陳雄釗，滕錄霞，溫建紅，黃金愛，劉建雄

（1.鶴山市人民醫(yī)院放射科；2.鶴山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科；3.鶴山市人民醫(yī)院肝膽外科，廣東江門 529700）

原發(fā)性肝癌為肝臟系統(tǒng)惡性腫瘤，是我國腫瘤致死病因中的重要組成[1]。臨床對于原發(fā)性肝癌的發(fā)病機制尚在研究，目前發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌的發(fā)病機制可能與家族史、肝硬化發(fā)展、肝纖維化進展、長期飲酒及長期使用富含黃曲霉素的食物等不良生活習(xí)慣有關(guān)。原發(fā)性肝癌早期無特異性癥狀，疾病隱匿但進展迅速，發(fā)現(xiàn)時多為中晚期，因此多強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。肝硬化即肝組織出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣增生，肝硬化與原發(fā)性肝癌已被證實存在密切關(guān)系[2]，肝硬化結(jié)節(jié)是指由多個再生結(jié)節(jié)引發(fā)的肝臟結(jié)構(gòu)被破壞[3]。由于肝硬化結(jié)節(jié)早期再生結(jié)節(jié)不均勻且肝臟病變較輕，易與原發(fā)性肝癌混淆。準確鑒別肝硬化結(jié)節(jié)與原發(fā)性肝癌直接影響后續(xù)治療效果及預(yù)后質(zhì)量，因此臨床對更為快速、準確的影像學(xué)檢查手段的需求愈發(fā)強烈。釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）為新型磁共振成像（MRI）造影劑[4]，本研究對Gd-EOB-DTPA技術(shù)鑒別原發(fā)性肝癌與肝硬化結(jié)節(jié)的價值進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月鶴山市人民醫(yī)院收治的83例肝硬化結(jié)節(jié)患者為研究對象進行回顧性分析，其中男性45例，女性38例；年齡36～70歲，平均年齡（55.91±5.47）歲。本研究經(jīng)鶴山市人民醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①符合《2018年歐洲肝病學(xué)會失代償期肝硬化患者的管理臨床實踐指南》[5]中肝硬化結(jié)節(jié)的診斷標準，且均經(jīng)病理學(xué)檢查證實為肝硬化結(jié)節(jié)或原發(fā)性肝癌；②無影像學(xué)檢查禁忌證。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并心、腦、腎等重要器官功能障礙。

1.2 檢查方法 所有患者均于入院1周內(nèi)行Gd-EOB-DTPA及增強電子計算機斷層掃描（CT）檢查。①Gd-EOB-DTPA檢查：采用MRI掃描儀（GE Medical Systems，型號：3.0型）對83例患者上腹部行MRI掃描，造影劑為Gd-EOBDTPA（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20193162，規(guī)格：10 mL∶1.8143 g）?；颊呔谛g(shù)前8 h禁食、禁水，掃描體位為仰臥位。掃描范圍是膈頂至腎下極。T1加權(quán)成像（WI）的掃描參數(shù)：重復(fù)時間（TR）240 ms，回波時間（TE）2.31 ms，層厚6.0 mm；快速自旋回波序列（FSE）T2WI的掃描參數(shù)：TR 2 000 ms，TE 78 ms，層厚6.0 mm；快速三維容積式插入法屏氣檢查（3D-VIBE）序列的掃描參數(shù)：TR 120 ms，TE 2.41 ms，層厚3.0 mm。平掃結(jié)束后于患者外周靜脈注射造影劑，劑量0.1 mL/kg，注射速率2 mL/s，獲取動脈期（注射后20 s）、門脈期（注射后50 s）、平衡期（注射后120 s）圖像。注射結(jié)束后使用20 mL生理鹽水沖管，造影劑注射20 min后患者憋氣行3D-VIBE全肝動態(tài)掃描，連續(xù)掃描6期，單期掃描時間8 s，獲取肝膽特異期圖像。②增強CT檢查：采用64排螺旋CT掃描儀（GE Medical Systems，型號：LLC）對83例患者行增強CT檢查，患者均于檢查前8 h禁食、禁水，掃描前15 min飲用適量溫水以充盈胃腸道，掃描體位為仰臥位。掃描參數(shù)：管電流300 mA，管電壓120 kV，層厚6.0 mm，螺距3.0 mm。平掃結(jié)束后靜脈注射碘海醇（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H10970324，規(guī)格：50 mL/9 g），劑量60 mL，注射速率4 mL/s，獲取動脈期（注射后20 s）、門脈期（注射后50 s）、平衡期（注射后120 s）圖像。圖像由2名工作經(jīng)驗≥8年的影像科醫(yī)生在未知曉病理檢查結(jié)果的前提下共同閱片。③原發(fā)性肝癌增強CT檢查診斷標準：動脈期信號強化，門脈期消退，平衡期低信號，平掃可見結(jié)節(jié)灶。④原發(fā)性肝癌增強MRI診斷標準：T1WI稍低信號，T2WI稍高信號，肝膽特異期信號減弱，平衡期低信號[6]。⑤肝硬化結(jié)節(jié)增強CT檢查診斷標準：圖像可見圓形再生結(jié)節(jié)，平掃可見低密度病灶，病灶邊界清晰；動脈可見多發(fā)結(jié)節(jié)，病灶高密度。⑥肝硬化結(jié)節(jié)增強MRI診斷標準：T1WI為均勻高信號，T2WI低信號，動脈期無明顯增強信號[7]。

1.3 觀察指標 ①分析Gd-EOB-DTPA增強MRI及增強CT檢查結(jié)果。②分析增強CT、Gd-EOBDTPA增強MRI及聯(lián)合檢查對原發(fā)性肝癌診斷的價值。計算靈敏度、特異度、準確率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值：靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）；特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)））；準確率=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/合計例數(shù)；陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）；陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗；一致性分析采用Kappa檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 增強MRI及增強CT檢查結(jié)果分析 病理檢查結(jié)果顯示，83例患者中原發(fā)性肝癌32例，肝硬化結(jié)節(jié)51例；CT檢查結(jié)果顯示，83例患者中原發(fā)性肝癌25例，肝硬化結(jié)節(jié)58例；Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查結(jié)果顯示，83例患者中原發(fā)性肝癌29例，肝硬化結(jié)節(jié)54例。典型圖像見圖1。

圖1 原發(fā)性肝癌及肝硬化結(jié)節(jié)患者MRI及增強CT掃描圖像

2.2 增強CT診斷原發(fā)性肝癌的價值分析 經(jīng)一致性分析證實，增強CT檢查診斷原發(fā)性肝癌的靈敏度為0.688，特異度為0.941，準確率為0.843，陽性預(yù)測值為0.880，陰性預(yù)測值為0.828，Kappa=0.655，見表1。

表1 增強CT診斷原發(fā)性肝癌的價值分析

2.3 增強MRI診斷原發(fā)性肝癌的價值分析 經(jīng)一致性分析證實，Gd-EOB-DTPA診斷原發(fā)性肝癌的靈敏度為0.844，特異度為0.961，準確率為0.916，陽性預(yù)測值為0.931，陰性預(yù)測值為0.907，Kappa=0.819，見表2。

表2 增強MRI診斷原發(fā)性肝癌的價值分析

2.4 增強CT檢查與增強MRI聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的價值分析 經(jīng)一致性分析證實，增強CT檢查與增強MRI聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的靈敏度為0.906，特異度為0.961，準確率為0.940，陽性預(yù)測值為0.935，陰性預(yù)測值為0.942，Kappa=0.872，見表3。

表3 增強CT檢查與增強MRI聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的價值分析

3 討論

原發(fā)性肝癌起病隱匿，癥狀、體征出現(xiàn)時多為中晚期，致使多數(shù)患者錯過手術(shù)治療的最佳時機。臨床多認為原發(fā)性肝癌與肝硬化結(jié)節(jié)等因素有關(guān)，毛思月等[8]對原發(fā)性肝癌及肝硬化結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)、MRI診斷及鑒別、肝硬化結(jié)節(jié)的多種癌變過程加以研究，發(fā)現(xiàn)肝硬化癌變過程復(fù)雜，肝硬化結(jié)節(jié)可能為該演變過程的環(huán)節(jié)之一。肝硬化再生結(jié)節(jié)發(fā)生后，周邊肝組織逐漸出現(xiàn)不典型增生并進展為增生不良結(jié)節(jié)，增生進展至一定程度則可能發(fā)生肝癌，因此對于肝硬化背景下原發(fā)性肝癌與肝硬化結(jié)節(jié)的區(qū)分較為困難。目前臨床檢查原發(fā)性肝癌多使用CT檢查或MRI掃描，但由于部分病灶早期血供變化不明顯而導(dǎo)致分辨較為困難。

本研究病理檢查結(jié)果顯示，83例患者中原發(fā)性肝癌32例，肝硬化結(jié)節(jié)51例；增強CT檢查結(jié)果顯示，83例患者中原發(fā)性肝癌25例，肝硬化結(jié)節(jié)58例；Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查結(jié)果顯示，83例患者中原發(fā)性肝癌29例，肝硬化結(jié)節(jié)54例。這提示增強CT檢查、增強MRI均可用于原發(fā)性肝癌的診斷，但增強MRI對原發(fā)性肝癌檢出率更高。隨肝硬化結(jié)節(jié)的病情進展及增生結(jié)締組織的不斷增殖，正常肝組織結(jié)構(gòu)被逐漸替代，肝硬化結(jié)節(jié)的血供系統(tǒng)異常，但病灶無強化表現(xiàn)而導(dǎo)致CT平掃檢查并不能發(fā)現(xiàn)異常，或是雖可能有單獨強回聲結(jié)節(jié)出現(xiàn)，但無法通過CT檢查判斷出是否為腫瘤組織。同時，肝硬化所致的肝臟結(jié)構(gòu)異常也使得CT平掃檢查無法有效鑒別肝硬化結(jié)節(jié)與原發(fā)性肝癌，進而造成了誤診、漏診。因此臨床多采用增強CT檢查以鑒別肝硬化結(jié)節(jié)與原發(fā)性肝癌，即通過檢查肝動脈供血情況進行鑒別。然而，此方法雖較CT檢查有一定改善，但同樣由于原發(fā)性肝癌早期肝動脈供血病變不明顯而導(dǎo)致延誤診治。Gd-EOB-DTPA為新型釓類MRI增強造影劑[9]，通過靜脈注射進體內(nèi)后可在較短時間內(nèi)被肝細胞吸收，既有著常規(guī)MRI造影劑的動態(tài)增強效果，還可從組織學(xué)角度對肝癌組織加以快速、有針對性的反應(yīng)。良性肝硬化結(jié)節(jié)中正常肝組織較多，可有效吸收Gd-EOB-DTPA造影劑，因此肝硬化結(jié)節(jié)患者的MRI信號與正常肝細胞一致，但原發(fā)性肝癌患者因結(jié)節(jié)發(fā)生癌變，正常肝細胞較少或消失而在MRI成像時呈低信號，因此診斷率較高。

本研究一致性分析顯示，Gd-EOB-DTPA增強MRI診斷原發(fā)性肝癌的靈敏度、準確率及Kappa值均高于增強CT檢查。與曹怡等[10]研究一致。另外本次研究還發(fā)現(xiàn)增強CT檢查與增強MRI檢查聯(lián)合診斷原發(fā)性肝癌的靈敏度為0.906，特異度為0.961，準確率為0.940，陽性預(yù)測值為0.935，陰性預(yù)測值為0.942，Kappa=0.872，診斷靈敏度、準確率及Kappa值均高于增強CT檢查、增強MRI檢查單獨診斷。因此可使用增強CT檢查聯(lián)合增強MRI檢查診斷原發(fā)性肝癌，對輔助原發(fā)性肝癌的診斷具有重要意義。

綜上所述，Gd-EOB-DTPA增強MRI用于原發(fā)性肝癌檢查的診斷靈敏度較高，且增強CT檢查聯(lián)合Gd-EOB-DTPA增強MRI診斷價值更高，值得臨床應(yīng)用。