傅啟義

（文昌市人民醫(yī)院兒科，海南文昌 571300）

反復(fù)呼吸道感染（recurrent respiratory infection，RRI）是兒科治療難點(diǎn)，其病程較長，反復(fù)發(fā)作，部分患兒可進(jìn)展至肺炎或并發(fā)哮喘，影響患兒預(yù)后。目前臨床認(rèn)為感染是RRI的主要誘因，且與環(huán)境、營養(yǎng)及患兒免疫功能密切相關(guān)[1]。既往報(bào)道顯示，RRI患兒多存在免疫功能低下問題，有研究顯示，細(xì)胞免疫可與環(huán)境、感染等因素相互作用，促進(jìn)RRI的發(fā)生發(fā)展[2-3]。因此，改善患兒免疫功能水平在RRI治療中逐漸得到臨床重視。但目前臨床對(duì)維生素A、D對(duì)免疫系統(tǒng)作用的具體作用機(jī)制尚不十分清楚，且對(duì)治療藥物的選用也尚存爭議[4]。近年來文昌市人民醫(yī)院對(duì)RRI患兒進(jìn)行維生素A、D干預(yù)，以期達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體代謝和改善患兒免疫功能水平的目的，已取得一定成效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月文昌市人民醫(yī)院收治的90例RRI患兒作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組中男患兒28例，女患兒17例；年齡2～8歲，平均年齡（5.76±2.19）歲；病程6～22個(gè)月，平均病程（11.76±3.08）個(gè)月；發(fā)病頻率4～10次/年，平均（6.75±1.39）次/年。對(duì)照組中男患兒24例，女患兒21例；年齡3～9歲，平均年齡（5.90±2.61）歲；病程6～24個(gè)月，平均病程（11.89±3.32）個(gè)月；發(fā)病頻率5～10次/年，平均（6.51±1.37）次/年。兩組患兒性別、年齡、病程及發(fā)病頻率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)文昌市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《兒童反復(fù)上呼吸道感染臨床診治管理專家共識(shí)》[5]中RRI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患兒均在本院接受治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性哮喘、免疫缺陷患兒；②呼吸道畸形患兒；③正在服用免疫抑制劑患兒；④合并先天性心臟病患兒；⑤對(duì)治療藥物過敏患兒；⑥肝腎功能不全患兒。

1.2 治療方法 兩組患兒均接受常規(guī)治療，包括止咳化痰、退熱，并根據(jù)病原菌檢測(cè)結(jié)果給予抗感染治療。指導(dǎo)患兒及家屬進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)。觀察組患兒在此基礎(chǔ)上進(jìn)行維生素A、D（江西天之海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065859，規(guī)格：維生素A 2 000單位/粒+維生素D 700單位/粒）干預(yù)。具體方法：口服，1粒/次，1次/d。兩組患兒均連續(xù)治療3個(gè)月，治療后隨訪6個(gè)月評(píng)價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒治療效果。在治療結(jié)束后進(jìn)入隨訪，記錄兩組患兒隨訪期間RRI復(fù)發(fā)情況。在治療結(jié)束后6個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)療效[6]。顯效：無RRI復(fù)發(fā)，臨床癥狀顯著改善；有效：RRI復(fù)發(fā)次數(shù)較治療前減少≥1/3，臨床癥狀減輕；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。以兩組患兒中顯效、有效及無效例數(shù)進(jìn)行等級(jí)資料比較，評(píng)估患兒整體療效。②比較兩組患兒T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)水平。分別在治療前和治療3個(gè)月后采集患兒肘靜脈血3 mL，采用臺(tái)式高速離心機(jī)[深圳成立泰電子設(shè)備有限公司，粵食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第2630513號(hào)，型號(hào)：TG16-W]以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取上清液送檢。采用流式細(xì)胞儀（上海沫錦醫(yī)療器械有限公司，國械注進(jìn)20172402482，型號(hào)：FACSVia型）檢測(cè)兩組患兒CD3+、CD4+及CD8+百分比，計(jì)算CD4+/CD8+比值。③比較兩組患兒免疫球蛋白水平。采用免疫比濁法檢測(cè)兩組患兒血清IgG、IgM及IgA水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，兩兩比較行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療效果比較 兩組患兒總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患兒整體療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患兒T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)水平比較 治療前兩組患兒CD3+、CD4+、CD8+百分比及CD4+/CD8+比值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后兩組患兒CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值顯著高于治療前，CD8+百分比顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療后觀察組患兒CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值顯著高于對(duì)照組，CD8+百分比顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)水平比較（）

表2 兩組患兒T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 51.08±5.13 65.42±4.63* 32.23±3.7546.28±4.04* 36.11±5.6225.09±5.32* 0.95±0.32 1.60±0.42*對(duì)照組 45 50.79±4.85 61.77±4.90* 31.97±3.8140.05±3.72* 35.98±5.7329.36±4.83* 0.91±0.29 1.33±0.38*t值 0.276 3.632 0.326 7.610 0.109 3.986 0.621 3.198 P值 0.784 0.001 0.745 0.000 0.914 0.000 0.536 0.002

2.3 兩組患兒免疫球蛋白水平比較 治療前兩組患兒IgG、IgA及IgM水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后兩組患兒IgG、IgM和IgA水平高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒免疫球蛋白水平比較（g/L，）

表3 兩組患兒免疫球蛋白水平比較（g/L，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) IgG IgM IgA治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 6.78±1.56 10.74±2.03* 0.86±0.31 1.48±0.33* 0.53±0.18 1.24±0.30*對(duì)照組 45 6.94±1.63 8.22±1.95* 0.89±0.28 0.96±0.30 0.51±0.15 0.75±0.23*t值 0.476 6.006 0.482 7.822 0.573 8.695 P值 0.636 0.000 0.631 0.000 0.568 0.000

3 討論

RRI病因復(fù)雜，病程遷延，易反復(fù)。RRI患兒多伴有營養(yǎng)不良、免疫功能低下問題，這又成為RRI的誘因，由此形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情進(jìn)展，影響患兒遠(yuǎn)期預(yù)后。既往有調(diào)查顯示，超過90%的RRI患兒有病毒感染病史，以咳嗽、咳痰、發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)[7]。因而本研究根據(jù)病原菌檢測(cè)結(jié)果給予患兒抗細(xì)菌/病毒和對(duì)癥治療。近年來有關(guān)免疫功能與RRI關(guān)系的報(bào)道逐漸增多，邱兆丹等[8]認(rèn)為免疫功能失調(diào)是RRI的主要原因，并且與氣道高反應(yīng)性相關(guān)。曹祥等[9]的報(bào)道則證實(shí)，IgM、IgG及IgA水平低下影響RRI的發(fā)生發(fā)展。既往已有關(guān)于RRI患者免疫治療的報(bào)道，如陳佑生等[10]將干擾素用于RRI患兒，顯著減輕其臨床癥狀，而常好華[11]則認(rèn)為胸腺素類藥物有助于改善RRI患兒細(xì)胞和體液免疫功能，但目前有關(guān)RRI患兒的免疫治療尚缺乏規(guī)范。

維生素A是與機(jī)體多系統(tǒng)生長發(fā)育相關(guān)的維生素，維生素A的缺乏可破壞呼吸道黏膜上皮細(xì)胞的穩(wěn)定性，并誘導(dǎo)呼吸道內(nèi)膜角質(zhì)化，增加呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)。而維生素D則是直接與T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞相關(guān)的維生素，維生素D的缺乏可造成免疫功能紊亂，影響兒童對(duì)鈣的吸收[12]。因而，通過補(bǔ)充維生素D有助于RRI患兒機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)，提高患兒對(duì)呼吸道病毒的清除能力，縮短康復(fù)進(jìn)程。本研究對(duì)觀察組RRI患兒進(jìn)行維生素A、D補(bǔ)充干預(yù)，這對(duì)于增強(qiáng)患兒免疫功能具有重要價(jià)值。王鳳蘭等[13]研究維生素D增強(qiáng)兒童免疫功能的機(jī)制，可能與其增加機(jī)體中性粒細(xì)胞吞噬活性，促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖有關(guān)。T淋巴細(xì)胞是RRI患兒重要的免疫效應(yīng)細(xì)胞，CD3+客觀反映外周血成熟T細(xì)胞數(shù)，CD4+/CD8+比值能反映輔助性T細(xì)胞（Th）和抑制T細(xì)胞（Ts）間的動(dòng)態(tài)平衡，若CD4+/CD8+比值水平降低，多提示T細(xì)胞功能降低。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患兒CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值顯著高于對(duì)照組，也說明補(bǔ)充維生素A、D有助于改善RRI患兒細(xì)胞免疫功能，這對(duì)于提高治療效果具有重要意義。

另外，IgG、IgM及IgA與RRI關(guān)系密切。IgG具有調(diào)節(jié)吞噬細(xì)胞功能的作用，IgM則可激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，二者可增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力，發(fā)揮免疫防御作用，而IgA可與黏蛋白、補(bǔ)體蛋白及溶菌酶共同構(gòu)成黏膜保護(hù)屏障，起到清除病毒、細(xì)菌的目的，與RRI黏膜局部免疫相關(guān)[14]。RRI患兒處于免疫抑制狀態(tài)，本研究顯示，治療后觀察組血清患兒IgG、IgM及IgA等免疫球蛋白水平顯著高于對(duì)照組，提示維生素A、D有助于改善RRI患兒免疫球蛋白水平，參與調(diào)節(jié)患兒體液免疫過程，提高機(jī)體抵抗力，降低RRI復(fù)發(fā)率。劉雨睿等[15]還認(rèn)為維生素A、D可通過調(diào)節(jié)樹突細(xì)胞成熟度，抑制炎癥反應(yīng)，達(dá)到免疫調(diào)節(jié)目的。另外，研究還顯示，觀察組患兒總體療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，這可能與維生素A、D改善RRI患兒免疫功能有關(guān)。

綜上，維生素A、D用于RRI患兒有助于改善患兒免疫功能水平，提高治療效果，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。