袁 敏 馮 麟※ 唐玲俐 高春秋 馬 雪 羅 虹 周 渝

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，貴州 貴陽 550000；2.重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，重慶 400000）

頸型頸椎病（NTCS）是一類以頸肩部和（或）頸枕部酸脹疼痛、肌肉僵硬緊張、頭頸活動受限為主要癥狀，以局部輕、中度甚至重度壓痛為體征特點的頸椎病[1，2]。隨著現(xiàn)代化手機(jī)等電子設(shè)備的普遍使用更加劇了NTCS 的發(fā)生率及患病率，且其發(fā)病趨勢越來越低齡化。對于其治療方法的選擇，多采用針刺、艾灸等非手術(shù)療法，是國內(nèi)外公認(rèn)的常規(guī)治療肌肉骨骼疼痛的常用替代療法[3，4]。大量研究表明灸法在緩解頸肩部疼痛、提高患者生活質(zhì)量及改善頸椎活動度等方面均具有獨特療效，實按灸是灸法的一種，瞬間透熱力強(qiáng)，可使藥力隨著艾條熱度源源不斷地透達(dá)深層組織。貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科、苗醫(yī)藥科長期用苗醫(yī)弩藥液治療項痹、腰痹等疼痛類疾病[5，6]，故考慮將三者有效結(jié)合治療NTCS，便于為臨床治療及延緩該病病情發(fā)展提供臨床思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選90 例來自貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科門診及各社區(qū)受試者。信封隨機(jī)法將90 例患者隨機(jī)平分為針刺組、弩藥液實按灸組（艾灸組）、聯(lián)合組。3 組基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 3組NTCS患者一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者[2，7]；（2）風(fēng)寒痹阻或勞傷血瘀型NTCS；（3）18≤年齡≤60 歲；（4）無心腦血管等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；（5）無嚴(yán)重器質(zhì)病變者；（6）無認(rèn)知功能障礙者；（7）愿意配合該項研究并簽署受試者知情同意書者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）肝腎虧虛型NTCS；（2）患有嚴(yán)重器質(zhì)病變者；（3）患有嚴(yán)重肝、腎功能不全者；（4）精神障礙不能配合者；（5）過敏體質(zhì)嚴(yán)重者；（6）孕、產(chǎn)、哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 施術(shù)部位 針刺/實按灸穴位：取頸椎病主穴：頸夾脊、天柱、后溪、申脈、懸鐘，痛者取最痛處阿是穴[8]。弩藥液施術(shù)范圍：熱灸刺激面積并不是越大越好，當(dāng)施灸面積直徑達(dá)3.5 cm 時，可起到最佳治療效果[9]。

1.3.2 操作方法 針刺組：取合適體位暴露俞穴，消毒后針刺操作留針20 min。

艾灸組：弩藥液實按灸治療，取合適體位暴露施灸部位，消毒穴位部后涂抹適量弩藥液，以局部濕潤為度，涂抹范圍約穴位點3.5 cm 直徑范圍內(nèi)，相鄰穴位可覆蓋性涂抹，施灸過程中始終保持穴位局部及接觸面紗布濕潤，每穴約需1.5 mL 弩藥液，將5～7 層醫(yī)用無菌紗布固定于點燃艾條端后對準(zhǔn)施灸穴位緊按1～3 s，若紗布焦黑或局部皮溫過高則逐層添加，若艾條熄滅，則點燃再灸，每穴反復(fù)施灸約10 次，以局部紅暈、溫?zé)岫鵁o明顯灼痛為度。

聯(lián)合組：采用針刺聯(lián)合弩藥液實按灸。針刺操作同上，起針后弩藥液實按灸。

1.4 觀察指標(biāo) 3 組患者分別于治療前后進(jìn)行McGill 疼痛問卷、NPQ 頸痛量表評估。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]制訂。臨床痊愈為頸肩部癥狀體癥明顯減輕或消失，功能完全恢復(fù)正常，療效指數(shù)≥95%；顯效為頸肩部不適基本消失，對日常工作生活無明顯影響，治療前后癥狀積分改善率70%≤療效指數(shù)＜94%；有效為頸肩部癥狀減輕，功能較治療前改善，30%≤療效指數(shù)＜69%；無效為治療前后頸肩部癥狀無改善，療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)計算采用尼莫地平評分法，療效指數(shù)=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 以統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)，用（）或M（Q）描述，采用單因素方差分析或配對t 檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料F 檢驗，P ＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P ＜0.01 差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，P ＜0.001 差異有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 組MPQ、NPQ 評分治療前后差異均具有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.001）；聯(lián)合組治療后MPQ、NPQ 評分分別與針刺組、艾灸組比較，差異均具有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.001）；針刺組治療后與艾灸組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 3 組NTCS患者治療后MPQ、NPQ比較（，分）

表2 3 組NTCS患者治療后MPQ、NPQ比較（，分）

注：△數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布，用M（Q）描述。與艾灸組治療后比較，#P＞0.05；分別與針刺組、艾灸組治療后比較，▲P＜0.001。

3 討論

3.1 3 種療法的作用機(jī)制 3 種治療方法均可有效改善NTCS 的頸項部疼痛，分析其原因可能與針刺刺激、實按灸作用及弩藥液藥理作用密切相關(guān)。

3.1.1 從針刺方面分析 普通針刺具有鎮(zhèn)痛作用，主要體現(xiàn)在以下3 個方面：（1）調(diào)神導(dǎo)氣止痛?！鹅`樞·本神》云：“凡刺之法，必先本于神”，《靈樞·官能》也云：“用針之要，無忘其神”。神有代表人體生命活動外在表現(xiàn)的廣義之神與表示人體精神意識、思維活動的狹義之神的區(qū)別，人體的主觀疼痛可由神所司，神氣主宰著機(jī)體臟腑陰陽氣血的功能活動，安神、守神、調(diào)神即可治神，所以通過治神可以起調(diào)神導(dǎo)氣止痛的作用[11]。（2）調(diào)心寧心止痛。《素問·至真要大論》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，王冰注曰：“心寂則痛微，心躁則痛甚”。心乃君主之官，主一身之血脈，在臨床中可見因疼痛類疾病而導(dǎo)致患者心煩意亂、坐臥不安等癥狀，可以間接說明疼痛關(guān)乎于心的血脈循行，針刺治痛時除了重視調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，還應(yīng)把調(diào)心寧心放在重要位置，所以針刺可通過調(diào)心寧心達(dá)到止痛目的，尤其是刺激手少陰心經(jīng)之時[12]。（3）神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。據(jù)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)痛覺的神經(jīng)解剖可以分為外周感覺器官、脊髓和大腦3 個不同但交互聯(lián)系的區(qū)域，外周的高閾值感受器和低閾值感受器是動態(tài)復(fù)雜且相互作用的神經(jīng)元的基因調(diào)控表達(dá)，在外周神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)水平上產(chǎn)生多種神經(jīng)肽和細(xì)胞因子，特別是針對慢性疼痛。疼痛的感知調(diào)節(jié)是復(fù)雜多層的生理系統(tǒng)，在大腦中，多個區(qū)域在疼痛感知和調(diào)節(jié)上相互作用，髓通路直接形成突觸，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等，當(dāng)體感皮層和更高認(rèn)知大腦區(qū)域被激活，這助于改善疼痛感覺。與傳統(tǒng)的疼痛管理方法相比，當(dāng)針刺刺激機(jī)體時，周圍的痛覺感受器傳遞至大腦額葉皮層、涉及邊緣系統(tǒng)的皮層下區(qū)域及下丘腦，可以增強(qiáng)神經(jīng)釋放內(nèi)啡肽、腦蛋白等內(nèi)源性阿片類藥物，并釋放皮質(zhì)類固醇緩解疼痛[13，14]。心主身之血脈，藏神而主宰著機(jī)體的精神意識、思維活動及外在表現(xiàn)，針刺治療時醫(yī)者凝神而使機(jī)體調(diào)神導(dǎo)氣止痛，使機(jī)體氣血循行濡養(yǎng)于心而調(diào)心寧心止痛，同時針刺刺激時可促進(jìn)機(jī)體釋放神經(jīng)遞質(zhì)而使疼痛反應(yīng)得以緩解。

3.1.2 從實按灸療法方面分析 艾條灸的使用最早載于《壽域神方》“用紙實卷艾……于隔紙上用力實按之……汗出即差”，實按灸即用紙隔壓于穴位[15]。灸法在臨床應(yīng)用廣泛，既可單獨使用，也可與針刺聯(lián)合運(yùn)用。實按灸療法治療NTCS 的機(jī)制可能與以下幾個方面有關(guān)：（1）實按灸療法的溫?zé)嵝?yīng)?！端貑枴け哉摗费裕骸胺脖灾悺隉釀t縱”，《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛……熱氣至則痛止矣”?？梢姍C(jī)體經(jīng)絡(luò)氣血得溫則濡養(yǎng)而行，遇寒則收引而痛，借助灸法的熱力使灸火透人肌膚，通過溫?zé)嵝?yīng)發(fā)揮疏通臟腑經(jīng)絡(luò)、行氣溫經(jīng)止痛的作用。（2）艾草的功能作用?！侗静萃ㄐ酚涊d：“艾辛苦而溫，通行十二經(jīng)。溫中氣，祛寒濕……灼灸百病，大有奇功。艾性溫暖，有徹上徹下之功，灸之以通經(jīng)絡(luò)……其用最普，其功最巨”。艾草具有溫經(jīng)散寒止痛的功效，艾草的有效成分及其揮發(fā)油中也多含有鎮(zhèn)痛消炎作用的多糖類、黃酮類[16]，艾草燃燒物艾煙中同樣也存在很多具有抗炎及調(diào)節(jié)免疫機(jī)制的活性成分[17]。頸項部氣血得溫而行，實按灸熱力透入肌腠，艾葉溫通則血行暢通而痛止，加之艾葉及艾煙中抗炎鎮(zhèn)痛活性成分的作用，故可使熱至而痛止，藥到而病除。

3.1.3 從弩藥液方面分析（1）弩藥液機(jī)制：弩藥液由苗族常用藥物黑骨藤、草烏、透骨香、八角楓、大血藤經(jīng)酒常溫密封浸潤而成，具有除濕祛風(fēng)、止痛舒經(jīng)、散瘀通絡(luò)的功效。現(xiàn)代研究證實，其藥物成分均具有鎮(zhèn)痛、抗炎作用[18-22]。（2）藥物透皮吸收理論：治療性藥物通過穴位局部刺激吸收引起機(jī)體經(jīng)絡(luò)效應(yīng)，從而產(chǎn)生治療作用，通過穴位皮部給藥簡便有效，皮膚無損且刺激量小[23]，且穴位與周圍皮膚對比，具有低阻抗力，這可能與經(jīng)穴皮膚角質(zhì)層較薄有關(guān)，故穴位點易于藥物透皮吸收，血藥濃度也較高，可發(fā)揮良好的治療作用[24]。該研究在頸項部穴位涂以適量弩藥液，借助實按灸的壓力及熱力可較好地促進(jìn)弩藥液吸收，提高局部血藥濃度，從而發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛的藥理作用。

3.2 弩藥液實按灸與普通針刺的療效評價 針刺組與艾灸組治療NTCS 的療效相當(dāng)，在臨床上弩藥液實按灸療法可替代普通針刺，將弩藥液實按灸應(yīng)用于臨床，可進(jìn)一步促進(jìn)這類患者的依從性及提高治療該病的有效率，相較于普通針刺而言，實按灸療法操作要求相對較低，經(jīng)過適當(dāng)?shù)牟僮魇址ㄅ嘤?xùn)便可實際應(yīng)用，一定程度上可擴(kuò)大苗醫(yī)弩藥液的應(yīng)用范圍。

綜上所述，聯(lián)合組治療NTCS 療效優(yōu)勢明顯，其原因可能是針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制、實按灸溫?zé)嵝?yīng)、艾葉艾煙抗炎鎮(zhèn)痛及弩藥液消炎聯(lián)合效應(yīng)相互作用的結(jié)果。這可為臨床治療該類疾病提供診療思路，擴(kuò)大苗醫(yī)弩藥液的應(yīng)用范圍，相信這在未來發(fā)展和傳承中醫(yī)藥苗族文化方面具有重要意義。但由于評價指標(biāo)主觀、樣本量有限等多種因素的影響，下一步考慮在完善客觀療效指標(biāo)的同時，適當(dāng)擴(kuò)大樣本量，增加遠(yuǎn)期療效的跟蹤調(diào)查，為治療該病提供更加有力數(shù)據(jù)支撐。