陳藝航

【摘要】為加強(qiáng)對(duì)臨床一線肺移植術(shù)后患者腹瀉的護(hù)理指導(dǎo)，提升肺移植術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外實(shí)體器官移植及術(shù)后腹瀉論文及相關(guān)資料進(jìn)行研究回顧，分析患者肺移植術(shù)后出現(xiàn)腹瀉病理原因，提出常規(guī)護(hù)理及對(duì)因護(hù)理方案。

【關(guān)鍵詞】肺移植;腹瀉;護(hù)理;研究進(jìn)展

【中圖分類(lèi)號(hào)】R563 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2022）01--01

肺移植（lung transplantation，LT）是終末期肺疾病患者唯一的治療手段，該領(lǐng)域也是目前國(guó)際范圍內(nèi)的研究熱點(diǎn)[1]。實(shí)體器官移植術(shù)后為預(yù)防排異反應(yīng)及感染，需長(zhǎng)期使用免疫抑制劑及相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間的抗生素，大部分患者抵抗力降低，易受細(xì)菌、真菌及病毒等感染，移植后腹瀉發(fā)生率高達(dá)20%-50%。其中肺移植患者術(shù)后1周胃腸道并發(fā)癥（食欲下降、胃排空延遲、腹脹、便秘、腹瀉）發(fā)生率為50%[2]。肺移植術(shù)后腹瀉較普通病患更為復(fù)雜，概率較其他實(shí)體器官移植更高，病患治療及護(hù)理也有較大的特殊性，現(xiàn)回顧國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，對(duì)肺移植術(shù)后腹瀉原因及護(hù)理方案進(jìn)行綜述。

1 臨床資料

2021年1月-2021年12月，我科共施行肺移植69例，男50例，女19例，其中29例出現(xiàn)術(shù)后腹瀉，男22例，女7例，發(fā)生率為42.03%。根據(jù)大便常規(guī)檢查，有無(wú)感染的發(fā)生及免疫抑制劑的相關(guān)副作用，確定患者可能的原因有：15例因免疫抑制劑副作用所致，3例由菌群失調(diào)引起，9例因肺部感染后使用大劑量抗生素導(dǎo)致真菌感染引起，2例因腸運(yùn)動(dòng)功能障礙所致。腹瀉發(fā)生于術(shù)后2～10d（天），腹瀉7～12次/d，5～150ml/次，為褐色水樣便。腹瀉并發(fā)癥：1例出現(xiàn)肛周灼熱感。無(wú)一例出現(xiàn)低鈉、低鉀等脫水癥狀。

2 肺移植術(shù)后腹瀉原因分析

2.1 由免疫抑制劑引起

免疫抑制劑的臨床使用會(huì)誘發(fā)細(xì)胞因子大量釋放從而引起腹瀉，腹瀉程度與免疫抑制劑種類(lèi)和使用量有關(guān)。目前，臨床上免疫抑制劑主要有霉酚酸酯（MMF）、環(huán)孢素A（CsA）、他克莫司（FK506）及西羅莫司等。美國(guó)移植傳染病學(xué)會(huì)編制的《實(shí)體器官移受者腹瀉的診斷與治療指南》中指出，所有常用的免疫抑制劑均可能引發(fā)腹瀉，其中，霉酚酸酯類(lèi)（MMF）藥物導(dǎo)致腹瀉的發(fā)病率最高，而且與劑量有關(guān)，約33%服用MMF或MPA的患者在被診斷為腹瀉后，需要減少用藥劑量。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素和他克莫司）主要通過(guò)肝臟細(xì)胞色素P4503A酶系統(tǒng)廣泛代謝，進(jìn)行脫甲基作用或羥化作用，可與許多經(jīng)此酶代謝的藥物發(fā)生相互作用，從而導(dǎo)致血藥濃度升高或下降，引起腹瀉的癥狀較輕很少需要停藥[3，4]。西羅莫司引起腹瀉的機(jī)制尚不清楚，在14%-42%的治療患者中引起自限性腹瀉[5]。因此，由免疫抑制劑的使用引起相關(guān)腹瀉時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)血藥濃度監(jiān)測(cè)合理調(diào)藥。

2.2 由腸道菌群失調(diào)引起

為預(yù)防感染，肺移植術(shù)后需使用較長(zhǎng)周期且大劑量抗生素，會(huì)引發(fā)腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致條件致病菌過(guò)度增殖，從而引起腹瀉。研究顯示應(yīng)用三代頭孢和聯(lián)合應(yīng)用抗生素抗生素相關(guān)性腹瀉（antibioticassociateddiamlea，AAD）發(fā)生率高，是導(dǎo)致老年臥床患者發(fā)生AAD的獨(dú)立因素[6]。臨床治療應(yīng)正確判斷感染性腹瀉與AAD以防誤診，大劑量抗生素使用反而會(huì)導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)相關(guān)腹瀉癥狀更加嚴(yán)重。腸道菌群失調(diào)主要與外科手術(shù)、抗生素、免疫抑制劑等醫(yī)療措施密切相關(guān)。肺移植術(shù)后，患者由于受到上述諸因素的影響，特別是大量免疫抑制劑的應(yīng)用，大大降低了自身免疫力，因而較其他人更易導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。

2.3 由感染引起

肺移植術(shù)后1個(gè)月內(nèi)患者尚未得到完全的免疫抑制，機(jī)會(huì)性病原體感染相對(duì)少見(jiàn)，但隨免疫抑制劑的長(zhǎng)期使用及患者術(shù)后抵抗力的下降，機(jī)會(huì)性病原體感染會(huì)逐漸增加。免疫功能低下患者的CMV感染往往表現(xiàn)為胃腸道癥狀。諾如病毒感染的患者急性期典型的臨床癥狀包括惡心、嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、腹痛、發(fā)燒等。艱難梭菌是圍術(shù)期腹瀉的常見(jiàn)原因，艱難梭菌所致的結(jié)腸炎多為水樣腹瀉、低熱、腹部痙攣性疼痛。

2.4 移植后淋巴增生性疾?。╬osttransplantlymphoprolif erativedisorder，PTLD）

PTLD被認(rèn)為與EB病毒感染、免疫抑制程度、遺傳因素等相關(guān)，主要癥狀包括慢性腹瀉、體重減輕、蛋白質(zhì)喪失的腸病、厭食和腹痛[7]。一旦確診PTLD，首要目標(biāo)為治愈PTLD，其次為保存移植物功能。

2.5 腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙

一般與手術(shù)及麻醉相關(guān)，受者腸道運(yùn)動(dòng)功能受損引起腸機(jī)械性運(yùn)動(dòng)障礙，消化液分泌增加;吸收減少及動(dòng)力加速，引發(fā)腹瀉，一般采取對(duì)癥治療。

2.6 營(yíng)養(yǎng)吸收障礙

肺移植術(shù)前患者病情危重，大多數(shù)會(huì)存在營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥，而低蛋白血癥會(huì)導(dǎo)致胃腸道水腫，絨毛吸收能力下降，引起吸收障礙性腹瀉。術(shù)后早期患者一般應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，研究指出腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常見(jiàn)的并發(fā)癥，易引起腹瀉，2%-63%的腹瀉發(fā)生在經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)期間[8]。

3 護(hù)理

3.1 腹瀉的常規(guī)護(hù)理

（1）評(píng)估：及時(shí)查找并評(píng)估發(fā)生腹瀉的原因，及時(shí)送檢糞便標(biāo)本，鑒別腹瀉的類(lèi)型，對(duì)因采取措施。（2）對(duì)癥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用思密達(dá)等消化道保護(hù)劑，及時(shí)清理大便，動(dòng)作輕柔，注意隱私及肛周皮膚的保護(hù)，對(duì)已發(fā)生中/重度肛周皮炎的患者，給予生理鹽水清洗，禁止局部摩擦，清潔后使骶尾及肛周皺褶處皮膚自然待干，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。準(zhǔn)確記錄出入量，評(píng)估患者有無(wú)脫水癥狀，定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及動(dòng)脈血?dú)?，制定口服或靜脈補(bǔ)液的計(jì)劃。（3）飲食管理：腹瀉早期禁用牛奶、蔗糖等易產(chǎn)氣的流質(zhì)飲食，癥狀緩解后改為低脂流質(zhì)飲食，或低脂少渣、細(xì)軟易消化的半流質(zhì)飲食，如大米粥、藕粉、爛面條、面片等，以后逐漸過(guò)渡到普食。注意復(fù)合維生素B和C補(bǔ)充，如鮮桔汁、果汁、番茄汁、菜湯等，禁食刺激性強(qiáng)、生冷油膩的食物。腹瀉嚴(yán)重者遵醫(yī)囑暫禁食，必要時(shí)靜脈輸液。此外不潔飲食可致腹瀉，移植患者需注意用餐衛(wèi)生。

3.2 腹瀉的對(duì)因護(hù)理

3.2.1 免疫抑制劑相關(guān)性腹瀉

在確診腹瀉的基礎(chǔ)上完善相關(guān)檢查，如糞便常規(guī)和糞致病菌培養(yǎng)，通過(guò)免疫抑制劑減量及停藥（無(wú)其他治療介入）可以解除癥狀，或持續(xù)無(wú)發(fā)熱性腹瀉達(dá)2周以上，但未發(fā)現(xiàn)其他病原體或治病因素，可歸為免疫抑制劑相關(guān)性腹瀉[9]。確診后應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)免疫抑制劑方案及劑量，定期監(jiān)測(cè)各藥物血藥濃度，一般考慮先減量或停用霉芬酸酯類(lèi)藥物，對(duì)于同時(shí)服用FK506者，要定期監(jiān)測(cè)FK506的血藥濃度，因?yàn)閲?yán)重腹瀉會(huì)引起血藥濃度增高，有藥物中毒的可能[10]。

3.2.2 腸道菌群相關(guān)性腹瀉

需及時(shí)進(jìn)行糞便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果及患者腹瀉癥狀，及時(shí)停用或調(diào)整抗生素種類(lèi)和劑量，大部分抗生素有肝腎功能損害，用藥過(guò)程中需加強(qiáng)肝腎功能及生命體征監(jiān)測(cè)，如兩性霉素B有嚴(yán)重肝毒性，治療期間定期嚴(yán)密隨訪肝、腎功能、心電圖、電解質(zhì)、血常規(guī)生化等，藥物需避光緩慢靜脈點(diǎn)滴，一般不少于6h。腹瀉患者在使用抗生素時(shí)加用腸道黏膜保護(hù)劑可以避免腸道進(jìn)一步損傷，研究顯示使用益生菌使發(fā)生ADD的風(fēng)險(xiǎn)從28.5%降低到11.9%。應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充益生菌，維護(hù)宿主健康[11]。

3.2.3 感染相關(guān)性的腹瀉

護(hù)理人員可根據(jù)藥敏結(jié)果，遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感性抗生素或停用相關(guān)抗生素，如真菌感染時(shí)可考慮應(yīng)用伏立康唑、醋酸卡泊芬凈、兩性霉素B等;細(xì)菌感染時(shí)可考慮甲硝唑、萬(wàn)古霉素等;巨細(xì)胞感染時(shí)考慮應(yīng)用靜脈點(diǎn)滴更昔洛韋或口服纈更昔洛韋;預(yù)防PCP感染應(yīng)用聯(lián)磺甲氧芐啶片。艱難梭菌引起的感染性腹瀉與喹諾酮類(lèi)藥物相關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè)，預(yù)防感染性腹瀉的發(fā)生。加強(qiáng)用藥教育，告知患者及家屬藥物的作用、常見(jiàn)不良反應(yīng)及相關(guān)注意事項(xiàng)，如聯(lián)磺甲氧芐啶片服藥后可能發(fā)生惡心、嘔吐、胃納減退、腹瀉、頭痛等不良反應(yīng)，服藥期間建議患者大量飲水，保持正常尿量，以防結(jié)晶尿和結(jié)石發(fā)生，必要時(shí)亦可服用堿化尿液的藥物。

3.3 心理方面護(hù)理

腹瀉常會(huì)出現(xiàn)排便急迫、肛門(mén)不適、大便失禁等癥狀，不僅影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重慢性移植后腹瀉還可能導(dǎo)致脫水、吸收不良、再住院、免疫抑制、不遵醫(yī)囑，并增加術(shù)后恢復(fù)期移植肺失功或死亡，患者易產(chǎn)生悲觀、恐懼和焦躁心理等消極情緒，對(duì)術(shù)后康復(fù)帶來(lái)消極影響。相關(guān)研究表面，肺移植并未明顯改善患者心理方面質(zhì)量，且低于常模人群，主要與移植后軀體癥狀相關(guān)，腹瀉次數(shù)越多的患者，其軀體方面的生活質(zhì)量越差[12]。護(hù)理上要開(kāi)展針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，介紹腹瀉的常見(jiàn)原因及治療方法，減少患者的焦慮不安，并做好健康宣教，鼓勵(lì)患者積極配合治療。

3.4 頑固性腹瀉的護(hù)理

糞菌移植是以糞便液體懸液方式將來(lái)自健康供體的胃腸菌群通過(guò)鼻胃管或鼻十二指腸管、胃鏡或結(jié)腸鏡、直腸導(dǎo)管灌腸等方式輸入患病個(gè)體腸道內(nèi)以恢復(fù)和補(bǔ)充正常腸道菌群的治療方法[13]，已廣泛應(yīng)用于腸道菌群失調(diào)相關(guān)疾病診療。目前，國(guó)內(nèi)外采用FMT治療對(duì)實(shí)體器官移植后腹瀉的患者，臨床治療效果良好，李寧等[14]人在2010例大樣本人群中研究得出，菌群移植技術(shù)是一項(xiàng)治療腸功能障礙疾病安全有效的方法，并指出應(yīng)根據(jù)患者自身狀況及醫(yī)院現(xiàn)有診療技術(shù)個(gè)性化選擇移植途徑，對(duì)于移植術(shù)后頑固性腹瀉患者可以考考慮糞菌移植，操作過(guò)程中注意心理護(hù)理及并發(fā)癥觀察。

綜上所述，腹瀉是肺移植術(shù)后非常常見(jiàn)且典型，但易被忽視的術(shù)后并發(fā)癥，與其他類(lèi)型腹瀉相比，肺移植術(shù)后患者由于持續(xù)性免疫制劑和抗生素使用以及臟器特殊性等多種因素影響，治療及護(hù)理存在一定的特殊性，應(yīng)在發(fā)生術(shù)后腹瀉時(shí)及時(shí)謹(jǐn)慎判斷腹瀉原因，實(shí)施對(duì)因治療及護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)心理方面護(hù)理，幫助患者正確認(rèn)識(shí)并積極配合術(shù)后護(hù)理，降低術(shù)后腹瀉引發(fā)的術(shù)后移植肺失功或死亡，降低病患康復(fù)時(shí)間，提升術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

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