫進(jìn)行腔內(nèi)造影，體表實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)闌尾腔內(nèi)情況進(jìn)行改良ERAT［4］。研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)ERAT在兒童非復(fù)雜性闌尾炎患兒治療有效率高、復(fù)發(fā)率低，保留了闌尾生理功能，避免了放射性損傷，可作為兒童非復(fù)雜性闌尾炎安全有效的治療方式［17］。

本研究共回顧性分析30 例闌尾疾病相關(guān)慢性腹痛患兒，研究顯示，慢性腹痛好發(fā)年齡階段在學(xué)齡期兒童，中位病程持續(xù)時(shí)間為1年，約50%患兒術(shù)前在外院按胃炎反復(fù)治療未獲得良好的臨床效果。但在我們研究中心常規(guī)行腹部超聲提示闌尾相關(guān)病變，如單純性闌尾炎、闌尾腔內(nèi)糞便或糞石，輔助檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)僅13%提示存在異常，超聲提示53%慢性腹痛的患兒存在闌尾炎癥合并腔內(nèi)糞便或糞石。經(jīng)患兒家屬簽字同意行超聲引導(dǎo)ERAT，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾內(nèi)口炎癥均不明顯，但行闌尾腔內(nèi)沖洗術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)70%患兒存在闌尾腔內(nèi)糞石及黏稠糞便，20%患兒闌尾腔內(nèi)存在黏稠糞便。經(jīng)治療后，93%的患兒慢性腹痛癥狀得到完全緩解。本研究表明，闌尾腔內(nèi)糞便或糞石與患兒慢性腹痛的發(fā)生密切相關(guān)。闌尾糞石是由堅(jiān)硬的糞便和一些礦物質(zhì)聚集而成的，闌尾糞石通常見于兒童和青少年［18］。據(jù)Jones等［19］報(bào)道，闌尾糞石發(fā)生率為3%。他們還指出，低纖維飲食與增加糞石形成的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)闌尾糞石可阻塞闌尾腔，引起闌尾炎，約10%的闌尾炎癥患者有闌尾糞石［18］。Abebe 等［20］研究報(bào)道，闌尾糞石可引起患者慢性腹痛。亦有研究發(fā)現(xiàn)，在無明顯闌尾炎癥的情況下，闌尾糞石可能是引起右髂窩疼痛的原因之一，Grimes 等［21］通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，患兒在沒有任何其他明顯病理的情況下，通過腹腔鏡常規(guī)切除外觀正常的闌尾，因糞便結(jié)石引起的再發(fā)性腹痛患兒可得到有效治療。本研究發(fā)現(xiàn)，20%患兒存在反復(fù)慢性右下腹疼痛，經(jīng)超聲引導(dǎo)ERAT治療，慢性腹痛的患兒均得到完全治愈。

本研究發(fā)現(xiàn)，闌尾疾病相關(guān)慢性腹痛患兒50%以上以臍周疼痛為主，常規(guī)保守治療無效時(shí)，如腹部提示闌尾存在炎癥、糞石或糞便梗阻時(shí)，超聲引導(dǎo)ERAT是一種有效的治療手段。該技術(shù)一方面能夠有效診斷闌尾相關(guān)疾病，在精確診斷的基礎(chǔ)上，能安全、有效地治療兒童慢性腹痛，術(shù)后不影響患兒日?；顒?dòng)并保留了闌尾的正常生理功能，一定程度上可避免腹腔鏡探查相關(guān)的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。然而，本研究系單中心小樣本回顧性研究，可能存在部分病例選擇性偏倚，可能影響到超聲引導(dǎo)ERAT在慢性腹痛患兒臨床療效的準(zhǔn)確評(píng)估。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。