潘麗峰，李淑娟

（1.北京市順義區(qū)醫(yī)院麻醉科；2.北京市順義區(qū)醫(yī)院婦科，北京 101300）

宮腔鏡屬于微創(chuàng)性婦科診療技術(shù)，是用于子宮腔內(nèi)檢查和治療的一種纖維光源內(nèi)窺鏡。治療過程中不開腹、切口小、創(chuàng)傷小、出血少、痛苦輕、恢復(fù)快，在臨床治療中得到了廣泛的應(yīng)用。宮腔鏡檢查術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)、黏膜下肌瘤切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)時間短，麻醉質(zhì)量要求高，要求麻醉充分、蘇醒快及并發(fā)癥少。舒芬太尼和瑞芬太尼是常見的阿片受體激動劑，通過刺激阿片受體達(dá)到麻醉和鎮(zhèn)痛效果。艾司氯胺酮是近年來新研究的一種靜脈麻醉藥，是氯胺酮中分離出的右旋異構(gòu)體與N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA受體）的親和力更大[1]，是一種起效快、作用強(qiáng)、對呼吸抑制輕、輕度興奮循環(huán)的全身麻醉藥。丙泊酚是起效迅速、短效的全身靜脈麻醉藥，蘇醒迅速，令患者舒適。同時，丙泊酚靜脈推注過快會產(chǎn)生心動過緩及低血壓，短暫的呼吸抑制等不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛弱的不足。3種藥物聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用，取長補(bǔ)短，可達(dá)到滿意的麻醉效果。研究表明，氯胺酮能減少術(shù)中阿片類藥物的應(yīng)用，降低痛覺過敏發(fā)生率，預(yù)防術(shù)后慢性疼痛[2]。本研究探討舒芬太尼、瑞芬太尼、艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚用于宮腔鏡手術(shù)的麻醉效果，為優(yōu)化麻醉方案提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至10月北京市順義區(qū)醫(yī)院收治的150例宮腔鏡手術(shù)患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為舒芬太尼組、瑞芬太尼組和艾司氯胺酮組，每組50例。舒芬太尼組患者平均年齡（45.30±8.55）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（23.79±3.15）kg/m2；平均手術(shù)時間（10.98±2.92）min；其中子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)45例，子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)4例，其他宮腔鏡手術(shù)1例。瑞芬太尼組患者平均年齡（43.60±8.51）歲；平均 BMI（24.49±2.56）kg/m2；平均手術(shù)時間（10.78±2.38）min；其中子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)42例，子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)4例，其他宮腔鏡手術(shù)4例。艾司氯胺酮組患者平均年齡（44.72±8.34）歲；平均BMI（24.25±2.95）kg/m2；平均手術(shù)時間（11.38±2.83）min；其中子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)43例，子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)4例，其他宮腔鏡手術(shù)3例。3組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)北京市順義區(qū)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者對本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《宮腔鏡診療麻醉管理的專家共識》[3]中宮腔鏡手術(shù)指征；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級；③年齡22～65歲；④意識清晰，能配合展開調(diào)研；⑤病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓或顱內(nèi)壓及眼壓增高風(fēng)險的患者；②未經(jīng)治療或治療不足的甲狀腺功能亢進(jìn)患者；③有明顯缺血性心臟病患者；④藥物或酒精依賴者；⑤有癲癇或精神病史的患者。

1.2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通道，左上肢測量無創(chuàng)血壓，采用監(jiān)護(hù)儀（德國德爾格公司，型號：Vista120），監(jiān)測心電圖、脈搏、血氧飽和度、血壓，采用麻醉機(jī)（美國歐美達(dá)公司，型號：7100）。麻醉開始，舒芬太尼組：靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶ 50 μg）5 μg，2 min后靜脈注射丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123138， 規(guī) 格：20 mL∶ 0.2 g）2 mg/kg，體動追加丙泊酚1 mg/kg。瑞芬太尼組：靜脈推注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：2 mg/支）負(fù)荷量1 μg/kg，2 min后靜脈注射丙泊酚2 mg/kg，同時靜脈輸注泵泵入瑞芬太尼，維持劑量0.2 μg/（kg·min），體動追加丙泊酚1 mg/kg。艾司氯胺酮組：靜脈注射艾司氯胺酮（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023609，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）0.2 mg/kg，2 min后靜脈注射丙泊酚2 mg/kg，體動時追加丙泊酚1 mg/kg。3組患者均面罩吸氧，自主呼吸，觀察呼吸幅度、頻率、血氧飽和度的變化。當(dāng)潮氣量減小、血氧飽和度下降97%時手控輔助呼吸，若自主呼吸消失，插入歐普樂喉罩行機(jī)械通氣。同時觀察3組患者的血壓和心率變化。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較3組患者術(shù)中生命體征。包括入室收縮壓（SBP）、最低SBP、入室心率（HR）、最慢HR。②比較3組患者蘇醒時間及疼痛評分。疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行評價[4]，分值0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越劇烈。③比較3組患者術(shù)后譫妄、惡心嘔吐、反流誤吸、術(shù)中知曉、輔助通氣及是否置入喉罩等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，多組間比較方差分析，兩兩比較采用LSDt-檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)中生命體征比較 3組患者入室SBP、入室HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；麻醉后艾司氯胺酮組患者最低SBP明顯高于舒芬太尼組、瑞芬太尼組，瑞芬太尼組患者最慢HR低于氯胺酮組、舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者麻醉前后SBP及HR水平變化（）

表1 3組患者麻醉前后SBP及HR水平變化（）

注：SBP：收縮壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

分組 例數(shù) 入室SBP(mmHg) 最低SBP(mmHg) 入室HR(次/min) 最慢HR(次/min)舒芬太尼組 50 133.80±19.17 100.80±8.78 75.50±9.65 62.16±4.48瑞芬太尼組 50 133.58±18.79 98.96±7.05 76.82±8.51 57.14±3.92艾司氯胺酮組 50 134.32±17.40 115.48±10.23 75.04±8.98 69.36±10.84 F值 0.021 53.143 0.520 36.982 P值 0.979 0.000 0.595 0.000

2.2 3組患者蘇醒時間及疼痛評分比較 艾司氯胺酮組患者蘇醒時間明顯短于舒芬太尼組、瑞芬太尼組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且舒芬太尼組蘇醒時間明顯短于瑞芬太尼組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；3組患者術(shù)中術(shù)后疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 3組患者蘇醒時間及疼痛評分比較（）

表2 3組患者蘇醒時間及疼痛評分比較（）

組別 例數(shù) 蘇醒時間(h) 疼痛評分(分)舒芬太尼組 50 3.78±2.02 3.25±1.63瑞芬太尼組 50 4.04±1.52 3.09±1.56艾司氯胺酮組 50 1.88±0.92 2.68±1.17 F值 28.727 0.849 P值 0.000 0.382

2.3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)中知曉、輔助通氣及置入喉罩情況比較 舒芬太尼和瑞芬太尼兩組患者術(shù)中呼吸抑制明顯，全部需要輔助呼吸，為了增加麻醉安全保障，舒芬太尼組45例（90%）患者置入喉罩通氣，瑞芬太尼組患者全部置入喉罩通氣，艾司氯胺酮組呼吸抑制較輕，只有8例（16%）患者需要輔助通氣，5例（10%）患者需要置入喉罩輔助通氣，與舒芬太尼組和瑞芬太尼組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3組患者術(shù)后均無明顯并發(fā)癥，見表3。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)中知曉、輔助通氣及置入喉罩情況比較[例(%)]

3 討論

瑞芬太尼與舒芬太尼是臨床全身麻醉時常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，可以顯著降低圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，提高全身麻醉質(zhì)量。瑞芬太尼是超短效的阿片類制劑，特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，起效快、劑量容易控制，停藥后蘇醒快，藥理作用為抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)作用，呈劑量依賴性。但瑞芬太尼易引起呼吸抑制、胸壁肌強(qiáng)直、低血壓等情況。舒芬太尼是強(qiáng)效特異性μ阿片受體激動劑，親脂性為芬太尼的兩倍，更易通過血-腦屏障，血漿蛋白結(jié)合率高，與阿片受體的親和力強(qiáng)，鎮(zhèn)痛最強(qiáng)，作用時間長。單次給藥就可滿足手術(shù)需要，蘇醒后患者痛感不明顯[5]。但舒芬太尼會抑制心肌收縮力，導(dǎo)致心率減慢。與阿片類藥物的不良反應(yīng)相似，包括肌肉強(qiáng)直、呼吸抑制、心動過緩、低血壓等，小劑量舒芬太尼不良反應(yīng)明顯減少。丙泊酚是一種起效迅速、短效的全身靜脈麻醉藥，常與鎮(zhèn)痛藥、肌松藥及吸入性麻醉藥合用，靜脈注射后迅速分布全身，40 s內(nèi)可產(chǎn)生睡眠狀態(tài)，時效短，蘇醒迅速，臨床劑量對呼吸系統(tǒng)有抑制作用，可出現(xiàn)暫時性呼吸停止；對循環(huán)系統(tǒng)也有抑制作用，可出現(xiàn)血壓降低。兩種阿片類藥物與丙泊酚合用出現(xiàn)明顯呼吸抑制，需要輔助通氣。艾司氯胺酮是近年來新研究的一種靜脈麻醉藥物，臨床使用的是S-對映異構(gòu)體，與消旋異構(gòu)體。術(shù)中應(yīng)用小劑量（0.3 mg/kg）艾司氯胺酮具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，推測其機(jī)制可能是NMDA作為一種興奮性谷氨酸受體參與疼痛信號傳遞，而艾司氯胺酮能夠非競爭性拮抗NMDA受體，抑制其受體通道的開放，進(jìn)而阻止中樞敏化及痛覺過敏的發(fā)生[6]。艾司氯胺酮幾乎不抑制自主呼吸，且起效快，使患者能迅速蘇醒，不良反應(yīng)少[7]。所以，本研究艾司氯胺酮組大部分患者術(shù)中自主呼吸良好，極少置入喉罩通氣，可用面罩吸氧自主呼吸，血氧飽和度正常。同時，艾司氯胺酮具有擬交感作用，可以升高血壓，提升心率，與丙泊酚聯(lián)合用藥時術(shù)中血壓和心率下降不明顯。大劑量快速注射艾司氯胺酮會使患者口腔分泌物較多，有誤吸的可能性。在蘇醒方面，舒芬太尼和瑞芬太尼組患者也蘇醒較快，但多數(shù)患者蘇醒后仍有困意，想繼續(xù)入睡，需要喚醒。研究發(fā)現(xiàn)，單次靜脈注射亞臨床劑量艾司氯胺酮后，即具有抗抑郁作用，72 h達(dá)到高峰，并可持續(xù)1周[8-10]。小劑量氯胺酮能通過激活阿片系統(tǒng)發(fā)揮抗抑郁作用，亦能通過抑制NMDA受體活化降低中樞痛覺敏化，且不會增加不良反應(yīng)。因此艾司氯胺酮組患者蘇醒快，普遍興奮，沒有困意，表情愉悅，談話自如。本研究3組患者所接受的手術(shù)均為短小手術(shù)，用藥量相對較少，平衡麻醉管理，所以3組患者術(shù)后未發(fā)生麻醉不良事件。

綜上，艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚的應(yīng)用，對心率、血壓影響小，對呼吸抑制輕、患者蘇醒快，提高宮腔鏡手術(shù)麻醉的安全性和舒適度，值得應(yīng)用。