陳藝航

【摘要】為加強(qiáng)對臨床一線肺移植術(shù)后患者腹瀉的護(hù)理指導(dǎo)，提升肺移植術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)對國內(nèi)外實體器官移植及術(shù)后腹瀉論文及相關(guān)資料進(jìn)行研究回顧，分析患者肺移植術(shù)后出現(xiàn)腹瀉病理原因，提出常規(guī)護(hù)理及對因護(hù)理方案。

【關(guān)鍵詞】肺移植;腹瀉;護(hù)理;研究進(jìn)展

【中圖分類號】R563 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）01--01

肺移植（lung transplantation，LT）是終末期肺疾病患者唯一的治療手段，該領(lǐng)域也是目前國際范圍內(nèi)的研究熱點(diǎn)[1]。實體器官移植術(shù)后為預(yù)防排異反應(yīng)及感染，需長期使用免疫抑制劑及相對較長時間的抗生素，大部分患者抵抗力降低，易受細(xì)菌、真菌及病毒等感染，移植后腹瀉發(fā)生率高達(dá)20%-50%。其中肺移植患者術(shù)后1周胃腸道并發(fā)癥（食欲下降、胃排空延遲、腹脹、便秘、腹瀉）發(fā)生率為50%[2]。肺移植術(shù)后腹瀉較普通病患更為復(fù)雜，概率較其他實體器官移植更高，病患治療及護(hù)理也有較大的特殊性，現(xiàn)回顧國內(nèi)外相關(guān)研究，對肺移植術(shù)后腹瀉原因及護(hù)理方案進(jìn)行綜述。

1 臨床資料

2021年1月-2021年12月，我科共施行肺移植69例，男50例，女19例，其中29例出現(xiàn)術(shù)后腹瀉，男22例，女7例，發(fā)生率為42.03%。根據(jù)大便常規(guī)檢查，有無感染的發(fā)生及免疫抑制劑的相關(guān)副作用，確定患者可能的原因有：15例因免疫抑制劑副作用所致，3例由菌群失調(diào)引起，9例因肺部感染后使用大劑量抗生素導(dǎo)致真菌感染引起，2例因腸運(yùn)動功能障礙所致。腹瀉發(fā)生于術(shù)后2～10d（天），腹瀉7～12次/d，5～150ml/次，為褐色水樣便。腹瀉并發(fā)癥：1例出現(xiàn)肛周灼熱感。無一例出現(xiàn)低鈉、低鉀等脫水癥狀。

2 肺移植術(shù)后腹瀉原因分析

2.1 由免疫抑制劑引起

免疫抑制劑的臨床使用會誘發(fā)細(xì)胞因子大量釋放從而引起腹瀉，腹瀉程度與免疫抑制劑種類和使用量有關(guān)。目前，臨床上免疫抑制劑主要有霉酚酸酯（MMF）、環(huán)孢素A（CsA）、他克莫司（FK506）及西羅莫司等。美國移植傳染病學(xué)會編制的《實體器官移受者腹瀉的診斷與治療指南》中指出，所有常用的免疫抑制劑均可能引發(fā)腹瀉，其中，霉酚酸酯類（MMF）藥物導(dǎo)致腹瀉的發(fā)病率最高，而且與劑量有關(guān)，約33%服用MMF或MPA的患者在被診斷為腹瀉后，需要減少用藥劑量。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素和他克莫司）主要通過肝臟細(xì)胞色素P4503A酶系統(tǒng)廣泛代謝，進(jìn)行脫甲基作用或羥化作用，可與許多經(jīng)此酶代謝的藥物發(fā)生相互作用，從而導(dǎo)致血藥濃度升高或下降，引起腹瀉的癥狀較輕很少需要停藥[3，4]。西羅莫司引起腹瀉的機(jī)制尚不清楚，在14%-42%的治療患者中引起自限性腹瀉[5]。因此，由免疫抑制劑的使用引起相關(guān)腹瀉時，應(yīng)加強(qiáng)血藥濃度監(jiān)測合理調(diào)藥。

2.2 由腸道菌群失調(diào)引起

為預(yù)防感染，肺移植術(shù)后需使用較長周期且大劑量抗生素，會引發(fā)腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致條件致病菌過度增殖，從而引起腹瀉。研究顯示應(yīng)用三代頭孢和聯(lián)合應(yīng)用抗生素抗生素相關(guān)性腹瀉（antibioticassociateddiamlea，AAD）發(fā)生率高，是導(dǎo)致老年臥床患者發(fā)生AAD的獨(dú)立因素[6]。臨床治療應(yīng)正確判斷感染性腹瀉與AAD以防誤診，大劑量抗生素使用反而會導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)相關(guān)腹瀉癥狀更加嚴(yán)重。腸道菌群失調(diào)主要與外科手術(shù)、抗生素、免疫抑制劑等醫(yī)療措施密切相關(guān)。肺移植術(shù)后，患者由于受到上述諸因素的影響，特別是大量免疫抑制劑的應(yīng)用，大大降低了自身免疫力，因而較其他人更易導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。

2.3 由感染引起

肺移植術(shù)后1個月內(nèi)患者尚未得到完全的免疫抑制，機(jī)會性病原體感染相對少見，但隨免疫抑制劑的長期使用及患者術(shù)后抵抗力的下降，機(jī)會性病原體感染會逐漸增加。免疫功能低下患者的CMV感染往往表現(xiàn)為胃腸道癥狀。諾如病毒感染的患者急性期典型的臨床癥狀包括惡心、嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、腹痛、發(fā)燒等。艱難梭菌是圍術(shù)期腹瀉的常見原因，艱難梭菌所致的結(jié)腸炎多為水樣腹瀉、低熱、腹部痙攣性疼痛。

2.4 移植后淋巴增生性疾?。╬osttransplantlymphoprolif erativedisorder，PTLD）

PTLD被認(rèn)為與EB病毒感染、免疫抑制程度、遺傳因素等相關(guān)，主要癥狀包括慢性腹瀉、體重減輕、蛋白質(zhì)喪失的腸病、厭食和腹痛[7]。一旦確診PTLD，首要目標(biāo)為治愈PTLD，其次為保存移植物功能。

2.5 腸道運(yùn)動功能障礙

一般與手術(shù)及麻醉相關(guān)，受者腸道運(yùn)動功能受損引起腸機(jī)械性運(yùn)動障礙，消化液分泌增加;吸收減少及動力加速，引發(fā)腹瀉，一般采取對癥治療。

2.6 營養(yǎng)吸收障礙

肺移植術(shù)前患者病情危重，大多數(shù)會存在營養(yǎng)不良及低蛋白血癥，而低蛋白血癥會導(dǎo)致胃腸道水腫，絨毛吸收能力下降，引起吸收障礙性腹瀉。術(shù)后早期患者一般應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，研究指出腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)支持常見的并發(fā)癥，易引起腹瀉，2%-63%的腹瀉發(fā)生在經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)期間[8]。

3 護(hù)理

3.1 腹瀉的常規(guī)護(hù)理

（1）評估：及時查找并評估發(fā)生腹瀉的原因，及時送檢糞便標(biāo)本，鑒別腹瀉的類型，對因采取措施。（2）對癥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用思密達(dá)等消化道保護(hù)劑，及時清理大便，動作輕柔，注意隱私及肛周皮膚的保護(hù)，對已發(fā)生中/重度肛周皮炎的患者，給予生理鹽水清洗，禁止局部摩擦，清潔后使骶尾及肛周皺褶處皮膚自然待干，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。準(zhǔn)確記錄出入量，評估患者有無脫水癥狀，定時監(jiān)測電解質(zhì)及動脈血?dú)?，制定口服或靜脈補(bǔ)液的計劃。（3）飲食管理：腹瀉早期禁用牛奶、蔗糖等易產(chǎn)氣的流質(zhì)飲食，癥狀緩解后改為低脂流質(zhì)飲食，或低脂少渣、細(xì)軟易消化的半流質(zhì)飲食，如大米粥、藕粉、爛面條、面片等，以后逐漸過渡到普食。注意復(fù)合維生素B和C補(bǔ)充，如鮮桔汁、果汁、番茄汁、菜湯等，禁食刺激性強(qiáng)、生冷油膩的食物。腹瀉嚴(yán)重者遵醫(yī)囑暫禁食，必要時靜脈輸液。此外不潔飲食可致腹瀉，移植患者需注意用餐衛(wèi)生。

3.2 腹瀉的對因護(hù)理

3.2.1 免疫抑制劑相關(guān)性腹瀉

在確診腹瀉的基礎(chǔ)上完善相關(guān)檢查，如糞便常規(guī)和糞致病菌培養(yǎng)，通過免疫抑制劑減量及停藥（無其他治療介入）可以解除癥狀，或持續(xù)無發(fā)熱性腹瀉達(dá)2周以上，但未發(fā)現(xiàn)其他病原體或治病因素，可歸為免疫抑制劑相關(guān)性腹瀉[9]。確診后應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)免疫抑制劑方案及劑量，定期監(jiān)測各藥物血藥濃度，一般考慮先減量或停用霉芬酸酯類藥物，對于同時服用FK506者，要定期監(jiān)測FK506的血藥濃度，因為嚴(yán)重腹瀉會引起血藥濃度增高，有藥物中毒的可能[10]。

3.2.2 腸道菌群相關(guān)性腹瀉

需及時進(jìn)行糞便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果及患者腹瀉癥狀，及時停用或調(diào)整抗生素種類和劑量，大部分抗生素有肝腎功能損害，用藥過程中需加強(qiáng)肝腎功能及生命體征監(jiān)測，如兩性霉素B有嚴(yán)重肝毒性，治療期間定期嚴(yán)密隨訪肝、腎功能、心電圖、電解質(zhì)、血常規(guī)生化等，藥物需避光緩慢靜脈點(diǎn)滴，一般不少于6h。腹瀉患者在使用抗生素時加用腸道黏膜保護(hù)劑可以避免腸道進(jìn)一步損傷，研究顯示使用益生菌使發(fā)生ADD的風(fēng)險從28.5%降低到11.9%。應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充益生菌，維護(hù)宿主健康[11]。

3.2.3 感染相關(guān)性的腹瀉

護(hù)理人員可根據(jù)藥敏結(jié)果，遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感性抗生素或停用相關(guān)抗生素，如真菌感染時可考慮應(yīng)用伏立康唑、醋酸卡泊芬凈、兩性霉素B等;細(xì)菌感染時可考慮甲硝唑、萬古霉素等;巨細(xì)胞感染時考慮應(yīng)用靜脈點(diǎn)滴更昔洛韋或口服纈更昔洛韋;預(yù)防PCP感染應(yīng)用聯(lián)磺甲氧芐啶片。艱難梭菌引起的感染性腹瀉與喹諾酮類藥物相關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)用藥監(jiān)測，預(yù)防感染性腹瀉的發(fā)生。加強(qiáng)用藥教育，告知患者及家屬藥物的作用、常見不良反應(yīng)及相關(guān)注意事項，如聯(lián)磺甲氧芐啶片服藥后可能發(fā)生惡心、嘔吐、胃納減退、腹瀉、頭痛等不良反應(yīng)，服藥期間建議患者大量飲水，保持正常尿量，以防結(jié)晶尿和結(jié)石發(fā)生，必要時亦可服用堿化尿液的藥物。

3.3 心理方面護(hù)理

腹瀉常會出現(xiàn)排便急迫、肛門不適、大便失禁等癥狀，不僅影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重慢性移植后腹瀉還可能導(dǎo)致脫水、吸收不良、再住院、免疫抑制、不遵醫(yī)囑，并增加術(shù)后恢復(fù)期移植肺失功或死亡，患者易產(chǎn)生悲觀、恐懼和焦躁心理等消極情緒，對術(shù)后康復(fù)帶來消極影響。相關(guān)研究表面，肺移植并未明顯改善患者心理方面質(zhì)量，且低于常模人群，主要與移植后軀體癥狀相關(guān)，腹瀉次數(shù)越多的患者，其軀體方面的生活質(zhì)量越差[12]。護(hù)理上要開展針對性的心理疏導(dǎo)，介紹腹瀉的常見原因及治療方法，減少患者的焦慮不安，并做好健康宣教，鼓勵患者積極配合治療。

3.4 頑固性腹瀉的護(hù)理

糞菌移植是以糞便液體懸液方式將來自健康供體的胃腸菌群通過鼻胃管或鼻十二指腸管、胃鏡或結(jié)腸鏡、直腸導(dǎo)管灌腸等方式輸入患病個體腸道內(nèi)以恢復(fù)和補(bǔ)充正常腸道菌群的治療方法[13]，已廣泛應(yīng)用于腸道菌群失調(diào)相關(guān)疾病診療。目前，國內(nèi)外采用FMT治療對實體器官移植后腹瀉的患者，臨床治療效果良好，李寧等[14]人在2010例大樣本人群中研究得出，菌群移植技術(shù)是一項治療腸功能障礙疾病安全有效的方法，并指出應(yīng)根據(jù)患者自身狀況及醫(yī)院現(xiàn)有診療技術(shù)個性化選擇移植途徑，對于移植術(shù)后頑固性腹瀉患者可以考考慮糞菌移植，操作過程中注意心理護(hù)理及并發(fā)癥觀察。

綜上所述，腹瀉是肺移植術(shù)后非常常見且典型，但易被忽視的術(shù)后并發(fā)癥，與其他類型腹瀉相比，肺移植術(shù)后患者由于持續(xù)性免疫制劑和抗生素使用以及臟器特殊性等多種因素影響，治療及護(hù)理存在一定的特殊性，應(yīng)在發(fā)生術(shù)后腹瀉時及時謹(jǐn)慎判斷腹瀉原因，實施對因治療及護(hù)理，同時加強(qiáng)心理方面護(hù)理，幫助患者正確認(rèn)識并積極配合術(shù)后護(hù)理，降低術(shù)后腹瀉引發(fā)的術(shù)后移植肺失功或死亡，降低病患康復(fù)時間，提升術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

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